1. Mục đích của mình là “chọc hút màng phổi” ==> lấy ra dịch hoặc khí trong “khoang màng phổi” – tránh để biến chứng xãy ra.
==> Vậy chọc chổ nào mà không được? Cho từng trường hợp “dịch” hay “khí” thì có vị trí cụ thể, được qui ước trước. Đây cũng là vị trí giúp dễ dàng dạt mục đích, hạn chế tối đa biến chứng.
-- Khi chọc hút dịch MP, điểm chọc là giao điểm giữa đường nách sau với bờ trên xương sườn dưới mức dịch cao nhất (gõ dọc đường nách sau từ trên xuống), đánh dấu bằng dấu ấn móng tay.
* lưu ý: chỉ chọc hút khi mức dịch cao hơn liên sườn thứ 8 - ngang cực dưới xương bả vai (nếu thấp hơn phải có siêu âm dẫn đường).
-- Khi chọc hút khí MP, điểm chọc là giao điểm của liên sườn 02 với đường giữa đòn.
Trường hợp này là cả hai “dịch” và “khí” ==> mình chọn như vậy là phù hợp cho cả hai rồi (Lưu ý: không chọc hai vị trí riêng như qui ước của “dịch” và “khí”. Nhưng có thể chọn vị trí như chọc dịch).
Câu hỏi:
Nhu mô phổi ở trong khoang màng phổi, đúng hay sai.?
Khi vỡ phế nang, mà màng phổi còn nguyên ==> tràn khí màng phổi, đúng hay sai.?
CHỈ ĐỊNH
1.Chọc hút dịch với mục đích chẩn đoán:
Thực hiện khi TDMP không rõ căn nguyên.
2.Chọc hút với mục đích điều trị:
-Chọc hút khẩn cấp như là một biện pháp tạm thời để giải nén trong tràn khí màng phổi áp lực.
-Tràn khí màng phổi nhỏ, ổn định, không chỉ chọc hút là đủ.triệu chứng
-Tràn dịch chèn ép gây suy HH hoặc rối loạn huyết động.
* Không bao giờ được chọc dịch để xác định có dịch hay không, phải xác định được chắc chắn có dịch bằng Echo và XQ dù triệu chứng lâm sàng là điển hình.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1.Tuyệt đối:
BN không hợp tác, RL đông máu nặng không điều chỉnh được.
2.Tương đối:
Làm thủ thuật có nguy cơ gây b/c nặng cho BN (BN đang thở máy áp lực dương, có kén phổi chỗ vị trí chọc, chỉ có 1 phổi, TDMP trái ở BN có cơ hoành nâng cao hay lách to).
1. Nếu chọc ở vị trí theo lý thuyết, thì khi có xãy ra tai biến => cũng dễ ăn nói với sếp và đồng nghiệp.
Nếu chọc ở vị trí tự chọn của mình, thì khi xãy ra tai biến => mọi người sẽ trách mình là không đúng lý thuyết.
==> Vậy chọc chổ nào mà không được. Hi
Có trong thực tế LS.
Không có trong sách.
chọc dịch màng phổi chuẩn theo lý thuyết. BN ngồi quay vô trên cái "ghế dựa", mấy tụi sinh viên ở sau lưng => tìm đường nách sau và đếm liên sườn.
Đây là chọc hút màng phổi.
Còn có những chỉ dịnh phải "dẫn lưu khoang màng phổi"
Thường thì sẽ chon vị trí :
Lý thuyết thì nói:
- Dịch thì hướng đầu trong xuống
- Khí thì hướng đầu trong lên
thày nóinói: Tôi làm rất nhiều rồi. khi luồn vào, đầu trong nó đi hướng nào tôi cũng không biết, nhưng tôi phải chắc là nó phải ở trong khoang màng phổi. (Sợ Vô tới nhu mô phổi ... ).
1. Ở đây mình cần phân biệt hai vấn đề:
Nếu mình chọc hút khoang màng phổi (thí dụ để lấy dịch làm xét nghiệm) thì có dịch chỗ nào mình chọc chỗ đó. Để làm việc này, có khi mình cần thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT.
Nếu mình đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi (chest tube) để dẫn lưu máu, dịch hoặc khí thì mình có thể đặt bất kỳ vị trí nào trong khoang màng phổi. Chức năng dẫn của ống dẫn lưu màng phổi (chest tube) không phụ thuộc vào vị trí của nó. Hiện tại không có bằng chứng nào cho thấy vị trí của ống dẫn lưu màng phổi ảnh hưởng đến khả năng dẫn lưu dịch của ống dẫn lưu. Khi phổi dãn nở, khoang màng phổi nhỏ lại, khí và dịch sẽ đi theo đường dẫn có sức cản thấp nhất để vào ống dẫn lưu, bất kể vị trí của ống dẫn lưu. Vì vậy, ống dẫn lưu ở bất kỳ nơi nào trong khoang màng phổi cũng đủ để dẫn lưu tràn máu màng phổi nếu nó không bị nghẽn do máu cục hoặc do đóng kén (loculated).
Tuy nhiên, người ta vẫn hay chọn những vị trí dẫn lưu kinh điển. Đối với tràn khí màng phổi, người ta thường chọn vị trí khoảng liên sườn II và đường trung đòn, nhưng trong thực hành vị trí này thường chỉ dùng để giải áp trong trường hợp tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax).
Vị trí thường được sử dụng cho ống dẫn lưu màng phổi là từ đường nách giữa đến đường nách trước. Vị trí này được chọn lựa vì lý do thẩm mỹ cũng như bệnh nhân dễ chịu đựng hơn (không phải nằm sấp để tránh đè lên ống dẫn lưu . Các khuyến cáo về vị trí cũng thay đổi từ khoang liên sườn IV đến VIII, nhưng đa số chọn khoang liên sườn IV hoặc V. Vị trí này nằm khoảng ngang núm vú hoặc bờ dưới cơ bả vai (inferior scapular border) ở hầu hết bệnh nhân. Khi thực hiện thủ thuật cũng cần tránh cơ ngực lớn và mô vú. Ngoài ra cũng có thể chọn vị trí cao hơn vì những mốc đánh dấu bên ngoài có thể dẫn đường sai và ống dẫn lưu thường được đặt quá thấp hơn là quá cao.
1. Nói về vị trí dẫn lưu vào khoang màng phổi ở vị trí khí dịch là không hợp lý, vì mức khí dịch được xác định trên phim X quang chụp Bn ở tư thế đứng nhưng thực tế khi dẫn lưu thì BN không thể đứng nên chọc dò ở vị trí đánh dấu mức khí dịch không có ý nghĩa nữa. Đây là quan điểm dẫn lưu của những năm 60.
Do vậy cần đặt ống dẫn lưu ở vị trí thuận tiện vào khoang màng phổi, ít tổn thương thành ngực và hiệu quả trong hô hấp, bên cạnh đó có sự trợ giúp của máy hút nên khí và dịch đều bị tống ra ngoài.
Vị trí dẫn lưu tràn khí màng phổi ở liên sườn II đường trung đòn không còn được lựa chọn vì biến chứng tổn thương ĐM vú trong, có thể cả ĐM dưới đòn, lớp cơ ở đây dày, hơn nữa không sinh lý vì đi qua cơ ngực lớn - ngực nhỏ, mà các cơ này có vai trò chủ yếu trong hô hấp.
Vị trí này chỉ còn chọc dò trong tràn khí khu trú (theo Sabiston 1994), ngoài ra ta có thể chọn vị trí dẫn lưu sau lưng.
Về vị trí dẫn lưu màng phổi: tốt nhất là dẫn lưu ở đường nách giữa và khoảng liên sườn 4 -6, vì sao?
Chọn đường nách giữa, vì hạn chế được tổn thương cơ nhất, vị trí này là khoảng trống giữa cơ ngực - cơ răng trước và cơ lưng rộng phía sau.
Chọn liên sườn 4 - 6, vì nếu chọn liên sườn thấp như 7 - 8 thì dễ làm thủng cơ hoành và khi dẫn lưu cũng không hiệu quả (Bn đang đau chỉ hít thở nhanh nông, không thể hít sâu đến liên sườn 7 - 8 để dẫn lưu ), nên thực tế ưu tiên cho liên sườn 4 và 5, vị trí liên sườn 6 không còn được ưa chuộng, vì dẫn lưu chủ yếu ở thì thở ra với áp lực dương trong khoang màng phổi đẩy dịch ra ngoài (khi thở ra và hít vào thì phổi nở từ liên sườn 4 đến liên sườn 9).
Tại khoa Ngoại LN BV CR, tất cả các trường hợp, dù là tràn dịch hay tràn khí màng phổi, nơi chọc dò đều là liên sườn sáu, đường nách giữa hết.