Báo cáo ca: Thiếu hụt sắt nhưng không thiếu máu

 MỞ ĐẦU

Thiếu hụt sắt có thể trở nên nghiêm trọng cho dù bệnh nhân có nồng độ hemoglobin và công thức tế bào máu bình thường. Tiền sử mất máu mạn tính chẳng hạn như mất nhiều máu trong kỳ kinh nguyệt, mang thai, hiến máu thường xuyên, tai nạn/phẫu thuật, tiền sử bệnh celiac, viêm dạ dày thể teo, sử dụng thuốc điều trị gây hạn chế tiết acid dạ dày nên được cân nhắc khi chẩn đoán tình trạng thiếu hụt sắt. Ferritin (< 30 µg/L) là một trong những dấu chỉ nhạy và đặc hiệu nhất của tình trạng thiếu hụt sắt. Tuy nhiên, nồng độ ferritin có thể gần khoảng tham chiếu trong khi mẫu hút tủy xương âm tính với sắt. Hơn nữa, để xác định trạng thái sắt, không nên chỉ dựa trên kết quả của một xét nghiệm duy nhất mà cần phải cân nhắc đến tình trạng tổng thể.

Theo dõi điều trị thiếu hụt sắt bằng việc xác định lặp lại nồng độ ferritin với nồng độ ferritin mục tiêu > 100 µg/L và tiếp tục cho đến khi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện. Khi ngưng trị liệu bổ sung sắt, nồng độ ferritin huyết thanh nên được đo để đảm bảo nồng độ ferritin luôn được giữ ở mức ổn định. Nên tái bổ sung sắt nếu nồng độ ferrtin giảm và các triệu chứng lâm sàng lặp lại.

Báo cáo ca đề cập đến biện pháp chẩn đoán và xử trí các trường hợp bệnh nhân thiếu hụt sắt nhưng không kèm thiếu máu1.

THÁCH THỨC TRONG LÂM SÀNG

Thiếu hụt sắt không kèm thiếu máu là tình trạng gây ra nhiều khó khăn trong chẩn đoán. Thiếu hụt sắt không kèm thiếu máu có thể không được nhận diện trong thời gian dài. Hơn nữa, hiện vẫn chưa có ngưỡng chẩn đoán thiếu hụt sắt được xác định rõ. Nếu bệnh nhân có các biểu hiện của thiếu hụt sắt nhưng công thức tế bào máu của bệnh nhân ở mức bình thường thì vẫn nên nghi ngờ đến tình trạng thiếu hụt sắt2 – 4, đặc biệt nếu bệnh nhân có nồng độ ferritin thấp và tiền sử bệnh gợi ý thiếu hụt sắt.

Thiếu máu thiếu sắt (xác định khi nồng độ hemoglobin ≤ 130 g/L ở nam giới và ≤ 120 g/L ở nữ giới) là biểu hiện muộn của thiếu hụt sắt 3 – 5. Khoảng 10 – 20% nữ giới trong kỳ kinh nguyệt bị thiếu hụt sắt. Trong đó có 3 – 5% bị thiếu máu5. Thiếu máu thiếu sắt có thể không có triệu chứng và không được chẩn đoán kịp thời. Như đã bàn luận ở trên, ferritin ≤ 30 µg/L được xem là dấu chỉ được xem là nhạy và đặc hiệu nhất cho tình trạng thiếu máu. Tuy nhiên, khoảng giới hạn dưới của ferritin thường là 10 – 20 µg/L6. Điều này có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Ferritin có thể được lý giải cùng với độ bão hòa transferrin, thụ thể transferrin hòa tan (sTfr) và tỷ lệ giữa sTfr và log của ferritin cũng như hepcidin3, 4. 

KHI NÀO THÌ NỒNG ĐỘ FERRITIN ĐƯỢC XEM LÀ KHÔNG BÌNH THƯỜNG?

Câu hỏi được đặt ra là nồng độ ferritin nào có thể được sử dụng để nghi ngờ về tình trạng thiếu hụt sắt 6, 7. Bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt có vết nhuộm tủy xương âm tính với sắt có thể có nồng độ ferritin huyết thanh khoảng 50 µg/L8. Bệnh nhân có tình trạng hội chứng chân không yên nên được cân nhắc thiếu hụt sắt nếu nồng độ ferritin < 75 µg/L9. Hơn nữa, bệnh nhân có mẫu tủy xương âm tính với sắt thường có nồng độ ferritin huyết thanh khoảng 100 µg/L [10]. Thiếu hụt sắt ở bệnh nhân suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống (kèm hoặc không kèm thiếu máu). Thiếu hụt sắt được xác định khi nồng độ ferritin < 100 µg/L hoặc 100 – 299 µg/L kèm độ bão hòa transferrin < 20%11. Nên lưu ý rằng ngưỡng xác định này không bao gồm bệnh nhân viêm hoặc suy giảm chức năng gan/thận mạn11.

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Suy nhược, mệt mỏi, khó khăn khi tập trung và làm việc kém năng suất là những triệu chứng không điển hình của tình trạng giảm nồng độ oxy trong máu đến nuôi mô và giảm hoạt tính của enzym chứa sắt 12 – 14. Mức độ biểu hiện của các triệu chứng ngoài huyết học của thiếu hụt sắt trước khi chuyển biến thành thiếu máu có thể không được rõ ràng 3 – 5. Một số chẩn đoán thường được đưa ra cho bệnh nhân có biểu hiện của thiếu hụt sắt như suy giáp dưới lâm sàng, hội chứng mệt mỏi kéo dài, đau cơ xơ hóa, bệnh Lyme, căng thẳng quá mức và vận động quá mức. Công thức tế bào máu của bệnh nhân vẫn ở mức bình thường, tuy nhiên nồng độ ferritin huyết thanh thường từ 1 – 150 µg/L. Nếu không có lý do rõ ràng để kết luận thiếu hụt sắt chẳng hạn như bệnh celiac, hiến máu thường xuyên, mang thai hoặc kỳ kinh nguyệt mất máu nhiều và kéo dài, các chẩn đoán phân biệt với nồng độ ferritin > 50 µg/L có thể bao gồm bệnh gan/thận, có máu trong phân, thiếu hụt IgA, rối loạn calci, thiếu hụt vitamin D hoặc vitamin B12 và sử dụng pyridoxine kéo dài (> 20 mg/ngày), nhiễm độc vitamin B615.

CA LÂM SÀNG

Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, không có tiền sử bệnh đáng lưu ý. Bệnh nhân có BMI 24.8 kg/m2. Bệnh nhân được nhập viện cách đây 2 tháng do viêm tuyến giáp bán cấp (triệu chứng sốt, đau cổ nghiêm trọng, tốc độ máu lắng 105 mm/h, C-reactive protein 145 mg/L, T4 tự do 35 pmol/L). Bệnh nhân được điều trị viêm tuyến giáp bán cấp với prednisolone (bắt đầu với 60 mg/ngày). Vào ngày đầu tiên, bệnh nhân có TSH 21 mU/L và T4 tự do 8.5 pmol/L. Bệnh nhân được kê đơn levothyroxine 100 µg/ngày. Tuy nhiên, vài ngày sau bệnh nhân phàn nàn về tình trạng đánh trống ngực. Do vậy, liều levothyroxine được giảm nhưng sau đó bệnh nhân cũng ngưng được điều trị với levothyroxine. Trong buổi tư vấn, bệnh nhân cũng cho biết bệnh nhân bị đau cơ, đau khớp và chân không yên khoảng 10 năm (bệnh nhân có sử dụng pramipexole 0.0088 – 0,018 mg/ngày). Bệnh nhân đã mãn kinh 6 năm trước đây. Khi bệnh nhân vẫn còn hành kinh, bệnh nhân thường không mất máu nhiều, bệnh nhân cũng chưa bao giờ hiến máu, bệnh nhân cũng chưa từng mang thai. Nồng độ hemoglobin 140 g/L, nồng độ ferritin 27 µg/L. Bệnh gan/thận và celiac được loại trừ và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân âm tính.

Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu hụt sắt không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân được kê sắt sulfat liều 150 mg/ngày. Sau khi điều trị được 12 tháng, nồng độ ferritin được cải thiện, đạt 100 µg/L, nồng độ hemoglobin không thay đổi. Triệu chứng đau cơ, đau khớp và chân không yên vốn kéo dài 10 năm đã giảm hẳn. Trị liệu bổ sung sắt được kéo dài thêm 4 tháng sau đó và ngưng. Sau khi ngưng điều trị một thời gian, bệnh nhân lại than phiền về tình trạng chân không nghỉ và mệt mỏi. Do vậy, xét nghiệm công thức tế bào máu được tiến hành và bệnh nhân được điều trị lại với sắt sulfat. Tương tự, nồng độ ferritin được cải thiện mà không hề làm thay đổi nồng độ hemoglobin.

Hình 1. Nồng độ hemoglobin, ferritin và MCV của bệnh nhân trong quá trình điều trị

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân nữ, 40 tuổi đến phòng khám vì mệt mỏi kéo dài và ngủ không ngon. Bệnh nhân có BMI 31.6 kg/m2. Bệnh nhân thường có kỳ kinh nguyệt mất nhiều máu, kéo dài 5 – 7 ngày. Bệnh nhân đã mang thai 2 lần, đến nay, con bệnh nhân đã được 10 và 7 tuổi. Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu trong khi mang thai. Cách đây 1 năm, bệnh nhân được chẩn đoán suy giáp và được điều trị với levothyroxine liều 100 µg/ngày. Bệnh nhân thường thức giấc nhiều lần khi ngủ trong khoảng 6 năm vừa qua. Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ được loại trừ do kết quả đa ký giấc ngủ. Sau khi được điều trị bằng hormone tuyến giáp 1 năm trước, bệnh nhân cảm thấy bớt mệt mỏi một phần.

Tiền sử bệnh của bệnh nhân gợi ý nghi ngờ tình trạng thiếu hụt sắt, mặc dù xét nghiệm công thức máu bình thường (nồng độ hemoglobin 137 g/L). Nồng độ ferritin của bệnh nhân là 5.4 µg/L. Bệnh nhân được điều trị với sắt đường uống với liều tăng dần. Từ tháng thứ 7 – 10, bệnh nhân được điều trị với sắt sulfat liều 100 mg x 3 lần/ngày. Trong quá trình điều trị, nồng độ hemoglobin của bệnh nhân cũng tăng nhẹ, triệu chứng mệt mỏi và ngủ không ngon giảm nhẹ, nhưng bệnh nhân vẫn không hài lòng. Do vậy, bệnh nhân được điều trị với sắt carboxymaltose đường tiêm tĩnh mạch liều 500 mg vào tháng thứ 14, 18 và 25. Sau mỗi lần điều trị với sắt carboxymaltose, triệu chứng của bệnh nhân hết hẳn trong vòng 4 tuần, sau đó thì tái lại khi nồng độ ferritin giảm chỉ còn 100 µg/L.

Hình 2. Nồng độ ferritin, hemoglobin và MCV của bệnh nhân trong quá trình điều trị

BÀN LUẬN

Chẩn đoán thiếu hụt sắt thường gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng không rõ ràng. Ngay cả ferritin được xem là dấu chỉ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán thiếu hụt sắt, việc lý giải nồng độ ferritin để khẳng định thiếu hụt sắt cũng không thực sự rõ ràng. Do vậy, chẩn đoán thiếu hụt sắt thường chỉ dựa trên các triệu chứng ngoài huyết học và phân tích nồng độ ferritin. Thiếu hụt sắt thường gặp ở những bệnh nhân vận động thể thao cường độ cao trong khi khẩu phần ăn không đủ dinh dưỡng và bệnh nhân mất máu do một số nguyên nhân mạn tính.

Nên điều trị bằng việc bổ sung sắt trong thời gian dài (trung bình 6 – 12 tháng). Lý do cho đợt điều trị kéo dài là do bệnh nhân kém tuân thủ điều trị vì những tác động bất lợi của thuốc. Không dung nạp sắt đường uống thường là lý do khiến bệnh nhân được điều trị bằng sắt đường tiêm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Esa T. Soppi. Iron deficiency without anemia – a clinical challenge. Clinical Case ReportsVolume 6, Issue 6 p. 1082-1086
2. Sawada, T., A. Konomi, and K. Yokoi. 2014. Iron deficiency without anemia is associated with anger and fatigue in young Japanese women. Biol. Trace Elem. Res. 159: 22–31.
3. Camaschella, C. 2015. Iron-deficiency anemia. N. Engl. J. Med. 372: 1832–1843.
4. Lopez, A., P. Cacoub, I. C. Macdougall, and L. Peyrin-Biroulet. 2016. Iron deficiency anaemia. Lancet 387: 907–916.
5. Umbreit, J. 2005. Iron deficiency: A concise review. Am. J. Hematol. 78: 225–231.
6. Goodnough, L. T., E. Nemeth, and T. Ganz. 2010. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis. Blood 116: 4754–4761.
7. Peyrin-Biroulet, L., N. Williet, and P. Cacoub. 2015. Guidelines on the diagnosis and treatment of iron deficiency across indications: a systematic review. Am. J. Clin. Nutr. 102: 1585–1594.
8. Punnonen, K., K. Irjala, and A. Rajamäki. 1997. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood 89: 1052–1057.
9. Picchietti, D. L., J. G. Hensley, J. L. Bainbridge, K. A. Lee, M. Manconi, J. A. McGregor, et al. 2015. Consensus clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of restless legs syndrome/willis-ekbom disease during pregnancy and lactation. Sleep Med. Rev. 22: 64–77.
10. Mast, A. E., M. A. Blinder, A. M. Gronowski, C. Chumley, and M. G. Scott. 1998. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clin. Chem. 44: 45–51.
11. Anker, S. D., J. Comin Colet, G. Filippatos, R. Willenheimer, K. Dickstein, H. Drexler, et al. 2009. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N. Engl. J. Med. 361: 2436–2448.
12. Dallman, P. R., E. Beutler, and C. A. Finch. 1978. Effects of iron deficiency exclusive of anaemia. Br. J. Haematol. 40: 179–184.
13. Cammack, R., and H. Baum. 1990. Iron dependent enzymes in mammalian systems. Pp. 12–35 in P. Ponka, H. M. Schulman, R. C. Woodworth and G. W. Richter, eds. Book iron transport and storage. CRC Press, 1990.
14. Nie, G., A. D. Sheftel, S. F. Kim, and P. Ponka. 2005. Overexpression of mitochondrial ferritin causes cytosolic iron depletion and changes cellular iron homeostasis. Blood 105: 2161–2167.
15. Dalton, K., and M. J. Dalton. 1978. Characteristics of pyridoxine overdose neuropathy syndrome. Acta Neurol. Scand. 76: 8–11.

---

TBFTTH

"Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa."