1. ở ICU, việc tính mức lọc cầu thận rất quan trọng. tuy vậy vẫn thường ước tính theo công thức cockcroft- gault dựa vào cân nặng, tuổi, giới tính, creatinin máu. nhưng cân nặng của bệnh nhân ở ICU đôi khi thật khó lường ( mất chi thể, phù ứ dịch,...). những lúc này bạn sẽ lấy cân nặng nào để tính toán?
Trả lời: Thật tiếc khi lâm sàng lại toàn những thứ bất thường, khác xa sách. Như ở trường hợp tính mức lọc cầu thận, liệu ta có thể dùng 1 công thức cockcroft- gault cho tất cả ( trẻ em, người béo phì, người mất chi thể, người suy dinh dưỡng,...)? Trước tiên, đây là tiêu chuẩn áp dụng công thức cockcroft- gault:
- trên 18 tuổi
- cân nặng không chênh quá 30% cân nặng lý tưởng.
- creatinine huyết thanh phải ổn định.
Cân nặng lý tưởng: IBW= chiều cao - x ( x bằng 100 với nam, 105 với nữ).
* Trong trường hợp cân nặng bệnh nhân khó tính toán, nếu ước lượng nó không chênh quá 30% so với IBW, ta có thể dùng IBW để ước tính GFR.
* Vậy nếu dưới 18 tuổi thì sao? Chúng ta có công thức riêng cho lứa tuổi 0-1 là CrCl= 0.45x chiều cao/crea huyết thanh ( đơn vị ml/p/1.73m2) và từ 1-18 tuổi là: 0.55x chiều cao/ crea huyết thanh với chiều cao tính bằng cm.
* Nếu bệnh nhân béo phì vượt qua 30% so với IBW? Nếu muốn dùng cockcroft, ta cần sử dụng cân nặng điều chỉnh = IBW+ 0.4( cân nặng hiện tại - IBW). Ngoài ra Salazar và Corcoran có đề xuất một công thức riêng biệt, mình để ở hình số 1.
* Nếu bệnh nhân quá gầy? Mất chi thể làm cho khối cơ giảm nhiều? Lúc này, nếu creatinine bệnh nhân nhỏ hơn 1mg/dL, người ta đề nghị dùng luôn mốc 1mg/dL thay thế giá trị creatinin thật của bệnh nhân.
* Trong trường hợp creatinin không ổn định? Người ta tạo một công thức tính toán xem liệu cơ thể này sẽ sản xuất ra bao nhiêu creatinin trong máu:
Ess nam= IBW [ 29.3- ( 0.203x tuổi)]
Ess nữ = IBW [ 25.1 - ( 0.175x tuổi)]
Phần công thức tiếp theo tính mức lọc cầu thận theo Ess mình xin để ở ảnh 2.
Một số bạn cho rằng công thức MDRD ( modification of diet in renal) có thể thay thế cockcroft- gault cho những trường hợp trên nhưng không phải vậy. Công thức này cũng không chính xác với người tàn tật, phụ nữ mang thai, trẻ em, creatinin không ổn định và một số sắc tộc. Tính công thức này theo link: https://www.qxmd.com/calculate/calculator_140/mdrd-egfr
Nên nhớ MDRD là công thức ước tính mức lọc cầu thận ( eGFR) trong khi những công thức trên kia, kể cả công thức = Ucr.V nước tiểu/ Scr. T ( với Ucr là crea nước tiểu, Scr là crea huyết thanh, T là thời gian lấy nước tiểu) thì đều là công thức tính độ thanh thải creatinin ( CrCl). Bình thường CrCl thường cao hơn GFR thực khoảng 10%.
2. Áp lực ổ bụng có ảnh hưởng như thế nào tới lượng nước tiểu? khi nào thì ta nghĩ tới việc tăng áp lực ổ bụng là nguyên nhân thiểu niệu?
IAP ( intra abdominal pressure) bình thường khoảng 5-7 mmHg, được đánh giá tăng áp khi > 10mmHg. Trên 20mmHg sẽ gây tình trạng suy chức năng các cơ quan.
* Trực tiếp: tăng áp suất trong thận. Qua thực nghiệm, người ta nhận ra rằng khi áp suất ổ bụng tăng lên 20mmHg thì áp suất trong thận tăng lên 5.8- 18.3 mmHg đồng thời giảm 1/2 lượng nước tiểu. Điêù này làm nặng lên tình trạng của AKI ( acute kidney injury) và góp phần gây hội chứng gan thận nữa ( tình trạng suy thận chức năng ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối) . Bản chất cơ chế điều này là chưa rõ. Theo mình vẫn là do tình trạng giảm tưới máu thận gây hoạt hoá hệ Raa nói ở mục gián tiếp dưới. Không hiểu sao tài liệu xếp nó ở mục trực tiếp này :)) bạn An Thuyên y5 có chia sẻ một cơ chế của hội chứng này là do sự tăng NO gây giãn mạch làm giảm V tuần hoàn hữu hiệu tới thận từ đó hoạt hoá hệ Raa dẫn tới thiểu niệu. Cơ chế này thì lại không liên quan tới IAP lắm
* Gián tiếp: áp suất cao lên cơ hoành gây đè nén và chèn ép tim và phổi làm giảm thể tích tống máu của tim. Áp suất ổ bụng cao làm máu khó về tim hơn gây ứ trệ máu ở tuần hoàn thấp. Áp lực ổ bụng cao còn làm cho động mạch nuôi thận bị đè nén. Tất cả dẫn tới tình trạng giảm tưới máu thận và hoạt hoá hệ Raa gây giữ Na và nước.
* Khi nào nghĩ tới iap gây ra thiểu niệu? Các bạn xem hình ảnh thứ 3. mình trích từ cuốn icu protocol nhé.
3.1 một bệnh nhân suy thận cấp phải điều trị thay thế thận. chúng ta sẽ đánh giá sự phục hồi chức năng thận qua những dấu hiệu nào?
Đánh giá sự phục hồi chức năng thận và cố gắng cai RRT ( trích từ cuốn icu protocol):
• Lượng nước tiểu ra: tăng lượng nước tiểu đặc biệt là sau pha thiểu niệu và khi bệnh nhân không còn phải sử dụng lợi tiểu nữa là dấu hiệu tốt nhất của sự phục hồi chức năng thận.
• sự thay đổi lượng ure, creatinine sau lọc máu khi mà nó đã duy trì ổn định giữa các lần chạy thận, có thể đặc biệt hữu ích trên bệnh nhân không có thiểu niệu.
• xu hướng thay đổi xét nghiệm hóa sinh NGAL (Neutrophil gelatinase assocciated lipocalin) có thể có ích trong việc phát hiện sự phục hồi. NGAL là một chuỗi polypeptid có phân tử lượng là 25kDa. Điểm đặc biệt của NGAL là không bị thay đổi bởi quá trình lọc máu.
3.2. đố vui: giai đoạn thứ 3 của suy thận cấp: bệnh nhân có thể có đa niệu. nhưng ure và creatinin máu vẫn cao. tai sao vậy? 😛
Giai đoạn này, ống thận đã được làm thông, không còn bị lấp kín bởi xác của tế bào ống thận bị hoại tử nữa. Giai đoạn này cũng đánh dấu sự trở lại của tế bào ống thận ( là những tế bào có ty thể lớn, vì vậy chúng dễ hoại tử do thiếu máu nhưng khả năng tái thiết cũng rất tuyệt vời) tuy nhiên bản thân chúng chưa thể đảm bảo chức năng như cũ, nhất là khả năng tái hấp thu nước nên có thể dẫn tới đa niệu. Đồng thời các lỗ hổng ở thành ống thận tạo ra bởi sự hoại tử ống thận có thể chưa được bịt lại. Điều này dẫn tới tình trạng các chất như creatinin, ure,... Được tái hấp thu thẳng qua mạch máu chạy cạnh ống thận làm cho tình trạng creatinin và ure bệnh nhân vẫn cao. Ngoài ra sự phục hồi chức năng của cầu thận vẫn còn đi sau ống thận làm khả năng đào thải các chất này cũng chưa đạt mức mong muốn.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
