Ngừng tim trong thai kỳ là một trong những tình huống lâm sàng thách thức nhất. Mặc dù việc hồi sức cho sản phụ mang thai có nhiều đặc điểm giống với việc hồi sức cho người lớn, nhưng vẫn có một số khác biệt cụ thể. Việc có hai bệnh nhân mẹ và thai nhi là điểm khác biệt dễ nhận thấy nhất. Do chăm sóc trước bệnh viện không đầy đủ, thiếu nhân viên có tay nghề cao và chuyển viện không đúng cách, việc hồi sức ban đầu trong “giờ vàng” thường không hiệu quả.
Mặc dù CPR(hồi sinh tim phổi) dành cho người lớn đã được phát triển vào những năm 1960, nhưng phải mất thêm 30 năm nữa sản phụ mang thai mới được áp dụng phương pháp điều trị này. Ngoài ra, nó cũng không chiếm nhiều chỗ trong các khuyến nghị thực hành lâm sàng. Sự phức tạp của CPR ở sản phụ hiện đã được hiểu rõ ràng hơn và được đề cập trong một số phần của khuyến nghị. Những thay đổi sinh lý của hệ thống tim mạch liên quan đến thai kỳ phải được xem xét để CPR ở sản phụ mang thai có hiệu quả.
Có bốn cấp độ chăm sóc khác nhau mà có thể được thực hiện ở bệnh nhân sản khoa tùy thuộc vào tình trạng sức khoẻ của họ: Cấp độ 0: Chăm sóc ở ph ng bệnh bình thường
Cấp độ 1: Bệnh nhân có tình trạng có nguy cơ xấu đi
Cấp độ 2: Bệnh nhân cần theo dõi/can thiệp xâm lấn hoặc hỗ trợ suy đơn tạng
Cấp độ 3: Bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp nâng cao với sự hỗ trợ nhiều cơ quan Bệnh nhân cần được chăm sóc ở cấp độ 2 và cấp độ 3 có khả năng bị suy sụp đột ngột, nhưng bất kỳ sản phụ mang thai nào cũng có thể bị suy sụp đột ngột bất cứ lúc nào trong thai kỳ.
DỊCH TỄ HỌC
Ngừng tim ở mẹ (MCA) đã được báo cáo xảy ra 1/12.000 ca nhập viện để sinh con ở Hoa Kỳ, 1/12.500 ở Canada, 1/36.000 phụ nữ mang thai trong nghiên cứu Ngừng Tim Khi Mang Thai (CAPS) từ Vương quốc Anh, và 1/3885 từ một quốc gia đang phát triển như Đài Loan. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót cao đã được báo cáo trong một loạt báo cáo từ Hoa Kỳ, Canada và Vương quốc Anh lần lượt là 58,9, 71,3 và 58%.
NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH
Cơ chế chính xác của ngừng tim đối với từng trường hợp riêng lẻ thường khó thiết lập ở nhiều bệnh nhân, vì hầu hết họ thường không được theo dõi trong quá trình ngừng tim. Nhưng cơ chế thường có thể được suy luận bằng cách sử dụng thông tin có sẵn sau khi quá trình đã bắt đầu. Ở những bệnh nhân được theo dõi liên tục tại thời điểm ngừng tim trong bệnh viện, hoặc những bệnh nhân có ECG lưu động 24 giờ, nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF) chiếm phần lớn các giai đoạn(65% đến 85 % trường hợp ngừng tim) trong khi nhịp tim chậm, hoạt động điện tim vô mạch hoặc vô tâm thu chiếm phần c n lại (20% đến 30% trường hợp ngừng tim). Cơ chế chính của ngừng tim là do rối loạn hệ thống điện của tim gây ra rối loạn nhịp tim tử vong, và cuối cùng là ngừng hoàn toàn hoạt động của tim. Tim ngừng đập sẽ dẫn đến việc không thể bơm máu lên não, phổi và các cơ quan quan trọng khác, chỉ trong vài giây sẽ khiến người bệnh bất tỉnh, không c n mạch đập và cuối cùng là tử vong trong v ng vài phút nếu nạn nhân không được xử trí. Nhiều nguyên nhân đã được xác định làm rối loạn chức năng điện học của tim và gây ra ngừng tim đột ngột, và chúng có thể được chia thành hai loại nguyên nhân tại tim và nguyên nhân ngoài tim.
NGUYÊN NHÂN TẠI TIM
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ: bao gồm bệnh động mạch vành (CAD) với nhồi máu cơ tim, CAD không do xơ vữa, co thắt động mạch vành, v.v Trong số này, bệnh động mạch vành được coi là nguyên nhân phổ biến nhất của ngừng tim và chiếm 65% đến 70% của tất cả các trường hợp SCA(ngừng tim đột ngột), và do đó phải luôn được xem xét và điều tra ở tất cả những người sống sót sau ngừng tim.
• Bệnh tim không do thiếu máu cục bộ: bao gồm bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bNm sinh, viêm cơ tim, chèn ép cơ tim cấp tính, v.v.
• Các bất thường khác đại diện cho khoảng 10% của tất cả các SCA, và bao gồm một số bất thường về điện của tim như rung thất vô căn, hội chứng Brugada, hội chứng QT kéo dài, block nhĩ thất hoàn toàn, chấn động tim (Commotio cordis), v.v.?
NGUYÊN NHÂN NGOÀI TIM
Chiếm 15% đến 25% trường hợp ngừng tim. Các nguyên nhân gây ngừng tim không do tim phổ biến nhất là; thuyên tắc phổi, xuất huyết nội sọ, do thuốc, v.v. Nhiều nguyên nhân trong số những nguyên nhân được đề cập trước đây có thể đảo ngược được và do đó cần được xác định và quản lý kịp thời một cách thích hợp, vì chúng có tỷ lệ sống sót cao nếu được quản lý trong thời gian thích hợp. Các nguyên nhân có thể hồi phục của ngừng tim có thể được ghi nhớ bằng thuật ngữ "Hs & Ts" dễ nhớ, bao gồm, Hs (giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy, nhiễm toan, hạ/tăng kali máu, hạ đường huyết và hạ thân nhiệt) và Ts (độc tố bao gồm thuốc hoặc bất kỳ loại thuốc nào khác, chèn ép, tràn khí màng phổi áp lực và huyết khối có thể ở động mạch vành hoặc ở phổi).
XUẤT HUYẾT
Xuất huyết sản khoa nghiêm trọng là nguyên nhân gây tử vong cho mẹ. Nguyên nhân của băng huyết sản khoa chủ yếu bao gồm băng huyết sau sinh, băng huyết trước sinh do nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ tử cung và thai ngoài tử cung. Không nên quên xuất huyết che giấu kể cả sau mổ lấy thai và vỡ thai ngoài tử cung. Mất máu thường khó ước tính và phụ nữ khỏe mạnh do có thể chịu đựng được lượng máu mất đáng kể trước khi có dấu hiệu mất bù.
Trong trường hợp sản phụ bị suy sụp thứ phát do xuất huyết trước khi sinh, thai nhi và nhau thai nên được sanh nhanh để kiểm soát tình trạng xuất huyết. Trong trường hợp nhau bong non ồ ạt, mổ lấy thai đôi khi có thể được chỉ định ngay cả khi thai chết lưu để nhanh chóng kiểm soát tình trạng xuất huyết.
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
Thuyên tắc huyết khối là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trực tiếp cho mẹ trong hoặc đến 6 tuần sau khi kết thúc thai kỳ.
NHIỄM TRÙNG HUYẾT
Nhiễm trùng huyết là một nguyên nhân quan trọng gây biến chứng và tử vong cho mẹ. Vi khuNn huyết có thể xuất hiện trong trường hợp không bị sốt hoặc tăng số lượng bạch cầu, có thể tiến triển nhanh chóng thành nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng dẫn đến suy sụp.
THUYÊN TẮC ỐI
Tỷ lệ thuyên tắc nước ối (AFE) ước tính dao động 0,8 – 1,8 trên 100.000 phụ nữ mang thai. AFE biểu hiện như một sự suy sụp trong quá trình chuyển dạ hoặc khi sinh, hoặc trong v ng (thường) 30 phút sau khi sinh dưới dạng tụt huyết áp, suy hô hấp và thiếu oxy cấp. Co giật và ngừng tim cũng có thể xảy ra. Tiếp theo là rối loạn đông máu cấp ở những phụ nữ sống sót sau sự kiện ban đầu. Tỷ lệ mắc AFE tăng lên ở những phụ nữ mang đa thai, đa ối, nhau tiền đạo, nhau bong non và khởi phát chuyển dạ.
Việc quản lý AFE mang tính hỗ trợ hơn là điều trị, vì không có liệu pháp hiệu quả nào được chứng minh.
Rối loạn đông máu cần điều trị sớm, tích cực, kể cả dùng huyết tương tươi đông lạnh.
Yếu tố VII tái tổ hợp chỉ nên được sử dụng nếu không thể điều chỉnh rối loạn đông máu bằng cách thay thế lượng lớn thành phần máu vì nó có liên quan đến kết quả xấu hơn ở phụ nữ mắc AFE.
NGỘ ĐỘC THUỐC VÀ QUÁ LIỀU
Độc tính của thuốc và quá liều nên được xem xét trong mọi trường hợp suy sụp. Việc lạm dụng chất gây nghiện nên được ghi nhận như một nguyên nhân tiềm Nn dẫn đến suy sụp, đặc biệt là bên ngoài bệnh viện.
Độc tính của thuốc điều trị có thể xảy ra với các loại thuốc thường được sử dụng trong thực hành sản khoa như magie sulphate khi có suy thận và thuốc tê.
SẢN GIẬT
Phù sau 20 tuần mang thai có thể được cho là do sản giật, đặc biệt là khi không có tiền sử động kinh. Tuy nhiên, bệnh động kinh nên luôn luôn được xem xét trong trường hợp mẹ suy sụp liên quan đến hoạt động co giật.
XUẤT HUYẾT NỘI SỌ
Xuất huyết nội sọ là một biến chứng tiềm Nn của tăng huyết áp tâm thu không được kiểm soát, đặc biệt, nhưng cũng có thể do vỡ phình động mạch và dị dạng động tĩnh mạch. Biểu hiện ban đầu có thể là suy sụp của mẹ nhưng thường đau đầu dữ dội xảy ra trước đó. Bác sĩ thần kinh và bác sĩ phẫu thuật thần kinh nên tham gia chăm sóc phụ nữ mang thai bị xuất huyết nội sọ càng sớm càng tốt.
SHOCK PHẢN VỆ
Shock phản vệ là một phản ứng quá mẫn toàn thân nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, dẫn đến những thay đổi về hô hấp, da và tuần hoàn, và dẫn đến suy sụp nhanh chóng. Có sự phân phối lại thể tích nội mạch đáng kể, có thể dẫn đến giảm cung lượng tim. Suy thất cấp tính và thiếu máu cục bộ cơ tim có thể xảy ra. Tắc nghẽn đường thở thứ phát do phù mạch, co thắt phế quản và bít tắc niêm mạc của các đường dẫn khí nhỏ hơn, tất cả đều góp phần gây ra tình trạng thiếu oxy đáng kể và gây khó khăn cho việc thông khí.
Trong trường hợp shock phản vệ, tất cả các tác nhân tiềm Nn phải được loại bỏ và tuân theo phương pháp tiếp cận ABCDE để đánh giá và hồi sức. Nếu ngừng tim thứ phát do phản ứng phản vệ xảy ra trong cộng đồng, sản phụ nên được hỗ trợ hồi sinh cơ bản, bao gồm tiêm bắp adrenalin nếu có, và được chuyển đến bệnh viện càng nhanh càng tốt.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Hầu hết các trường hợp ngừng tim xảy ra ở người trưởng thành, điều này có thể được giải thích một phần là do tỷ lệ mắc bệnh tim cao hơn trong nhóm dân số này, dẫn đến tỷ lệ ngừng tim cao hơn khi lớn tuổi hơn. Các nghiên cứu cũng cho thấy sự chênh lệch giữa nguy cơ ngừng tim đột ngột ở nam giới so với nữ giới, vì nam giới có nguy cơ ngừng tim cao gấp 3 đến 4 lần so với phụ nữ, mặc dù bằng chứng hiện tại cho thấy sự chênh lệch này đang giảm xuống. Ngoài tuổi tác và giới tính, chủng tộc cũng đã được xác định là một trong những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi quan trọng nhất đối với SCA(ngừng tim đột ngột), với những người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc SCA cao hơn nhiều và kết quả kém hơn so với những người gốc Tây Ban Nha hoặc da trắng.
Nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng đã được liên kết với SCA trong các nghiên cứu khác nhau. Những yếu tố nguy cơ này có thể liên quan đến các nguyên nhân gây ngừng tim đã đề cập trước đó. Bắt đầu với nguyên nhân phổ biến nhất gây ngừng tim, đó là bệnh động mạch vành, nhiều yếu tố nguy cơ có liên quan đến nó bao gồm; đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì và hút thuốc lá, tất cả đều liên quan đến SCA. Tiền sử gia đình bị ngừng tim đột ngột cũng có thể là một yếu tố nguy cơ khác. Một số tình trạng lâm sàng cũng có liên quan đến nguy cơ mắc SCA cao hơn, bao gồm bệnh thận mạn tính (CKD), rung nhĩ cũng như chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA).
Dữ liệu từ các nghiên cứu khác nhau đã xác định nhiều bệnh tâm lý và tâm thần cũng có nguy cơ dẫn đến ngừng tim, chẳng hạn như trầm cảm, lo lắng và rối loạn tâm thần. Lối sống cũng được phát hiện là có vai tr trong khuynh hướng mắc SCA. Chế độ ăn kiêng bao gồm nhiều cá, axit béo Omega-3, magiê và chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải dường như có tác dụng bảo vệ chống lại SCA. Tập thể dục cường độ cao đã được xác định là nguyên nhân có thể gây ngừng tim, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến đồng thời khác, nhưng nhiều dữ liệu ủng hộ niềm tin rằng hoạt động thể chất thường xuyên ở mức thấp đến trung bình dẫn đến nguy cơ phát triển SCA thấp hơn.
MỘT SỐ THAY ĐỔI QUAN TRỌNG VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TRONG THỜI KỲ MANG THAI
Nhiều thay đổi về giải phẫu và sinh lý xảy ra trong thời kỳ mang thai và cần có đủ kiến thức về những thay đổi này để đảm bảo chất lượng chăm sóc cao nhất có thể, và kết quả hồi sức thuận lợi nhất. Một số thay đổi sinh lý và giải phẫu bao gồm • Cung lượng tim tăng từ 3% đến 50%, chủ yếu liên quan đến thể tích nhát bóp tăng lên.
• Có sự gia tăng estrogen, progesterone và oxit nitric là những chất làm giãn mạch mạnh dẫn đến giảm sức cản mạch máu hệ thống, giảm áp lực động mạch trung bình (MAP), đạt đến điểm thấp nhất trong tam cá nguyệt thứ hai.
• Tử cung to ra và chèn ép cả tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và tăng hậu gánh tương ứng. Điều này trở nên rõ ràng vào khoảng 12 đến 14 tuần của thai kỳ. Do đó, bệnh nhân mang thai có thể bị hạ huyết áp trong quá trình hồi sức vì nó thường được thực hiện ở tư thế nằm ngửa.
• Khi tử cung trở nên lớn hơn, nó sẽ nâng cao cơ hoành, ảnh hưởng đến việc thở của phụ nữ mang thai. Dung tích cặn chức năng (FRC) giảm từ 10% đến 25%. Sự gia tăng nồng độ progesterone huyết thanh, bắt đầu từ tam cá nguyệt thứ nhất, dẫn đến tăng thông khí, tăng từ 20% đến 40% lúc đủ tháng và do đó, dẫn đến tăng thông khí phút và thể tích khí lưu thông.
• Vào tam cá nguyệt thứ ba, mức tiêu thụ oxy của sản phụ sẽ tăng từ 20% đến 30%, điều này phần lớn liên quan đến quá trình trao đổi chất của mẹ và nhu cầu của thai nhi tăng lên. Sự gia tăng tiêu thụ oxy này cùng với FRC giảm dẫn đến tình trạng thiếu oxy phát triển nhanh chóng ở bệnh nhân mang thai nếu xảy ra tình trạng giảm thông khí hoặc ngưng thở.
CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG
Dấu hiệu đầu tiên của ngừng tim thường là mất ý thức hoặc suy sụp(collapse). Cùng với điều này, bệnh nhân sẽ không có nhịp tim/mạch. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ không thở hoặc thở bất thường (thở hổn hển). Bệnh nhân đang bị ngừng tim sẽ không thể đánh thức được, và không phản ứng khi chạm vào hoặc nói chuyện; bệnh nhân cũng sẽ không có nhận thức về môi trường xung quanh. Ngừng tim thường đột ngột và không thể đoán trước; tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp một số triệu chứng trước khi ngừng tim. Một số có thể cảm thấy chóng mặt, tim đập nhanh hoặc choáng váng ngay trước khi gục xuống. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể bị khó thở, đau ngực, buồn nôn hoặc nôn.
Hồi sức cho sản phụ bị suy sụp nên tuân theo hướng dẫn hồi sức bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE tiêu chuNn, với một số sửa đổi đối phù hợp với sinh lý
của bà mẹ, đặc biệt là giảm chèn ép động mạch chủ
Trong trường hợp mẹ suy sụp
• Đảm bảo tiếp cận an toàn
• Kích thích và đánh giá phản ứng
Nếu sản phụ đáp ứng
• Đặt ở vị trí nằm nghiêng bên trái nếu được, hoặc nhẹ nhàng di chuyển tử cung bằng cách đặt một tay bên dưới tử cung bên phải sản phụ và đNy nhẹ tử cung lên trên và sang trái để giảm chèn ép động mạch chủ. • Cung cấp oxy lưu lượng cao để đạt được SpO2 ít nhất 94%
• Đánh giá sức khỏe thai nhi.
• Kiểm tra mức đường huyết • Đặt đường truyền IV 16G • Lấy máu để làm: o Công thức máu
o Nhóm máu
o urea and electrolytes o Đông máu o Khí máu động mạch
o Cấy máu
Tất cả các mẫu phải được xử lý KHẨN CẤP . Điều trị tiếp tục sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân của sự suy sụp.
Nếu không đáp ứng
• Đảm bảo đNy cung bằng tay sang trái ở phụ nữ mang thai trên 20 tuần hoặc khi sờ thấy tử cung bằng hoặc cao hơn mức rốn.
Đường thở • Mở miệng o Kiểm tra tắc nghẽn o Nghiêng đầu, nâng cằm
• Đánh giá nhịp thở trong tối đa 10 giây o Tìm chuyển động của lồng ngực, lắng nghe âm thanh hơi thở, cảm nhận không khí
Thở bình thường o Chuyển sang tư thế hồi phục
o Đánh giá nhịp thở, mạch, huyết áp, nhịp tim thai thường xuyên
Không thở, bắt đầu hồi sức tim phổi (CPR)
HỒI SINH CƠ BẢN(BLS)
Hồi sinh cơ bản bao gồm các biện pháp can thiệp đồng thời và phối hợp được thực hiện ngay lập tức tùy thuộc vào các nguồn lực sẵn có. Kích hoạt sớm đội cấp cứu, c n được gọi là đội CODE BLUE dành cho bà mẹ, nên được kích hoạt ngay khi xác định được tình trạng không đáp ứng đồng thời đảm bảo an toàn tại hiện trường. Nhóm CODE BLUE cho bà mẹ lý tưởng nhất là nhóm hồi sức người lớn bao gồm bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật/sản khoa, bác sĩ sơ sinh và điều dưỡng. Trưởng nhóm ngừng tim nên giao nhiệm vụ cụ thể cho quản lý đường thở, chăm sóc sản khoa và trẻ sơ sinh. Các biện pháp hồi sức bao gồm đặt lưng trên nền vững chắc, ép tim chất lượng cao, quản lý đường thở, khử rung tim khi được chỉ định và đNy tử cung sang trái bằng tay (MLUD).
Các bước này nên được thực hiện đồng thời tại địa điểm ngừng tim và được tăng cường bởi đội CODE BLUE dành cho bà mẹ sau khi đến nơi. Hồi sức tim phổi (CPR) chỉ sử dụng ép ngực với MLUD nên được bắt đầu ngay lập tức, đồng thời với thông khí bằng mặt nạ túi với 100% oxy. Tỷ lệ ép tim-thông khí là 30:2 và nên thực hiện mọi nỗ lực để giảm thiểu sự gián đoạn trong quá trình ép tim, dành 60– 80% thời gian cho ép tim chất lượng cao. Nếu khả năng thông khí của mặt nạ không tạo ra sự nâng ngực lên rõ rệt, cần phải cố gắng tối ưu hóa độ nghiêng của đầu và đảm bảo mặt nạ được bịt kín. Sử dụng airway miệng hoặc nếu cần, mặt nạ thanh quản có thể giúp khắc phục tình trạng thông khí không hiệu quả.
TƯ THẾ BỆNH NHÂN
Đẩy tử cung sang trái bằng kỹ thuật 1 tay từ bên phải của bệnh nhân Bệnh nhân tốt nhất nên được đặt nằm ngửa trên một bề mặt cứng và chắc chắn.. Nên thực hiện MLUD (đNy tử cung sang trái bằng tay) bằng một hoặc hai tay. Tử cung nên đNy sang trái và lên trên, cách xa động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, để ngăn bất kỳ lực tác động xuống nào dẫn đến chèn ép các mạch máu lớn. MLUD giảm thiểu các tác động bất lợi của việc chèn ép động mạch chủ đối với hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim. Bắt buộc phải thực hiện hô hấp nhân tạo hiệu quả nếu tuổi thai > 20 tuần hoặc nếu đáy tử cung cao hơn mức rốn.
ÉP TIM KHI MANG THAI
Khoa học ép tim ở người lớn
Cũng như với tất cả các hoạt động hồi sức cho người lớn, ép tim chất lượng cao là điều cần thiết để tăng cơ hội sống sót cho bệnh nhân. Để ép tim chất lượng cao, bệnh nhân phải nằm ngửa trên một bề mặt cứng, tay của người cấp cứu phải được đặt đúng cách, phải thực hiện đúng tốc độ và độ sâu của ép, và phải giảm thiểu sự gián đoạn.
Bởi vì giường bệnh thường không chắc chắn và một số lực nhằm ép tim dẫn đến dịch chuyển nệm thay vì ép tim, theo truyền thống, khuyến nghị sử dụng tấm ván cứng, mặc dù không đủ bằng chứng ủng hộ hoặc phản đối việc sử dụng tấm ván cứng trong quá trình hồi sức tim phổi (CPR). Nếu sử dụng tấm ván cứng, cần cNn thận để tránh chậm trễ khi bắt đầu CPR, giảm thiểu sự gián đoạn trong CPR và tránh dịch chuyển đường dây/ống. Nệm hơi nên được xả khi thực hiện CPR. Sinh lý ép tim chỉ được nghiên cứu tốt nhất với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và chưa bao giờ được nghiên cứu ở bệnh nhân nằm nghiêng. Các khuyến nghị ép tim cho bệnh nhân mang thai cũng giống như các khuyến nghị hiện tại nhất đối với hồi sức người lớn.
Khuyến nghị
1. Ép tim phải được thực hiện với tốc độ ít nhất 100 lần mỗi phút, ở độ sâu ít nhất 2 inch (5 cm), cho phép nảy ngực lại hoàn toàn trước lần ép tiếp theo, ít bị gián đoạn nhất và ở tỷ lệ ép : thông khí là 30 : 2
2. Việc gián đoạn nên được giảm thiểu và giới hạn trong 10 giây, ngoại trừ các can thiệp cụ thể như đặt đường thở nâng cao hoặc sử dụng máy khử rung tim 3. Bệnh nhân nên đặt nằm ngửa để ép tim.
4. Không có tài liệu nào kiểm tra việc sử dụng ép tim cơ học trong thai kỳ, và điều này không được khuyến cáo vào thời điểm này.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ÉP TIM Ở BỆNH NHÂN MANG THAI
Chèn ép động mạch chủ.
Ở bệnh nhân mang thai, tư thế nằm ngửa sẽ dẫn đến chèn ép động mạch chủ. Giảm chèn ép động mạch chủ phải được duy trì liên tục trong các nỗ lực hồi sức, và tiếp tục trong suốt quá trình chăm sóc sau hồi sức. ĐNy tử cung sang trái bằng tay nên được sử dụng để giảm chèn ép động mạch chủ trong quá trình hồi sức. Trước đây, nghiêng đã được sử dụng như một lựa chọn để giảm chèn ép động mạch chủ trong quá trình hồi sức. Rees và Willis phát hiện ra rằng ở độ nghiêng bên trái >30°, người nộm(mô hình) trượt khỏi mặt phẳng nghiêng và lực ép tim giảm khi góc nghiêng tăng lên. Người ta cũng nhận thấy rằng ở độ nghiêng > 30°, tĩnh mạch chủ dưới vẫn có thể bị chèn ép.
Ngoài ra, tim cũng được chứng minh là dịch chuyển sang bên trong khi nghiêng so với tư thế nằm ngửa. Do đó, ép tim được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nghiêng có thể kém hiệu quả hơn so với những gì được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa thông thường, và điều này có thể ảnh hưởng lớn đến cơ hội hồi sức thành công. Ở nhóm bệnh nhân không bị ngừng tim, đNy tử cung sang trái bằng tay so với nghiêng trái 15° đã được chứng minh là dẫn đến hạ huyết áp ít hơn, và nhu cầu sử dụng ephedrine thấp hơn đáng kể trong quá trình mổ lấy thai.
Các lợi ích bổ sung của đNy tử cung sang trái bằng tay so với độ nghiêng bao gồm tiếp cận dễ dàng hơn cho cả quản lý đường thở và khử rung tim. Trong khi đNy tử cung sang trái bằng tay được thực hiện, bệnh nhân có thể nằm ngửa và nhận các biện pháp hồi sức thông thường, bao gồm ép tim chất lượng cao mà không gặp trở ngại. ĐNy tử cung sang trái bằng tay có thể được thực hiện từ bên trái của bệnh nhân, trong đó tử cung được khum lại và nâng lên sang trái ra khỏi các mạch máu của mẹ, hoặc từ bên phải của bệnh nhân, trong đó tử cung được đNy lên trên và sang trái ra khỏi các mạch mạch mẹ. Người cấp cứu phải cNn thận để không vô tình đNy xuống, điều này sẽ làm tăng khả năng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và ảnh hưởng xấu đến huyết động của sản phụ.
Khuyến nghị
1. Đẩy tử cung sang trái bằng tay liên tục nên được thực hiện trên tất cả sản phụ mang thai bị ngừng tim, trong đó tử cung được sờ thấy ở hoặc trên rốn để giảm chèn ép động mạch chủ trong quá trình hồi sức.
2. Nếu tử cung khó đánh giá (ví dụ, ở bệnh nhân béo phì), nên cố gắng thực hiện đNy tử cung sang trái bằng tay nếu khả thi về mặt kỹ thuật.
VỊ TRÍ CỦA BÀN TAY TRONG QUÁ TRÌNH ÉP TIM.
Không có bằng chứng khoa học nào hỗ trợ việc thay đổi khuyến cáo về vị trí đặt tay khi ép tim ở bệnh nhân mang thai so với bệnh nhân không mang thai. Các hướng dẫn trước đây khuyến nghị đặt tay cao hơn một chút trên xương ức ở bệnh nhân mang thai, nhưng không có dữ liệu khoa học nào chứng minh cho khuyến nghị này.
Khuyến nghị
1. Người cấp cứu nên đặt gốc của 1 bàn tay lên giữa ngực nạn nhân (nửa dưới xương ức) và gốc của bàn tay kia lên trên bàn tay thứ nhất sao cho hai bàn tay chồng lên nhau và song song.
Vận chuyển sản phụ mang thai trong khi ép ngực.
Mô phỏng ép ngực trên người nộm cho thấy chất lượng hồi sinh tim phổi giảm trong quá trình vận chuyển đến ph ng mổ.
Khuyến nghị
1. Bởi vì mổ lấy thai ngay lập tức có thể là cách tốt nhất để tối ưu tình trạng của người mẹ và thai nhi, nên phẫu thuật này nên được thực hiện một cách tối ưu tại nơi ngừng tim. Một bệnh nhân mang thai bị ngừng tim trong bệnh viện không nên được vận chuyển để mổ lấy thai. Việc quản lý nên diễn ra tại nơi ngừng tim. Việc vận chuyển đến cơ sở có thể thực hiện mổ lấy thai có thể được yêu cầu khi được chỉ định (ví dụ: ngừng tim ngoài bệnh viện hoặc ngừng tim xảy ra ở bệnh viện không có khả năng mổ lấy thai). Các vấn đề về khử rung tim khi mang thai
Nhanh chóng áp dụng khử rung tim trong bối cảnh rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch rất là quan trọng để tăng khả năng sống sót. Điều này không khác ở bệnh nhân mang thai. Trở kháng xuyên lồng ngực không thay đổi trong thời kỳ mang thai so với trạng thái không mang thai; do đó, năng lượng cần thiết để khử rung tim trong quá trình ngừng tim trong thai kỳ sẽ giống như các khuyến nghị mới nhất cho bệnh nhân không mang thai.
Việc áp dụng khử rung tim và shock điện chuyển nhịp ở ngực người mẹ sẽ truyền năng lượng tối thiểu cho thai nhi và được coi là an toàn trong tất cả các giai đoạn của thai kỳ. Khử rung tim sẽ không gây ra hồ quang điện cho máy theo dõi thai nhi, và không nên ngăn cản khi sử dụng khử rung tim nhanh được chỉ định. Khi được chỉ định, việc khử rung tim nên được thực hiện ở bệnh nhân mang thai mà không do dự hoặc trì hoãn. Nguy cơ đối với người mẹ trong việc trì hoãn khử rung tim thích hợp sẽ lớn hơn bất kỳ mối lo ngại tiềm Nn nào về khử rung tim trong việc thiết lập máy theo dõi thai nhi.
Khuyến nghị
1. Nên sử dụng cùng khử rung tim giống nhau hiện nay ở bệnh nhân mang thai cũng như ở bệnh nhân không mang thai. Không có sự thay đổi nào đối với việc áp dụng shock điện được khuyến nghị trong thời kỳ mang thai.
2. Bệnh nhân nên được khử rung tim với năng lượng shock hai pha từ 120 đến 200 J với sự tăng dần năng lượng sau đó nếu lần shock đầu tiên không hiệu quả và thiết bị cho phép tùy chọn này.
3. Ép tim nên được tiếp tục ngay lập tức sau khi shock điện.
4. Đối với môi trường trong bệnh viện nơi mà nhân viên không có kỹ năng nhận biết nhịp ECG hoặc nơi máy khử rung tim được sử dụng không thường xuyên như trong đơn vị sản khoa, việc sử dụng máy khử rung tim tự động bên ngoài có thể được xem xét.
5. Đặt miếng đệm khử rung tim trước bên được khuyến cáo là mặc định hợp lý. Miếng đệm bên nên được đặt dưới mô vú, một cân nhắc quan trọng đối với bệnh nhân mang thai.
6. Việc sử dụng các điện cực shock dán dính được khuyến nghị để cho phép đặt điện cực nhất quán.
ĐƯỜNG THỞ VÀ HÔ HẤP
Tình trạng thiếu oxy máu phát triển nhanh ở bệnh nhân mang thai so với bệnh nhân không mang thai; do đó, các biện pháp can thiệp đường thở và hô hấp nhanh chóng, chất lượng cao và hiệu quả rất là cần thiết. Áp suất riêng phần oxy cao hơn là cần thiết để đạt được độ bão h a oxy giống như mẹ, do đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đảm bảo oxy và thông khí cho mẹ, đồng thời với ép tim hiệu quả ở bệnh nhân mang thai. Do đó, các khuyến nghị về quản lý ngừng tim trong thai kỳ lưu ý tầm quan trọng của việc thông khí bằng mặt nạ túi sớm với 100% oxy. Quản lý đường thở luôn được coi là khác biệt hơn ở bệnh nhân mang thai; do đó, các lược đồ đường thở thích hợp cho thai kỳ nên được thiết lập. Đối với những người cấp cứu đầu tiên với kinh nghiệm về đường thở tối thiểu, thông khí bằng mặt nạ túi với oxy 100% là chiến lược không xâm lấn nhanh nhất để bắt đầu thông khí. Tỷ lệ thông khí ép tim ban đầu tiêu chuNn là 30:2 sẽ giảm thiểu sự gián đoạn trong quá trình ép tim. Tăng thông khí đã được chứng minh là làm giảm khả năng sống sót ở những nạn nhân không mang thai, đặc biệt là khi nó làm gián đoạn quá trình ép tim. Thông khí bằng mặt nạ bằng hai tay hiệu quả hơn kỹ thuật một tay, và nên được sử dụng ngay khi có sẵn người ứng cứu thứ hai để ép túi tự bơm hơi. Nếu các nỗ lực thông khí qua mặt nạ không tạo ra ngực nhô lên có thể nhìn thấy hoặc sương mù trong mặt nạ, người cấp cứu nên cố gắng mở lại đường thở và cải thiện độ kín của mặt nạ trên mặt bệnh nhân. Đường thở miệng có thể giúp làm giảm tắc nghẽn đường thở ở vùng dưới hầu. Lý tưởng nhất là sự thông thoáng đường thở nên được duy trì liên tục để tối ưu hóa việc cung cấp oxy. Béo phì, ngưng thở khi ngủ và phù nề đường thở đều làm tăng độ khó thở của mặt nạ
Khuyến nghị BLS (Các hành động diễn ra đồng thời, không tuần tự) 1. Thông báo nhanh nên được cung cấp cho đội phản ứng ngừng tim của mẹ.
2. Thời điểm xác nhận tình trạng mất mạch phải được ghi lại.
3. CPR(hồi sinh tim phổi) chất lượng cao nên được kết hợp với đNy tử cung, và nên sử dụng một tấm ván cứng chắc chắn dưới lưng.
4. Khử rung tim tự động nên được cung cấp nhanh chóng bất cứ khi nào nó được chỉ định thích hợp bằng phân tích nhịp tim.
5. Quản lý đường thở BLS(hồi sinh cơ bản) thích hợp nên được bắt đầu.
a. Một thành viên của đội phản ứng đầu tiên nên thực hiện thông khí bằng mặt nạ túi với lưu lượng 100% oxy đến túi với tốc độ ít nhất là 15 L/phút. b. Thông khí bằng mặt nạ túi bằng hai tay được ưu tiên.
6. Các bệnh viện cần thiết lập vai tr của người cấp cứu đầu tiên đáp ứng tất cả các yêu cầu đối với BLS, bao gồm cả những sửa đổi được khuyến nghị trong thời kỳ mang thai. Tối thiểu 4 nhân viên phải đáp ứng hồi sức BLS cho bệnh nhân mang thai. Tất cả nhân viên bệnh viện phải có khả năng hoàn thành vai tr của người phản ứng đầu tiên.
HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO
Phản ứng nhanh và phối hợp tốt đối với tình trạng ngừng tim ở mẹ rất là quan trọng, và lược đồ ACLS(hồi sinh tim nâng cao) trong thai kỳ trong bệnh viện nên được sử dụng như một hướng dẫn để quản lý. Nhóm hồi sức nâng cao ngưng tim cho sản phụ sẽ tiếp tục các nhiệm vụ BLS và thực hiện quản lý đường thở nâng cao, đặt đường truyền tĩnh mạch phía trên cơ hoành, và cho dùng các loại thuốc và liều ACLS thông thường khi được chỉ định. Với sự có mặt của các đội sản khoa và sơ sinh, việc chuNn bị cho mổ lấy thai khi mẹ sắp tử vong (PMCD) có thể bắt đầu. Lược đồ ACLS bao gồm PMCD như một lựa chọn điều trị cho người mẹ không đạt được ROSC(hồi phục tuần hoàn tự nhiên) sau 4 phút kể từ khi bắt đầu ngừng tim, và ở người có tử cung kéo dài đến hoặc trên rốn. Nguyên nhân của ngừng tim cần được xem xét và giải quyết khi cần thiết.
ĐỘI CẤP CỨU TIM MẠCH SẢN PHỤ
Kích hoạt và đạt được phản ứng kịp thời của nhóm CODE BLUE là một trong những nhiệm vụ cơ bản nhất phải hoàn thành trong thời gian sản phụ ngừng tim. Mỗi bệnh viện phải có một phương pháp cụ thể để kích hoạt nhóm ngừng tim sản phụ; ví dụ: “Code Blue Mẹ” có thể đóng vai tr là lời kêu gọi hành động toàn thể. Tạo 1 cuộc gọi mã khNn cấp (ví dụ: Code Blue Mẹ) đồng thời cho tất cả những người ứng cứu cần thiết có thể tiết kiệm thời gian, giúp tránh nhầm lẫn và giảm nguy cơ các thành viên trong nhóm không được thông báo. Lời kêu gọi hành động toàn thể cũng nên nhắc nhở những người cấp cứu mang các thiết bị chuyên dụng cần thiết đến hiện trường ngưng tim ngay lập tức. Thành phần của đội Code Blue phải phản ánh thực tế là 2 bệnh nhân nguy kịch (mẹ và thai nhi) phải được hồi sức.
Khuyến nghị
1. Cần có 1 lời kêu gọi hành động để kích hoạt đội hồi sức ngưng tim cho sản phụ, thông báo cho tất cả các thành viên và đảm bảo rằng thiết bị chuyên dụng được đưa đến hiện trường ngay lập tức.
2. Nhóm hồi sức ngưng tim cho sản phụ lý tưởng nhất là bao gồm những người sau:
a. Một nhóm hồi sức người lớn (có thể bao gồm bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc đặc biệt, và/hoặc bác sĩ và điều dưỡng cấp cứu, và/hoặc bác sĩ và điều dưỡng nội khoa, hoặc các tuyến dịch vụ khác như phẫu thuật tổng quát và chấn thương, với liệu pháp hô hấp hoặc tương đương [tức là, điều dưỡng hoặc bác sĩ] và đại diện khoa dược theo chính sách của tổ chức, v.v.)
b. Sản khoa: 1 điều dưỡng sản khoa, 1 bác sĩ sản khoa
c. Nhóm chăm sóc gây mê: bác sĩ gây mê sản khoa nếu có hoặc nhân viên gây mê; trợ lý gây mê hoặc điều dưỡng gây mê được chứng nhận nếu có
d. Nhóm sơ sinh: 1 điều dưỡng, 1 bác sĩ, 1 bác sĩ chuyên khoa hô hấp sơ sinh hoặc tương đương (tức là điều dưỡng hoặc bác sĩ)
e. Tại các trung tâm không có dịch vụ sản khoa/sơ sinh, hội đồng ngừng tim và các dịch vụ cấp cứu của bệnh viện nên thảo luận về các kế hoạch dự ph ng trong trường hợp mẹ ngừng tim.
3. Việc lãnh đạo trong trường hợp mẹ ngừng tim rất phức tạp, do có nhiều nhóm tham gia. Khả năng lãnh đạo sẽ phụ thuộc vào nơi xảy ra ngưng tim và có thể cụ thể đối với các hoạt động tổ chức. Nói chung, nên có trưởng nhóm hồi sức người lớn, trưởng nhóm chăm sóc sản khoa và trưởng nhóm chăm sóc trẻ sơ sinh/thai nhi. Một cách tiếp cận để đối phó với nhiều chuyên khoa phụ là trưởng nhóm cấp cứu ngừng tim thường ủy quyền cho lãnh đạo chăm sóc sản khoa, chăm sóc thai nhi/trẻ sơ sinh và quản lý đường thở/thở máy. Tất cả các trưởng nhóm phải hợp tác hiệu quả với nhau để đưa ra quyết định về quản lý code.
DỤNG CỤ ĐẶC BIỆT CẦN THIẾT CHO TRƯỜNG HỢP NGƯNG TIM Ở SẢN PHỤ
Dụng cụ đặc biệt cần thiết cho một ca ngừng tim ở mẹ. Các ủy ban ứng phó khNn cấp phải đảm bảo rằng có một quy trình cung cấp dụng cụ chuyên dụng này ngay lập tức đến hiện trường. Dụng cụ chuyên dùng nên có khay PMCD( mổ lấy thai khi mẹ sắp tử vong), nhưng tối thiểu phải có dao mổ. Ngoài ra, cần trang bị dụng cụ đường thở khó có thể cho mẹ. Dụng cụ hồi sức sơ sinh sẽ được yêu cầu nếu thai nhi được sinh ra và khả năng sống. Quản lý hô hấp và đường thở khi mang thai
Quản lý tình trạng thiếu oxy
Các hướng dẫn hiện tại về quản lý ngừng tim ở người lớn nhấn mạnh việc cung cấp oxy đến các cơ quan quan trọng bị hạn chế bởi lưu lượng máu trong CPR, và ban đầu không nên gián đoạn ép tim để thông khí hoặc thiết lập đường thở. Bệnh nhân mang thai có lượng oxy dự trữ rất hạn chế. Hơn nữa, cần lưu ý rằng ngừng tim thứ phát do thiếu oxy (ví dụ: viêm phổi nặng, hít sặc, tắc mạch ối, hội chứng suy hô hấp cấp tính, điều trị bằng thuốc ngủ, tê tuỷ sống cao) cần được chú ý sớm đến đường thở và thông khí. Mặc dù trì hoãn đặt nội khí quản kết hợp với cung cấp oxy thụ động và ép tim ít gián đoạn có bằng chứng liên quan đến kết quả tốt hơn trong ngừng tim do rung thất, nhưng điều này không nhất thiết phải ở bệnh nhân mang thai, đặc biệt là những người bị thiếu oxy từ trước.
Khuyến nghị
1. Hạ oxy máu luôn được coi là nguyên nhân gây ngừng tim. Dự trữ oxy thấp hơn và nhu cầu trao đổi chất cao hơn ở bệnh nhân mang thai so với bệnh nhân không mang thai; do đó, hỗ trợ thở thông khí sớm có thể cần thiết.
Quản lý đường thở
Điều cần thiết là phải quen thuộc các lưu đồ quản lý đường thở trong trường hợp mẹ ngừng tim, do khả năng cao xảy ra tình trạng đường thở khó ở bệnh nhân mang thai.
Bởi vì việc đặt nội khí quản ở bệnh nhân mang thai thường khó khăn hơn so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật không mang thai, và đạt kết quả ép tim tốt nhất với mức tối thiểu hoặc không gây gián đoạn, bất kỳ nỗ lực đặt nội khí quản nào cũng nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm. Soi thanh quản mạnh có thể dẫn đến chảy máu và phù nề đường thở gây cản trở thông khí.
Do đó, bất kể kinh nghiệm của người đặt nội khí quản, tối nhất không nên thực hiện quá 2 lần soi thanh quản trực tiếp hoặc soi thanh quản qua video trước khi đặt ống dẫn khí trên thanh môn. Thanh môn trong thai kỳ thường nhỏ hơn do phù nề; do đó, bắt đầu với một ống nội khí quản nhỏ hơncó thể làm tăng khả năng đặt nội khí quản thành công. Thông khí bằng mặt nạ giữa các lần nội soi thanh quản có thể bảo toàn oxy; bất kỳ khó khăn nào trong thông khí cho thấy cần tránh nội soi thanh quản thêm và lựa chọn các phương pháp kiểm soát đường thở thay thế. Đặt đường thở trên thanh môn là chiến lược cấp cứu ưu tiên để tạo điều kiện thông khí sau khi đặt nội khí quản thất bại. Các thiết bị đường thở trên thanh môn có ống dẫn lưu thực quản giúp tiếp cận dạ dày để giải phóng không khí và các chất trong dạ dày, đồng thời có thể làm giảm nguy cơ trào ngược và viêm phổi do hít. Thiết lập đường thở với hướng dẫn sợi quang có thể được xem xét cho sản phụ ROSC(hồi phục tuần hoàn tự nhiên). Nếu quá trình cung cấp oxy và thông khí không thành công với thiết bị trên thanh môn, hoặc ETT (ống nội khí quản) và không thể thông khí bằng mặt nạ, tình trạng “không thể đặt nội khí quản, không thể thông khí” đã xảy ra. Gọi trợ giúp (bác sĩ phẫu thuật ngoại khoa, chấn thương hoặc tai mũi họng) khNn cấp, và phải tuân theo các bước cuối cùng trong lưu đồ đường thở khó để thiết lập đường thở xâm lấn khNn cấp (ví dụ: phẫu thuật mở nhẫn giáp qua da).
Phụ nữ mang thai và những người ngay sau khi sinh có nguy cơ cao bị trào ngược và hít dịch dạ dày. Bất chấp những lo ngại này, ép tim, cung cấp oxy và giảm chèn ép động mạch chủ là ưu tiên cao hơn so với các kỹ thuật để hạn chế nguy cơ trào ngược (ví dụ: ép sụn nhẫn, đặt nội khí quản nhanh) khi chăm sóc nạn nhân sản khoa bị ngừng tim phổi. Hướng dẫn năm 2015 của AHA về CPR và ECC không khuyến nghị sử dụng ép sụn nhẫn trong quá trình hồi sức cho bệnh nhân không mang thai, và không có dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng nó trong quản lý bệnh nhân mang thai trong khi ngừng tim phổi. Ép sụn nhẫn có thể không hiệu quả trong việc ngăn ngừa hít sặc, và có thể cản trở quá trình thông khí và nội soi thanh quản. Nếu ép sụn nhẫn được sử dụng, nó nên được điều chỉnh hoặc giải phóng nếu thông khí khó khăn hoặc tầm nhìn của nội soi thanh quản kém. Trong trường hợp trào ngược trước khi đặt nội khí quản, hút có thể được sử dụng để loại bỏ các chất chứa trong dạ dày ra khỏi hầu họng trong quá trình ép ngực liên tục.
Capnography nên được sử dụng liên tục nếu có để đánh giá vị trí chính xác của ETT(ống nội khí quản), chất lượng ép tim và ROSC(hồi phục tuần hoàn tự nhiên). Việc xác ống đặt nội khí quản rất phức tạp bởi thực tế là áp suất riêng phần khí thở ra của carbon dioxide (Petco2) có thể giảm xuống gần như bằng không trong ngừng tim, và chỉ tăng sau khi bắt đầu CPR hiệu quả. Sự hiện diện của dấu vết capnographic giảm dần hoặc bằng phẳng sẽ nhắc bác sĩ hướng dẫn quy tắc đảm bảo ép tim mạnh và LUD, đánh giá lại vị trí của thiết bị đường thở và xem xét các nguyên nhân tắc nghẽn của ngừng tim phổi (ví dụ, thuyên tắc phổi lớn, chèn ép tim hoặc tràn khí màng phổi). ROSC có nhiều khả năng hơn khi Petco2 có thể được duy trì >10 mm Hg; sự gia tăng đột ngột Petco2 bằng cách gợi ý ép tim đầy đủ, ROSC, hoặc cả hai bao gồm mức Petco2 tăng hoặc các mức >10 mm Hg. Khuyến nghị
1. Đặt ống nội khí quản nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.
a. Nên bắt đầu với ETT có đường kính trong từ 6,0 đến 7,0 mm.
b. Không nên cố gắng thực hiện quá 2 lần nội soi thanh quản.
c. Thiết lập đường thở trên thanh môn là chiến lược cấp cứu ưu tiên cho trường hợp đặt nội khí quản thất bại.
d. Nếu các nỗ lực kiểm soát đường thở không thành công và không thể thông khí bằng mặt nạ, thì nên tuân theo các hướng dẫn hiện hành về tiếp cận đường thở xâm lấn khNn cấp (gọi trợ giúp, lấy dụng cụ).
2. Nên tránh cố gắng đặt nội khí quản kéo dài để ngăn chặn tình trạng mất bão hoà oxy, gián đoạn quá trình ép ngực kéo dài, chấn thương đường thở và chảy máu.
3. Ép sụn nhẫn không được khuyến cáo thường quy.
4. Capnography dạng sóng liên tục, ngoài đánh giá lâm sàng, được khuyến cáo là phương pháp đáng tin cậy nhất để xác nhận và theo dõi đặt ETT đúng; Mức độ và hợp lý để xem xét ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản để theo dõi chất lượng CPR, tối ưu hóa ép ngực và để phát hiện ROSC. Các phát hiện phù hợp với ép ngực đầy đủ hoặc ROSC bao gồm một hoặc nhiều mức độ >10 mm Hg .
5. Cần giảm thiểu sự gián đoạn quá trình ép tim trong quá trình đặt đường thở nâng cao.
Điều trị đặc hiệu cho rối loạn nhịp tim trong khi ngừng tim
Điều trị nội khoa trong thời gian ngừng tim ở bệnh nhân mang thai không khác ở bệnh nhân không mang thai. Đối với bệnh nhân rung thất kháng trị (kháng shock) và nhịp tim nhanh, thuốc được lựa chọn là amiodarone; trong 2 nghiên cứu ngẫu nhiên riêng biệt, amiodarone được chứng minh là cải thiện khả năng sống c n khi nhập viện so với chăm sóc tiêu chuNn và lidocaine..
Khuyến nghị
1. Đối với rung thất kháng trị (kháng shock) và nhịp tim nhanh, nên truyền nhanh amiodarone 300 mg với liều 150 mg lặp lại khi cần thiết.
2. Liều lượng thuốc không cần thay đổi để phù hợp với những thay đổi sinh lý của thai kỳ. Mặc dù có những thay đổi về thể tích phân bố và độ thanh thải của thuốc trong thời kỳ mang thai, nhưng có rất ít dữ liệu hướng dẫn những thay đổi trong các khuyến cáo hiện tại.
3. Trong trường hợp ngừng tim, không nên ngừng dùng thuốc vì lo ngại về khả năng gây quái thai cho thai nhi.
4. Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ có thể ảnh hưởng đến dược lý của thuốc, nhưng không có bằng chứng khoa học nào hướng dẫn thay đổi trong các khuyến cáo hiện tại. Do đó, các loại thuốc và liều lượng thông thường được khuyến nghị trong ACLS.
Các loại thuốc khác được sử dụng trong ACLS
Trước đây, trong trường hợp ngừng tim, thuốc vận mạch như epinephrine và vasopressin đã được sử dụng với mục đích tăng lưu lượng máu cơ tim và não, và cải thiện kết quả của bệnh nhân. Tuy nhiên, như đã nêu trong hướng dẫn năm 2010 của AHA về CPR và ECC, những loại thuốc này đã không được chứng minh là cải thiện khả năng sống lâu dài về mặt thần kinh
Epinephrine, một chất kích thích thụ thể α-adrenergic đã được sử dụng trong nhiều năm, được chứng minh là làm tăng tưới máu não và cơ tim trong quá trình ngừng tim trong các nghiên cứu tiền lâm sàng. Tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ về hiệu quả lâm sàng ở người c n rất ít. Thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên đánh giá loại thuốc này, bao gồm 851 bệnh nhân được chỉ định điều trị ACLS có thuốc so với ACLS không dùng thuốc, đã chứng minh sự cải thiện về ROSC với epinephrine nhưng không có sự khác biệt về khả năng sống sót khi xuất viện hoặc sống sót lâu dài. Những kết quả này phù hợp với các quan sát trước đó, và do đó, xét về lợi ích ngắn hạn, hướng dẫn của AHA năm 2010 về CPR và ECC nêu rõ rằng việc sử dụng 1 mg IV/IO epinephrine cứ sau 3 đến 5 phút là hợp lý.
Vasopressin là một thuốc co mạch ngoại vi không thuộc hệ adrenergic đã được nghiên cứu như một chất thay thế cho epinephrine do đặc tính co mạch mạnh mẽ của nó. Tuy nhiên, trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên, vasopressin không tỏ ra vượt trội hơn epinephrine, dù đơn độc hay kết hợp với epinephrine.Vì hiệu quả lâm sàng của vasopressin được coi là tương đương với hiệu quả của epinephrine, hướng dẫn của AHA năm 2010 về CPR và ECC khuyến nghị vasopressin 40 U IV/IO như một liệu pháp thay thế cho liều epinephrine đầu tiên hoặc thứ hai.
Một khái niệm mới đang được nghiên cứu là sử dụng kết hợp các loại thuốc trong khi dùng thuốc vận mạch cần ngừng tim. Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên các bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện đã chứng minh rằng sự kết hợp giữa vasopressin-epinephrine và methylprednisolone trong CPR, và hydrocortison liều stress trong sốc sau hồi sức giúp cải thiện khả năng sống sót khi xuất viện so với chỉ dùng epinephrine. Mặc dù có kết quả đầy hứa hẹn, các nghiên cứu bổ sung là cần thiết trước khi có thể đưa ra khuyến nghị về thuốc vận mạch kết hợp. Không có dữ liệu so sánh việc sử dụng các thuốc vận mạch khác nhau trong thời gian ngừng tim ở bệnh nhân mang thai, nhưng vì vasopressin có thể gây co bóp tử cung và cả hai thuốc được coi là tương đương ở bệnh nhân không mang thai, nên epinephrine là thuốc được ưu tiên hơn.
Atropine đã bị loại bỏ khỏi hướng dẫn của AHA năm 2010 đối với lưu đồ ngừng tim CPR và ECC ACLS do thiếu hiệu quả và nó chỉ được chỉ định cho các trường hợp nhịp tim chậm.
Khuyến nghị
1. Nên cân nhắc sử dụng 1 mg epinephrine IV/IO(đường truyền trong xương) cứ sau 3 đến 5 phút trong khi ngừng tim ở người lớn. Xét về tác dụng của vasopressin trên tử cung và vì cả hai thuốc được coi là tương đương, epinephrine nên là thuốc được ưu tiên.
2. Khuyến cáo rằng các loại thuốc ACLS hiện tại ở liều khuyến cáo nên được sử dụng mà không cần điều chỉnh.
Sanh thai nhi
PMCD(mổ lấy thai khi mẹ sắp tử vong) được định nghĩa là sự ra đời của thai nhi sau khi mẹ ngừng tim, phổ biến nhất là trong quá trình hồi sức. Sinh hầu như luôn luôn được thực hiện thông qua mổ lấy thai. Một đánh giá về tất cả các trường hợp PMCD đã được công bố cho đến năm 2010 cho thấy rằng, PMCD mang lại lợi ích rõ ràng cho sự sống c n của mẹ ở 19 trong số 60 trường hợp (31,7%), và không có trường hợp nào mà PMCD có thể gây hại cho sự sống c n của mẹ.
Có thể có những tình huống trong thai kỳ tiến triển trong đó việc giảm chèn ép tĩnh mạch chủ dưới không xâm lấn bằng tay đNy tử cung sau trái không đủ để mang lại lợi thế về huyết động để hồi sức thành công. Đây là lúc PMCD cần được coi là phương tiện dứt khoát để giảm hoàn toàn tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, và là một lựa chọn điều trị trong các biện pháp ACLS đối với trường hợp ngừng tim ở sản phụ.
Mục đích của việc sanh kịp thời khi sắp tử vong là gấp đôi. Đầu tiên là tạo điều kiện hồi sức. Nếu cung lượng tim chưa được thiết lập một cách hiệu quả, việc giảm chèn ép động mạch chủ bằng cách làm trống tử cung sẽ cải thiện đáng kể các nỗ lực hồi sức. Thứ hai, và có tầm quan trọng đặc biệt, việc sinh em bé sớm, bệnh nhân thứ hai, được thực hiện với việc giảm nguy cơ tổn thương thần kinh vĩnh viễn do thiếu oxy. Trong những tình huống mà người mẹ không thể hồi sức (ví dụ như chấn thương nghiêm trọng), việc sinh thai nhi kịp thời là điều cần thiết. Các trưởng nhóm hồi sức nên kích hoạt phác đồ cho PMCD ngay khi phát hiện ngừng tim ở một phụ nữ mang thai có tử cung kéo dài đến hoặc trên rốn. Vào thời điểm bác sĩ sẵn sàng sinh em bé, ACLS tiêu chuNn nên được tiến hành và các nguyên nhân gây ngừng tim có thể đảo ngược ngay lập tức nên được loại trừ. Khi tử cung của người mang thai đủ lớn để gây ra những thay đổi về huyết động của người mẹ do chèn ép động mạch chủ, PMCD nên được xem xét bất kể khả năng sống sót của thai nhi.
Điều gì xác định tử cung có khả năng gây chèn ép động mạch chủ? Một số yếu tố quyết định trọng lượng của tử cung đang mang thai và những yếu tố cộng thêm này có thể dẫn đến tử cung đủ nặng, hoặc vị trí theo cách gây chèn ép động mạch chủ. Các yếu tố quyết định trọng lượng tử cung bao gồm trọng lượng của thai nhi, số lượng thai nhi và trọng lượng của chất dịch (ví dụ, đa ối). Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến mức độ chèn ép động mạch chủ bao gồm kích thước của thai nhi, mối quan hệ của thai nhi với giải phẫu của người sản phụ và các yếu tố bổ sung như tăng chỉ số khối cơ thể và bệnh béo phì.
Thật không may, bằng chứng được công bố không giải quyết thỏa đáng từng trường hợp sự cố bất ngờ này. Tuy nhiên, một số nguyên tắc chung có thể được sử dụng để hướng dẫn các khuyến nghị.
Một nghiên cứu cho thấy rằng chèn ép động mạch chủ của mẹ có thể xảy ra đối với các trường hợp mang thai đơn thai ở tuổi thai trên 20 tuần. Một đánh giá về PMCD ở bệnh nhân ngừng tim ở mẹ trước tam cá nguyệt thứ ba đã kết luận rằng nếu đáy tử cung vượt quá mức rốn, thì có thể xảy ra chèn ép động mạch chủ, và PMCD nên được thực hiện bất kể tuổi thai. Hai trường hợp mẹ ngừng tim trong thời kỳ đầu mang thai từ 13 đến 15 tuần đã được báo cáo, trong đó người mẹ được hồi sức mà không được thực hiện PMCD và thai kỳ tiếp tục sinh thành công trẻ sơ sinh đủ tháng. Không phải mọi phụ nữ mang thai bị ngừng tim đều là ứng cử viên cho PMCD; quyết định phụ thuộc vào việc liệu tử cung mang thai có được cho là can thiệp vào huyết động của mẹ hay không.
Tại sao phải thực hiện mổ lấy thai khi mẹ sắp tử vong trong ngừng tim? Một số báo cáo trường hợp về PMCD trong khi mẹ ngừng tim dẫn đến ROSC (hồi phục tuần hoàn tự nhiên)hoặc cải thiện tình trạng huyết động của mẹ chỉ sau khi tử cung đã được làm trống. Trong một loạt trường hợp gồm 38 PMCD, 12 trong số 20 phụ nữ được ghi lại kết cục của mẹ có ROSC ngay sau khi sinh. Không có trường hợp nào tình trạng mẹ xấu đi sau mổ lấy thai được báo cáo. Điểm quan trọng cần nhớ là cả mẹ và trẻ sơ sinh đều có thể tử vong nếu người hồi sức cấp cúu không thể phục hồi lưu lượng máu đến tim của người mẹ.
Tầm quan trọng của thời gian với PMCD
Khoảng thời gian 5 phút mà các nhà hồi sức phải xác định xem liệu BLS và ACLS có thể đảo ngược tình trạng ngừng tim hay không được mô tả lần đầu tiên vào năm 1986, và đã được duy trì trong các hướng dẫn chuyên khoa. Khuyến cáo PMCD nên bắt đầu lúc 4 phút để có hiệu lực sinh sau 5 phút sau khi khi nỗ lực hồi sức thất bại. Khoảng thời gian này được chọn để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh, bắt đầu phát triển sau 4 đến 6 phút ngừng tim do thiếu oxy nếu không có ROSC (hồi phục tuần hoàn tự nhiên). Đội cấp cứu không bắt buộc phải đợi 5 phút trước khi bắt đầu PMCD, và có trường hợp hỗ trợ bắt đầu sớm hơn.
Ví dụ, trong một chấn thương rõ ràng là không thể qua khỏi trong đó tiên lượng của người mẹ là nghiêm trọng và những nỗ lực hồi sức dường như vô ích, việc chuyển thẳng sang PMCD có thể phù hợp, đặc biệt nếu thai nhi c n sống. Trong tình huống ngừng tim không có nhân chứng, trong đó người ta nghi ngờ tình trạng mất mạch kéo dài, ưu tiên của PMCD được đặt lên hàng đầu.
Nhiều báo cáo ghi lại khoảng thời gian dài giữa quyết định mở tử cung khNn cấp và thực sự sinh em bé, vượt xa hướng dẫn sản khoa là 30 phút đối với bệnh nhân không bị ngưng tim. Rất ít trường hợp PMCD nằm trong khoảng thời gian 5 phút được khuyến nghị trước đây. Tuy nhiên, sự sống sót của mẹ đã được báo cáo với PMCD được thực hiện trong v ng 15 phút sau khi mẹ bắt đầu ngừng tim. Do đó, nếu PMCD không thể được thực hiện sau 5 phút, thì vẫn nên chuNn bị hút sạch tử cung trong khi tiếp tục hồi sức. Ở tuổi thai > 24 đến 25 tuần, tỷ lệ sống sót tốt nhất cho trẻ sơ sinh xảy ra khi trẻ được sinh ra không quá 5 phút sau khi tim người mẹ ngừng đập.Ở tuổi thai > 30 tuần, tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh đã được được nhìn thấy ngay cả khi quá trình sinh diễn ra > 5 phút kể từ khi mẹ bắt đầu ngừng tim. Trong một loạt nghiên cứu thuần tập hồi cứu gần đây, sự sống sót của trẻ sơ sinh đã được ghi nhận ngay cả khi ca sinh diễn ra trong v ng 30 phút sau khi mẹ bắt đầu ngừng tim. Một đánh giá có hệ thống về tất cả các ca ngừng tim của mẹ đã được công bố xảy ra trước khi sinh sau khi áp dụng rộng rãi các hướng dẫn hồi sức (1980–2010) ) cho thấy kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp; Phân bố điểm hiệu suất não (Cerebral Performance Category) được đánh giá là 1 hoặc 2 ở 78,4% (40 trên 51) bà mẹ và 52,3% (22 trên 42) trẻ sơ sinh sau sự cố này.
KỸ THUẬT MỔ LẤY THAI KHI MẸ SẮP TỬ VONG
Phẫu thuật nên được thực hiện tại nơi hồi sức cho mẹ. Không nên lãng phí thời gian để di chuyển bệnh nhân. Mô phỏng với hình nộm vận chuyển sản phụ đến ph ng mổ trong khi ngừng tim đã phát hiện ra rằng vận chuyển làm tăng thời gian PMCD. Ngoài ra, không nên lãng phí thời gian chờ đợi dụng cụ phẫu thuật hoặc chuNn bị ổ bụng. Nếu muốn, có thể đổ dung dịch sát trùng lên vùng bụng của mẹ.
Thiết bị duy nhất cần thiết để khởi động PMCD là dao mổ.
Các nỗ lực hồi sức nên được tiếp tục trong quá trình mổ lấy thai, bao gồm LUD bằng tay. Tư thế của người cấp cứu thực hiện LUD bằng tay sẽ cần phù hợp với phẫu trường để cho phép tiếp cận và ngăn ngừa thương tích cho người cấp cứu. Kỹ thuật được sử dụng để thực hiện PMCD là tùy theo quyết định của bác sĩ thực hiện phẫu thuật. Cả đường rạch dọc và đường rạch Pfannenstiel đều được chấp nhận. Đường rạch dọc trông thấy hình ảnh về bụng và xương chậu tốt hơn, và có thể chứng minh có lợi trong việc điều trị nguyên nhân gây ngưng tim. Đường rạch dọc bụng cũng được coi là nhanh hơn. Tuy nhiên, Bs phẫu thuật cảm thấy thoải mái hơn khi thực hiện kỹ thuật này có thể ưu tiên sử dụng đường rạch Pfannenstiel.
Bởi vì PMCD thành công cũng đã được mô tả với đường rạch Pfannenstiel, nên đây là một phương pháp thay thế hợp lý.
Trong PMCD, thai nhi được lấy ra và trao cho đội hồi sức sơ sinh. Sổ nhau thai. Sau đó, tử cung phải nhanh chóng được lau sạch, và vết rạch tử cung phải được đóng lại bằng một mũi khâu tự tiêu. Bụng được đóng theo kiểu thông thường. Nên đặt ống thông Foley vào thời điểm này nếu chưa có. Sau thủ thuật, nếu việc hồi sức cho bà mẹ thành công, có thể cân nhắc sử dụng thuốc kháng sinh và oxytocin. Tuy nhiên, nên thận trọng khi sử dụng oxytocin vì nó có thể thúc đNy tái phát ngưng tim Các đội gặp khó khăn trong việc thực hiện PMCD kịp thời. Do đó, việc chuNn bị cấp cứu rất là quan trọng đối với trường hợp ngừng tim của mẹ. Các cơ sở có nguồn lực hạn chế hoặc chỉ có 1 nhân viên sẵn sàng (ví dụ: người này có thể tham gia vào ca phẫu thuật khi được gọi là ngừng tim) nên cử nhân viên phản ứng nhanh nhất có thể. Thời gian phản hồi có thể được quyết định bởi thực tế về số lượng nhân viên và tình trạng sẵn có. Do trường hợp ngừng tim của mẹ rất hiếm gặp, nên không hợp lý khi phân bổ 2 bác sĩ sản khoa 24/7 chỉ với mục đích ứng phó với trường hợp ngừng tim của mẹ nếu cơ sở có quy trình nhân sự hạn chế hơn.
Khuyến nghị
1. Trong khi ngừng tim, nếu sản phụ (có đáy tử cung cao bằng hoặc cao hơn rốn) không đạt được ROSC (hồi phục tuần hoàn tự nhiên)bằng các biện pháp hồi sức thông thường với dịch chuyển tử cung bằng tay, thì nên chuNn bị hút sạch tử cung trong khi tiếp tục hồi sức.
2. Các quyết định về thời điểm tối ưu của PMCD (mổ lấy thai khi mẹ sắp tử vong) cho cả trẻ sơ sinh và mẹ rất phức tạp và cần xem xét các yếu tố như nguyên nhân ngừng tim, bệnh lý của mẹ và chức năng tim, tuổi thai và các nguồn lực (tức là có thể bị trì hoãn cho đến khi nhân viên đủ trình độ có sẵn để thực hiện thủ thuật này).
Thời gian ngừng tim đến khi sanh ngắn hơn có liên quan đến kết quả tốt hơn.
3. PMCD nên được cân nhắc kỹ lưỡng đối với mọi bà mẹ không đạt được ROSC sau khoảng 4 phút nỗ lực hồi sức.
4. Nếu khả năng sống sót của người mẹ là không thể (do chấn thương gây tử vong hoặc tình trạng mất mạch kéo dài), phẫu thuật nên được bắt đầu ngay lập tức; nhóm không phải đợi để bắt đầu PMCD.
5. Khi PMCD được thực hiện, những điều sau đây được khuyến nghị:
a. Không nên chuyển sản phụ đến ph ng mổ vì PMCD trong quá trình quản lý một bà mẹ ngừng tim trong bệnh viện.
b. Nhóm không nên đợi dụng cụ phẫu thuật để bắt đầu thủ thuật; chỉ cần dùng dao mổ.
c. Nhóm không nên dành thời gian cho các quy trình sát trùng dài d ng. Nên thực hiện đổ chất khử trùng rất ngắn hoặc nên loại bỏ hoàn toàn bước này.
d. LUD bằng tay liên tục nên được thực hiện trong suốt PMCD cho đến khi thai nhi được lấy ra. Cần cNn thận để tránh gây thương tích cho người cấp cứu khi thực hiện LUD bằng tay trong PMCD.
6. Nếu tử cung khó đánh giá (ví dụ, ở bệnh nhân béo phì), thì việc xác định kích thước của tử cung có thể khó khăn. Trong tình huống này, PMCD nên được xem xét theo quyết định của bác sĩ sản khoa bằng cách sử dụng đánh giá tốt nhất của họ về tử cung. Ở những bệnh nhân này, siêu âm tại giường có thể giúp hướng dẫn việc ra quyết định.
Rất ít trường hợp mô tả sinh thường được công bố khi mẹ ngừng tim trong thai kỳ. Những người chăm sóc sản khoa tham gia hồi sức cho sản phụ ngừng tim trong khi sinh có thể tiến hành khám âm đạo, với điều kiện là đội ngũ y tế đã thực hiện CPR đầy đủ. Nếu phát hiện thấy cổ tử cung mở rộng hoàn toàn và đầu thai nhi ở vị trí thấp phù hợp, có thể xem xét việc hỗ trợ sinh đường âm đạo ngay lập tức. Điều này sẽ cho phép hồi sinh thai nhi và sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc hồi sức của người mẹ vì các yếu tố đã thảo luận ở trên.
Khuyến nghị
1. Cần cân nhắc hỗ trợ sinh thường qua đường âm đạo khi cổ tử cung giãn và đầu thai nhi ở mức thấp thích hợp.
Kết luận
Ngừng tim ở mẹ là một tình huống lâm sàng phức tạp. Hồi sức sản phụ mang thai liên quan đến nhiều chuyên khoa và các quyết định chăm sóc phức tạp. Không chắc rằng khả năng các nghiên cứu tiền cứu về hồi sức mẹ sẽ cung cấp thêm dữ liệu trong tương lai, mặc dù thực tế là hầu hết không có một biện pháp can thiệp nào tốt hơn trong tình huống này. Mặc dù tình trạng ngừng tim ở mẹ là hiếm gặp nhưng nó dường như đang gia tăng tần suất. Số lượng sản phụ mang thai có nguy cơ cao đang gia tăng, cũng như tỷ lệ các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến mang thai (bao gồm cả ngừng tim).
Cộng đồng chăm sóc sức khỏe phải chủ động chuNn bị để ứng phó với trường hợp mẹ bị ngừng tim. Một đội ngừng tim( Code blue) mẹ phải được thành lập ở mọi cơ sở y tế, các kế hoạch ứng phó khNn cấp cụ thể cho từng cơ sở phải được xây dựng và thực hiện. Đội ngừng tim mẹ sẽ liên kết các đội hồi sức người lớn với sản khoa, sơ sinh, chăm sóc đặc biệt, gây mê, khoa cấp cứu và điều dưỡng…. Việc đào tạo, diễn tập và xem xét các trường hợp nên trở thành thói quen để khi có sự cố xảy ra, cơ hội sống sót cho mẹ và thai nhi sẽ đạt được kết quả cao nhất.
BsGMHS Nguyễn Vỹ
Tài liệu tham khảo
1. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, Carvalho B, Joglar J, Mhyre JM, et al. Cardiac arrest in pregnancy: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015;132:1747-73.
2. Sunil T Pandya. The Association of Obstetric Anesthesiologists, India – An Expert Committee Consensus Statement and Recommendations for the Management of Maternal Cardiac Arrest. Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care 2022.
3. Adel Hamed Elbaih,Mohammad Atiah. Teaching Approach of Cardiac Arrest in Pregnancy. Int J Intern Emerg Med.2020; 3(3): 1036. 4. Lipman S, Cohen S, Einav S, Jeejeebhoy F, Mhyre JM, Morrison LJ, et al. The society for obstetric anesthesia and perinatology consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg 2014;118:1003-16.
5. Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, Kuklina EV, Leffert LR, Bateman BT. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States.
Anesthesiology 2014;120:810-8.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
