Tóm tắt
Adrenaline (epinephrine) được đề nghị là thuốc đầu tiên cho bệnh nhân bị sốc phản vệ. Bài viết này thảo luận về sự an toàn và hiệu quả của adrenaline trong điều trị sốc phản vệ với những bằng chứng hiện có. Một cách tiếp cận thực tế để sử dụng adrenaline tự tiêm.
Sốc phản vệ là hội chứng lâm sàng đặc trưng cho các phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng nhất. Hậu quả gây co cơ trơn, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, và kích hoạt con đường phản xạ phế vị dẫn đến các triệu chứng cổ điển của sốc phản vệ như mày đay, phù mạch, co thắt phế quản và tụt huyết áp. Chúng tôi kiểm tra các bằng chứng hiện tại cho việc sử dụng của adrenaline (epinephrine) trong sốc phản vệ, về tính an toàn, đường dùng của nó và thời gian dùng. Chúng tôi cũng thảo luận về adrenaline tự động tiêm (epipen) và vai trò của nó ở bệnh nhân sốc phản vệ.
Phương pháp
Chúng tôi đã tìm kiếm trên Medline bằng cách sử dụng các từ khóa adrenaline, sốc phản vệ, epinephrine và EpiPen. Bằng chứng đã được phân loại (bmj.com).
Sốc phản vệ
Sốc phản vệ là một trường hợp đe dọa tính mạng, phản ứng toàn thân nặng có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Các hội chứng lâm sàng có thể liên quan đến nhiều cơ quan đích như da, đường hô hấp, tiêu hóa và hệ thống tim mạch. Phản vệ liên quan tới igE hoặc không liên quan ig E nhưng phương pháp điều trị thì như nhau.
Sốc phản vệ là phản ứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi
Mức độ nghiêm trọng của các phản ứng trước không dự đoán được mức độ nghiêm trọng của các phản ứng tiếp theo adrenaline tiêm bắp là điều trị đầu tiên cho quá mẫn, adrenalin tĩnh mạch dành cho phản vệ đáp ứng tiêm bắp và trụy tuần hoàn
Sử dụng sớm adrenaline trong sốc phản vệ có liên quan đến cải thiện kết quả điều trị
Bất kỳ bệnh nhân nào có phản ứng dị ứng toàn thân nên cân nhắc cho tiêm adrenaline tự động tùy thuộc vào nguy cơ
Sốc phản vệ xảy ra một cách cấp tính và bất ngờ. Tỉ lệ thực sự không rõ. Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy kết quả khác nhau do sự khác biệt trong cả hai định nghĩa của sốc phản vệ và các nhóm dân số nghiên cứu. Một nghiên cứu hồi cứu ở Olmsted County, Hoa Kỳ cho thấy t tỷ lệ 21 trường hợp trên 100 000 người /năm.Một nghiên cứu hồi cứu trong tai nạn và cấp cứu ở Anh tỷ lệ này là 1/2200.
Adrenaline có hiệu quả tốt về sinh lý trong điều trị sốc phản vệ: kích thích adrenoceptors α tăng sức đề kháng mạch máu ngoại biên do đó cải thiện huyết áp và tưới máu mạch vành, chống giãn mạch ngoại vi và giảm phù mạch. Sự kích thích của adrenoceptors β1 làm tăng co bóp, tăng nhịp tim. kích thích thụ thể β2 gây giãn phế quản làm tăng sản xuất monophosphate adenosine cyclic nội bào trong các tế bào mast và basophils, giảm sản xuất các hoạt chất trung gian gây viêm. Tuy nhiên, do khởi phát đột ngột, nhanh khó kiểm soát nên adrenaline được đề nghị là thuốc đầu tiên dùng trong sốc phản vệ.
adrenaline an toàn không?
Adrenaline là thuốc đầu tiên đề nghị dùng trong sốc phản vệ (hình 1) . có thể lẫn với phản ứng dị ứng toàn thân mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng. Ví dụ, phù mạch và mề đay không có co thắt đường thở sẽ không được coi là sốc phản vệ. Định nghĩa là phản ứng phản vệ có 1 hoặc cả 2 đặc điểm: khó thở (có thể là do phù thanh quản hoặc hen) và tụt huyết áp (có thể ngất xỉu, trụy mạch hoặc mất ý thức). sử dụng adrenaline không đúng có thể nguy hiểm.
Hầu hết các tác dụng phụ khi dùng adrenaline quá liều hoặc tiêm tĩnh mạch. Nguy cơ đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh động mạch hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cần nhấn mạnh rằng adrenaline không chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ vì nếu giảm áp lực làm đầy do sốc phản vệ có thể dẫn đến thiếu máu mạch vành hơn nữa
Đường dùng tốt nhất cho adrenaline là gì?
Tiêm dưới da và tiêm bắp
đường dùng chính xác và liều của adrenaline vẫn còn đang tranh luận. Một nghiên cứu cho thấy tiêm dưới da adrenalin có tác dụng chậm hơn so với tiêm bắp (thời gian trung bình: nhóm tiêm bắp, 8 phút, nhóm dưới da, phút 34) .
Adrenaline hít
Nghiên cứu sử dụng adrenaline hít bằng bình phun áp lực . Một báo cáo cho thấy adrenaline liều hít 3 mg hiệu quả lâm sàng ít rõ ràng hơn và ngắn hơn tiêm dưới da.
đường tĩnh mạch
adrenalin tĩnh mạch có thể gây loạn nhịp và nhồi máu cơ tim. thường xảy ra khi adrenaline đưa vào quá nhanh, không pha loãng hoặc lượng thuốc quá liều. chỉ dùng đường tĩnh mạch khí sốc phản vệ không đáp ứng với adrenaline tiêm bắp hoặc trụy tim mạch. Chỉ dùng ở những đơn vị hồi sức
liều adrenaline phù hợp?
Một số bất đồng tồn tại về liều khuyến cáo của adrenaline. Mặc dù gần như tất cả các phác đồ đều đồng ý 0,01 mg / kg ở trẻ sơ sinh và trẻ em, hướng dẫn Bắc Mỹ liều ở người lớn 0,3-0,5 ml adrenalin pha loãng 1: 1000 (0,3-0,5 mg), trong khi châu Âu đề nghị 0,5-1,0 mg. Không có thử nghiệm so sánh tiến hành. Đối với hầu hết các bệnh nhân chỉ cần một liều, mặc dù liều lặp lại có thể dùng sau 5 phút đến khi các triệu chứng được cải thiện.
adrenaline có bất kỳ tương tác thuốc nào cần chú ý?
Sốc phản vệ có thể nặng hơn bởi thuốc chẹn β, loại thuốc này làm giảm hiệu quả của adrenaline. liều adrenaline nên giảm một nửa vì dùng beta blocker làm tăng nguy cơ liên quan kích thích adrenoceptors α và phản xạ phó giao cảm, bao gồm nhịp tim chậm , tăng huyết áp, co thắt động mạch vành và co thắt phế quản. β Blockers, bao gồm cả thuốc nhỏ mắt cần ngừng với bệnh nhân có nguy cơ phản vệ. thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế monoamine oxidase khi dùng với adrenaline làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. Liều adrenaline nên giảm một nửa ở những bệnh nhân này.
Khi nào cần tiêm adrenaline?
Bằng chứng trong các tài liệu cho thấy adrenaline nên dùng sớm nhất có thể. Số bệnh nhân chết khi tiêm phút thứ 30 ít hơn so với tiêm ở phút 45…
Mức độ nghiêm trọng của các phản ứng trước đó không xác định được mức độ nghiêm trọng của các phản ứng tiếp theo, các phản ứng tiếp theo có thể giống nhau, tốt hơn hoặc tệ hơn.
men tryptic thường xuất hiện trong các mô và có vẻ như các phản ứng phản vệ hoặc dị ứng do giải phóng histamin phụ thuốc vào 1 số phản ứng enzym này một số quan sát sơ bộ chỉ ra rằng heparin có thể là một chất ức chế quá trình xảy ra phản ứng dị ứng và phản vệ do ngăn quá trình phản ứng của các enzym này
Nếu chúng ta không tìm thấy phương pháp phòng ngừa giải phóng histamin hoặc phương pháp này là không khả thi trong thực hành lâm sàng
có ít nhất 3 phương án ngăn giải phóng histamin: formaldehyde có thể bất hoạt histamine, có thể là do sự hình thành của một sản phẩm ngưng tụ không hoạt động.
GebauerFuelnegg nghiên cứu thấy sulfanilic diazotized axit có thể làm bất hoạt histamine. Nhưng nghiên cứu sâu hơn thấy không có tác dụng trên động vật sống
Histaminase hoặc diamine oxidase, là một enzym có thể bất hoạt histamin trong điều kiện thích hợp và trong điều kiệ n sinh lý bình thường
Hiện đã có nhiều nghiên cứu cho ra đời enzyme nầy để làm thuốc giải độc histamine trong trường hợp dị ứng. Nó bị phá hủy bởi dich tiêu hóa và dịch dạ dày
Nhưng nghiên cứu trên thành phầm tiêm thấy không đủ nhanh để bất hoạt quá trình dị ứng. Nghiên cứu ra enzyme tinh khiết vẫn đang hi vọng
Nếu chúng ta không thể ngăn chặn sự giải phóng histamine, cũng không tiêu diệt nó kịp thời trước khi được giải phóng, liệu chúng ta có thể giảm thiểu hoặc chống lại ảnh hưởng của nó lên các mô?
Quá trình dị ứng do giải phóng histamin tác động lên hệ thống cơ quan của cơ thể, không có 1 thuốc nào 1 mình nó có thể chống lại được. Ví dụ, epinephrine không giải quyết khâu giãn mạch và tăng tính thấm của histamine mà nó chống co thắt cơ trơn. Hormon Thùy sau tuyến yên, tuyến thượng thận và acid ascorbic có thể Chống tác động của histamine trên mao mạch nhưng không giải quyết được các tính chất khác của histamine. Thymoxyethyldiethylamine xuất hiện để chống lại sự kích thích cơ trơn của histamin…Vì vậy trong cấp cứu sốc phản vệ cần phối hợp nhiều loại thuốc để ức chế và tiêu diệt histamine
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adrenaline là liệu pháp điều trị đầu tay và quan trọng nhất đối với phản vệ, cần được dùng ngay khi phản vệ được xác định để ngăn chặn sự tiến triển các triệu chứng đe dọa tính mạng. Việc tiêm epinephrine muộn có liên quan đến tử vong
Epinephrine and its use in anaphylaxis: current issues.Simons KJ, Simons FE Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10(4):354.
H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review.
Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, Simons FE Allergy. 2007;62(8):830.
Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: cochrane systematic review. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE Allergy. 2009;64(2):204.
Emergency treatment of anaphylaxis. Simons FE BMJ. 2008;336(7654):1141.
Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP BMJ. 2003;327(7427):1332.
Pharmacologic treatment of anaphylaxis: can the evidence base be strengthened?
Simons FE Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10(4):384. PURPOSE OF REVIEWTo evaluate the evidence base for the pharmacologic treatment of anaphylaxis.
------------------------------------------------------------------------------------
Adrenalin là nền tảng trong điều trị sốc phản vệ.
Khoản 1 Điều 6 trong Thông tư 51 đã nêu rõ: Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu để tiêm bắp ngay cho người bị phản vệ khi được chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên. Câu hỏi đầu tiên đặt ra ở đây: Tại sao lại là adrenalin? Adrenalin, cùng với noreadrenalin và dopamin, là các catecholamine nội sinh được cơ thể tổng hợp từ acid amin tyrosine, với đặc tính đồng vận trên các thụ thể alpha và beta adrenergic, tuy nhiên mức độ tương tác khác nhau cũng dẫn đến những hệ quả trên lâm sàng khác nhau. Điều này sẽ được thấy rõ trong bảng so sánh sau đây.
Bảng 1. Hoạt tính trên thụ thể của các thuốc vận mạch và tăng cơ bóp.
Từ bảng trên, có thể thấy adrenalin là thuốc hàng đầu để cứu sống bệnh nhân sốc phản vệ, bởi thuốc có hoạt tính trên các receptor alpha-1, beta-1 và beta-2, mang lại đáp ứng hiệu quả với các biểu hiện lâm sàng của sốc phản vệ, cụ thể như sau:
Khi so sánh với adrenalin, có thể thấy các thuốc vận mạch và tăng co bóp khác không có được đầy đủ các lợi ích lâm sàng tương tự. Phenylephrine không có tác dụng trên receptor beta.
Noradrenalin thiếu hoạt tính trên receptor beta-2, không làm giãn phế quản và giảm phóng thích các chất trung gian miễn dịch.
Dopamin có hoạt tính yếu trên receptor alpha-1 và beta-1, không có hoạt tính trên receptor beta-2, và tác dụng cũng biến thiên phức tạp theo liều dùng.
Dobutamine và isoproterenol lại không có hoặc có tác dụng yếu trên receptor alpha-1, dù tác dụng trên beta-1 và beta-2 tương đương adrenalin.
Như vậy, với đặc tính dược lý độc nhất vô nhị, dù thiếu các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên (điều này là tất nhiên vì không thể thử nghiệm trên đối tượng bệnh nhân sốc phản vệ do khía cạnh đạo đức), adrenalin vẫn được thống nhất là thuốc nền tảng trong xử trí sốc phản vệ.
Các thuốc vận mạch và tăng co bóp khác, kể cả thuốc kháng histamin, corticosteroids,..chỉ là các thuốc bổ sung hỗ trợ, chứ không thể thay thế hoàn toàn vai trò ưu tiên hàng đầu của adrenalin.
--------------------------------------------------------------------
Tại sao Adrenalin chứ không phải noradrealin được lựa chọn trong shock phản vệ?
- Adrenaline ( ta còn gọi là epinephrine) tác dụng lên cả 3 recepter Anpha, beta 1, beta 2. ( gọi chung là anpha vì bản chất anpha 1 mạnh hơn và sẽ lấn át tác dụng của anpha 2).
Trong khi noradrenaline ( norepinephrine) tác dụng chủ yếu lên hệ anpha và yếu hơn trên hệ beta 1.
Điểm đặc biệt hơn của adrenaline so với noradrenaline là tác dụng của nó lên hệ beta 2 : không những làm giãn khí phế quản mà nó còn làm tăng sự sản xuất adenosine monophosphate trong bạch cầu ưa base và tế bào mast từ đó làm giảm sự giải phóng các chất trung gian. Đây là đặc điểm ‘ăn tiền’của adrenaline
---------------------------------------------------------------------
Sử dụng adrenaline trong sốc phản vệ IM vs SC – đâu là lựa chọn?
Theo AHA 2005 về CPR & ERC:
"hấp thu và sau đó đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khi tiêm dưới da chậm hơn và trì hoãn đáng kể thời gian sau sốc. Do đó, tiêm bắp (IM) được ưa chuộng hơn."
Vì vậy, mặc dù nó không đề cập đến đường SC không nên sử dụng mà đây chỉ không phải tuyến đường dùng nên lựa chọn
Đường IV có thể và nên được sử dụng nếu:
"... nếu chứng quá mẫn có vẻ nghiêm trọng với các biểu hiện đe doạ đến tính mạng ngay lập tức".
Các hướng dẫn của AHA nói rằng IV sẽ được sử dụng nếu "sốc xuất hiện"có vẻ nghiêm trọng. Hướng dẫn không nói phải chờ đến khi sốc phản vệ tiến triển mới cho đường IV
Liều và tỷ lệ gần như nhau đối với cả IM và IV tương ứng: 0,5 mg trong 20 phút (IM) và trong 25 phút (IV).
Trong bài ngay bên dưới
(https://www.aliem.com/2013/06/dirtyepi/), hướng dẫn: đưa 1 ống 1 mg adrenaline pha vào chai 1000 ml NS. Trong trường hợp của chúng tôi, vì hiếm khi tiêm trực tiếp tĩnh mạch, tôi tiêm 0,5mg vào 500ml NS. Sử dụng kim 18gauge và xả nó. Bằng cách này, bệnh nhân sẽ nhận được 20-30 ml / phút (hoặc 20-30 mcg / phút) epinephrine, tương tự như liều khuyến cáo epi (0,1 mg hoặc 100 mcg trong 5 phút, hoặc 0,5 mg /25 phút theo khuyến cáo).
Cuối cùng, hãy nhớ rằng ở những bệnh nhân mà thụ thể beta của họ đã bị chặn, còn gọi là thuốc chẹn beta, adrenalin có thể không hoạt động. Trong những trường hợp như vậy, nên cho glucagon. Glucagon có các hiệu ứng co cơ tim, điều hòa nhịp và hoạt động trên mạch độc lập với receptor β, và nó cũng gây ra sự giải phóng catecholamine nội sinh.
Truyền tĩnh mạch epinephrine khi bạn cần nó Zlatan Coralic, PharmD
Vào lúc 3 giờ sáng, một phụ nữ 47 tuổi béo phì vào viện vì xuất hiện khó thở và khó nói
sau khi ăn 1 thanh snicker 1h trước đó. Cô có tiền sử THA, dị ứng lạc và đã phải đặt NKQ lần trước vì tình huống tương tự. Cô chuyện trò 1 cách dí dỏm trong phòng cấp cứu khi bạn đang lấy thông tin. Ngó qua monitor thấy
HR 130 BP 68/40
SPO2 89% không khí trong phòng
Trong đầu bạn nghĩ ngay tới sốc phản vệ. Khi bạn chuẩn bị dụng cụ bảo vệ đường thở thì điều dưỡng tiêm bắp 2 lần 0,3 mg epinephrine cách nhau vài phút theo y lệnh của bạn. Bệnh nhân dường như đáp ứng nhưng vẫn tụt huyết áp và khò khè. Bạn đang muốn tránh đặt NKQ và câu hỏi sau đây phát sinh:
1. Tôi có tiếp tục cho epi IM hoặc bắt đầu truyền nhỏ giọt?
2. Liều khởi đầu là gì? Bao nhiêu mcg / phút, mcg / kg / phút, mg / giờ?
3. Tôi có nên dùng liều đẩy IVP epinephrine không? pha loãng như nào? Liều là gì? Epinephrine
IM epinephrine thường được dùng cho những bệnh nhân "ổn định" có dấu hiệu quá mẫn.
Các hướng dẫn đề nghị "dùng đường IV epinephrine nếu tình trạng quá mẫn có vẻ nghiêm trọng với các biểu hiện đe doạ đến mạng sống", và bắt đầu truyền từ 1-4 mcg / phút. Hướng dẫn này cũng gợi ý liều tiêm IV của epinephrine 0.1 mg nồng độ 1: 10.000 trong vòng 5 phút
(http://circ.ahajournals.org/content/112/24_suppl/IV-143).
Epinephrine là một loại thuốc có nguy cơ cao và hay xảy ra lỗi dùng nhầm. Thật không may lầ chúng ta vẫn sử dụng nồng độ cổ trên lâm sàng (1: 1,000 vs 1: 10,000), và không có liều dùng chuẩn khi truyền nhỏ giọt. Với các khuyến cáo gây nhầm lẫn, thiếu tiêu chuẩn, và sự không quen thuộc của nhân viên y tế, các lỗi về thuốc với epinephrine rất phổ biến và có thể gây tử vong.
Bệnh nhân của chúng tôi cần epinephrine IV. Thuốc epinephrine pha loãng không ổn định trong thời gian quá dài, và nhiều bác sĩ cấp cứu sẽ không phan sẵn chúng. Sự nhầm lẫn luôn xuất hiện khi pha và dùng. Các hướng dẫn nhanh sau đây có thể giúp bạn ít bị lỗi trong tình huống cấp cứu đầy căng thẳng
Hướng dẫn dùng "Dirty Epi Drip"
Buớc 1: Lấy epinephrine. Đừng quan trọng nó là 1: 1000 hoặc 1: 10.000!
Bước 2: Tiêm đầy 1 mg vào túi dung dịch muối sinh lý 1.000 mL (nồng độ cuối cùng 1 mcg /mL).
Bước 3: xả đến khi huyết động bệnh nhân ổn định Lý do đằng sau của hướng dẫn "Dirty Epi Drip"
Dùng epi pha truyền kiểu này không hoàn hảo nhưng nó sẽ cho bạn thời gian đến khi bạn chuẩn bị được bơm tiêm điện, các giao thức chuẩn bị và sau đó kiểm tra lại
Thuốc đã được thử nghiệm ở nồng độ pha loãng như vậy và thấy dùng ổn định. (Trissel’s 2 Clinical Pharmaceutics Database Parenteral Compatibility)
Tốc độ truyền tối đa sẽ khác nhau tùy theo kích thước của catheter, chiều cao túi dịch và áp lực lên túi. Tuy nhiên, khi xả hết tốc qua kim 18 Gauge truyền tĩnh mạch, bệnh nhân sẽ được dùng epinephrine khoảng 20-30 ml / phút (hoặc 20-30 mcg / phút), giống như liều khuyến cáo epi (0,1 mg hoặc 100 Mcg trên 5 phút = 20 mcg / phút)
Kiểm tra huyết áp thường xuyên hoặc bóp túi tùy theo đáp ứng của bệnh nhân (quấn băng huyết áp lên túi rồi bóp cuff)
Cuối cùng
Hãy chú ý an toàn. Không bao giờ push IV epinephrine 1: 1,000 hoặc 1: 10,000 ở bệnh nhân không mất mạch (còn mạch). Sử dụng hướng dẫn "Dirty Epi Drip" như một biện pháp tạm thời cho đến khi bạn chuẩn bị được thuốc và dùng chuẩn liều
1.
ECC C. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005;112(24 Suppl):IV1-203. [PubMed] 2.
Weingart S. Avoiding Resuscitation Medication Errors – Part I.
EMCrit. http://emcrit.org/.../avoiding-resuscitation-medication.../. Published July 23, 2014. Accessed October 3, 2016.
3.
Pumphrey R. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin
Exp Allergy. 2000;30(8):1144-1150.[PubMed] 4.
Pierce E, Kumar V, Zheng H, Peterfreund R. Medication and volume delivery by gravity- driven micro-drip intravenous infusion: potential variations during “wide-open”
flow. Anesth Analg. 2013;116(3):614-618. [PubMed]
Tại sao epinephrine tác dụng lên beta 2 gây giãn mạch cơ xương lại dùng đtrị sốc phản vệ có giãn mạch do giải phóng histamine?
Epinephrine tác dụng lên các thụ thể alpha gây co mạch và các thụ thể beta gây giãn mạch. ái lực của epinephrine đối với thụ thể beta lớn hơn với thụ thể α.Khi dùng liều thấp hoặc truyền tĩnh mạch chậm, thì tác dụng beta sẽ chiếm ưu thế. Khi dùng bolus hoặc liều cao thì tác dụng alpha sẽ ưu thế. Thực tế khi bị kích hoạt, co mạch do thụ thể alpha sẽ mạnh hơn giãn mạch do thụ thể beta
Epi có ái lực cao hơn đối với thụ thể B-2, nhưng cơ trơn mạch máu có nhiều thụ thể alpha hơn dẫn đến co mạch máu
NorEpi tốt hơn về mặt ái lực alpha, nhưng tiêm nó có thể làm tăng MAP bởi vì nó ưu tiên đi đến B-1 (tim). Như vậy, NorEpi làm tăng nguy cơ tăng huyết áp.
Thay vào đó, Epi được sử dụng ở mức độ "đủ cao" để gây co thắt alpha-1 trong gây tê tại chỗ tránh hấp thu vào hệ tuần hoàn
-------------------------------------------------------------------------------------
Tại sao lại sử dụng đường tiêm bắp và vị trí tiêm bắp nào là tốt nhất?
Thông tư 08/1999 trước đây khuyến cáo sử dụng adrenalin đường tiêm dưới da. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu sau đó đã làm thay đổi cách thực hành này.
Trong nghiên cứu của Simons FE và cs. (1998) trên 17 trẻ em có tiền sử phản vệ với thức ăn, dùng adrenalin tiêm bắp cho thấy nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương cao hơn và đạt được nhanh hơn so với đường tiêm dưới da (trung bình 8 phút khi tiêm bắp, so với 34 phút khi tiêm dưới da). (Biểu đồ 1)
Trong nghiên cứu tiếp theo của Simons FE và cs. (2001) trên 13 bệnh nhân nam, kết quả cho thấy khi tiêm bắp adrenalin ở vùng bắp đùi, nồng độ adrenalin huyết tương cao hơn đáng kể so với khi tiêm adrenalin với liều tương tự bằng cách tiêm bắp hoặc tiêm dưới da ở vùng cánh tay trên (vùng cơ delta). (Biểu đồ 2)
Sự khác biệt giữa đường tiêm dưới da và đường tiêm bắp có thể được giải thích là do mô dưới da có hệ thống mạch máu ít; đồng thời adrenalin có hoạt tính gây co mạch, làm giảm lưu lượng máu, do đó làm chậm sự hấp thu thuốc. Đặc tính này có thể trở nên có lợi khi cần làm chậm sự hấp thu thuốc để gây tác dụng tại chỗ, như phối hợp adrenalin và lidocain (ví dụ thuốc Medicaine 2%) trong gây tê tại chỗ.
Sự khác biệt về nồng độ giữa adrenalin tiêm bắp đùi và tiêm cơ delta dường như là do lưu lượng máu ở vùng cơ bắp đùi lớn hơn, nên thuốc được hấp thu tốt hơn. Vị trí tiêm bắp đùi tốt nhất được khuyến cáo là vùng mặt trước bên ngoài ở 1/3 giữa của đùi (anterolateral middle third of the thigh), vì đây là nơi mà độ sâu từ da đến cơ là bé nhất, đảm bảo thuốc được phân bố tốt đến hệ thống mạch máu ở cơ. Đây chính là vị trí của cơ đùi bên, hay còn gọi cơ đùi ngoài, có tên giải phẫu học là vastus lateralis (Hình 1).
Đường tĩnh mạch: Adrenalin đường tĩnh mạch chỉ nên được sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với các liều tiêm bắp và phải do bác sĩ hồi sức cấp cứu có kinh nghiệm chỉ định, bởi nguy cơ cao gây các tác dụng phụ như tăng huyết áp, nhịp tim mạch, loạn nhịp tim và thiếu máu cơ tim đe dọa tính mạng. Trong một nghiên cứu của Campbell RL và cs. (2015) so sánh tỷ lệ gặp biến cố có hại trên tim mạch và quá liều adrenalin giữa đường tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp cho thấy: tỷ lệ gặp biến cố tim mạch có hại ở nhóm dùng adrenalin bolus IV là 10% so với tỷ lệ 1.3% ở nhóm dùng adrenalin IM (OR 8.7, P=0.006). Tương tự, quá liều xảy ra ở nhóm dùng adrenalin bolus IV là 13.3% so với tỷ lệ 0% ở nhóm dùng adrenalin IM (OR 61.3, P<0.001). Do vậy, cần phải rất thận trọng khi sử dụng adrenalin đường tĩnh mạch.
Như vậy, những thông tin cung cấp trong bài viết hy vọng sẽ phần nào giúp người đọc hiểu rõ thêm vai trò và cách sử dụng adrenalin trong xử trí phản vệ, những nội dung vốn chưa được đề cập đầy đủ trong khuôn khổ của Thông tư 51/2017.
Tài liệu tham khảo:
Last updated: 31/10/2018, truy cập ngày 16/12/2018.
Bộ Y tế (2015). Dược thư Quốc gia Việt Nam. NXB Khoa học kỹ thuật. Hà Nội.
Working Group of the Resuscitation Council (UK) (2008). Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers.
Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, Sanchez-Borges M, Senna GE, Sheikh A, Thong BY. for the World Allergy Organization. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2011;7:587–593. doi: 10.1016/j.jaci.2011.01.038. e1-e22
John A. Marx, Robert S. Hockberger, Ron M. Walls (2014). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 8th edition. Saunders.
Judith E. Tintinalli (2016). Tintinalli’s Emergency Medicine – A Comprehensive Study Guide 8th edition. McGraw-Hill Education.
Mariana C. Castells (2011). Anaphylaxis and Hypersensitivity Reactions. Humana Press.
Simons, FER, Gu, X, Roberts, JR, and Simons, KJ. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998; 101: 33–37
Simons, FER, Gu, X, and Simons, KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: 871–873
Cocoman, A. and Murray, J. (2008) Intramuscular Injections: A Review of Best Practice for Mental Health Nurses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 15, 424-434. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2850.2007.01236.x
David Sprigings, John B. Chambers (2017). Acute Medicine: A Practical Guide to the Management of Medical Emergencies, 5th edition. Wiley-Blackwell.
Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. J Allergy Clin Immunol. 2015;3(1):76–80.
