Nitroglycerin (NTG) là một thuốc làm giảm tiền gánh quan trọng trong điều trị phù phổi cấp (OAP) và thậm chí là giảm cả hậu gánh với liều cao. Đối với phù phổi tại ED, thì NTG thường được dùng dưới dạng viêm ngậm dưới lưỡi và/hoặc truyền IV. Bắt đầu truyền với liều ≥ 80 mcg/min sẽ tạo ra được hiệu quả nhanh trên nhiều bệnh nhân, và có thể tăng liều nhanh hơn khi cần thiết. Kết hợp với thông khí áp lực dương không xâm phạm (và đôi khi là enalapril iv), thì bệnh nhân thường cải thiện nhanh, từ việc tránh phải đặt ống đến nằm thoải mái tại giường. Nhưng việc sử dụng bolus IV NTG liều cao thì sao?
Gần đây, Dr. Rory Spiegel (@EMNerd_) đã đề cập đến 2 nghiên cứu về những bệnh nhân được dùng bolus Nitrate với các liều cao mỗi 5 phút đã giảm tỷ lệ đặt ống hơn so với những bệnh nhân được truyền iv chuẩn. [1,2]
Một nghiên cứu hồi cứu mới gần đây bở Wilson và cộng sự đã đánh giá tỷ lệ nhập ICU và thời gian nằm viện ở những bệnh nhân OAP trong 3 nhóm : dùng bolus NTG liều cao không liên tục vs truyền NTG chuẩn vs bolus + truyền [3].
Họ đã làm như thế nào?
• 395 bệnh nhân: 182 được dùng bolus không liên tục, 182 được truyền liên tục, 89 bệnh nhân được cả bolus + truyền.
• Bolus liều cao là gì ? 2 mg IV mỗi 3-5 phút
Họ đã phát hiện ra gì?
• Nhập ICU: 48% bolus, 69% truyền, 83% combo
• Thời gian nằm viện: 3.7 days bolus, 4.7 days truyền, 5.0 days combo
• 80% bệnh nhân nhóm bolus chỉ nhận đúng 1 liều
• Cả 2 nhóm truyền và nhóm combo, tốc độ truyền trung bình là 20 mcg/phút với tốc độ tối đa là 60 mcg/phút
• Tỷ lệ tụt huyết áp là thấp (<6%) và không có sự khác biệt giữa các nhóm.
Hạn chế
• Single center study means that ICU admission practices and hospital LOS (the two primary outcomes) are not necessarily similar or generalizable to other institutions.
• The infusion rates in both the infusion and combination groups were quite low, and aren’t necessarily fair comparisons to a high-dose bolus.
Áp dụng thực hành lâm sàng
• Liều cao NTG dường như có hiệu quả giảm tỷ lệ nhập ICU trong OAP, với tỷ lệ hạ áp thấp.
• Nghiên cứu này không chứng minh NTG bolus liều cao hiệu quả hơn truyền. Tốc độ truyền quá thấp để so sánh đúng giữa 2 phương pháp này.
• NTG liều cao, hoặc bằng bolus, truyền, hoặc bolus + truyền vẫn là nền tảng trong xử lý sớm OAP
References
1. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet. 1998;351(9100):389-93. PMID 9482291
2. Levy P, Compton S, Welch R, et al. Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis. Ann Emerg Med. 2007;50(2):144-52. PMID 17509731
3. Wilson SS, Kwiatkowski GM, Millis SR, et al. Use of nitroglycerin by bolus prevents intensive care unit admission in patients with acute hypertensive heart failure. Am J Emerg Med.2017;35(1):126-31. PMID 27825693