Sinh bệnh học
Trước tiên, chúng ta phải cắt nghĩa rõ ràng giữa 2 tổn thương gây ra bệnh khác nhau nhưng thường bị nói gộp: VIÊM và LOÉT. Viêm dạ dày – tá tràng là tình trạng có phản ứng viêm trên bề mặt niêm mạc dạ dày. Gồm 2 thể chính là thể mãn tính và cấp tính. Còn Loét dạ dày- tá tràng là sự phá hủy niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng gây ra do acid clohydric, pepsin. Loét là tổn thương xuyên sâu ít nhất đến lớp cơ niêm.
Cơ chế bệnh học của viêm loét dạ dày – tá tràng đó là sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ. Những nguyên nhân tác động lên cán cân này gồm: stress, rượu, thuốc lá, thuốc (NSAIDs, Aspirin,..), Virus, Vi khuẩn,... trong đó nguyên nhân quan trọng nhất là do vi khuẩn HP ( Helicobacter Pylori).
Về HP: trước đây có tên Campylobacter pylori, là một loại xoắn khuẩn gram âm, sống trong lớp nhày trên bề mặt niêm mạc dạ dày. H. pylori được Robin Warren và Barry Marshall phát hiện thấy năm 1982. Chúng gây ra viêm loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày. Tuy nhiên, hơn 80% những người bị nhiễm vi khuẩn không có triệu chứng và nó đã được mặc nhiên công nhận rằng nó có thể đóng một vai trò quan trọng trong hệ sinh thái dạ dày tự nhiên. Hơn 50% dân số thế giới chứa H. pylori ở đường tiêu hóa trên của họ. Với tỉ lệ mắc cao như vậy, ta cũng có thể hình dung được rằng tỉ lệ tái phát trên những bệnh nhân đã điều trị khỏi hoàn toàn cũng là không hề nhỏ.
HP sống và phát triển trong điều kiện môi trường với mức Oxy là 2-5%, CO2 là 5-10% và đòi hỏi độ ẩm cao. nó không cần H2 để phát triển. HP có thể sống trong khoảng 34- 40 độ C ( tối ưu là 37 độ C ). nó là vi khuẩn ưa môi trường trung tính, mặc dù có thể tồn tại trong môi trường pH < 4 nhưng nó cần pH từ 5.5-8 để phát triển
Có một vấn đề: chúng ta thích nói gộp viêm loét dạ dày và tá tràng do HP, nhưng chúng ta cũng chỉ nói về HP ở dạ dày, vậy tá tràng thì sao? Ta biết rằng HP chỉ sống ở trên niêm mạc dạ dày nhờ khả năng tiết men Urease tạo môi trường kiềm tính bao quanh nó. Hình dạng xoắn khuẩn của nó cũng được cho là giúp dễ dàng khoan sâu qua lớp nhày để tiến sát vào bề mặt dạ dày. Men Urease phân giải Ure ( một trong những chất phổ biến nhất trong môi trường dịch dạ dày) thành amoniac ( có tính kiềm). Amoniac làm mội trường tại chỗ có pH cao hơn... Amoniac còn làm cho chất nhày bảo vệ niêm mạc dạ dày bị phân hủy, tăng chuyển hóa pepsinogen thành pepsin từ đó gây tăng tiết Acid. sau khi bám vào niêm mạc dạ dày, HP còn tiết ra ngoại độc tố gây tổn thương trực tiếp niêm mạc dạ dày và gây tình trạng viêm ( hoạt hóa bạch cầu, đại thực bào, các yếu tố trung gian,...) làm biểu mô sưng nề, hoại tử, dễ bị ăn mòn bởi dịch dạ dày. ngoải ra còn một số cơ chế khác ( như việc tăng sản xuất gastrin làm tăng tiết acid và giảm somatostatin).
Vậy viêm loét hành tá tràng thì HP có vai trò gì? ( Nguồn Uptodate dưới bài): Thứ nhất, về mặt bằng chứng, HP có mặt ở hầu hết bệnh nhân có loét tá tràng mà không liên quan tới NSAIDs ( 80-95%). Tiếp, Việc loại trừ HP cũng làm giảm nguy cơ tái phát bệnh ( từ 67% giảm còn 6%). Thứ hai, về mặt cơ chế thì chưa thực sự rõ ràng, HP gây ra tình trạng:
Tăng bài tiết acid ở dạ dày. nhiễm HP cấp tính gây ra sự giảm HCl trong một thời gian ngắn ( chỉ còn 50% trong 1 tháng đầu và trở về bình thường sau 1 năm), trong khi nhiễm HP mãn lại dẫn tới tăng tiết acid kể cả khi bình thường lẫn có kích thích do có sự tăng hormon Gastrin ( có thể tăng gấp 3 lần trong máu ở người khỏe mạnh có HP dương tính và gấp 6 lần ở người có loét tá tràng).
Gây chuyển sản, dị sản ở tá tràng. Xuất hiện biểu mô dạ dày ở phần đầu tá tràng. Xuất hiện khi có sự phơi nhiễm quá mức acid. vùng chuyển sản này cung cấp 1 khu vực cho HP sống. ngay ở phần đầu tá tràng. Ngoài ra còn có tình trạng giảm sản xuất bicarbonate ở tá tràng làm giảm pH ở đấy.
Gây đáp ứng miễn dịch. Mặc dù HP không hề có tính xâm lấn vào cơ quan hay vào máu nhưng nó có vẫn kích thích mạnh mẽ tình trạng viêm và đáp ứng miễn dịch.
Rối loạn cơ chế bào vệ niêm mạc.
HP lây qua đường nào? HP có 3 đường lây gồm:
Đường Miệng – Miệng ( HP có trong nước bọt, tuy nhiên số lượng không nhiều và sự lây truyền qua con đường này là khá hạn chế, ta có thể cho rằng sự có mặt HP trong khoang miệng sẽ gặp ở những bệnh nhân GERD),
Đường Phân- Miệng ( HP đi theo phân và đi ra ngoài rồi lây nhiễm vào thức ăn. Đây là cơ chế lây bệnh chủ yếu. Điều này góp phần giải thích tại sao tỉ lệ mắc HP ở những nước chưa phát triển luôn cao hơn các nước phát triển)
Đường Dạ dày- Miệng ( HP đi theo những dụng cụ y tế như ống nội soi đi ra ngoài- không được sát khuẩn kĩ trước khi sử dụng trên người khác).
Một số thông tin thêm, HP không chỉ được tìm thấy trên người mà còn ở một số loài động vật khác. Vì vậy, động vật nuôi cũng có thể là yếu tố nguy cơ gây nhiễm HP trên người. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiễm HP cao nhất là trong 5 năm đầu đời.
Chẩn đoán
Về giá trị của một số xét nghiệm tìm vi khuẩn HP:
Xét nghiệm tìm kháng thể trong máu: Có ưu điểm là nhanh và rẻ tiền. Tuy nhiên, test này có độ chính xác không cao: ở những bệnh nhân mới nhiễm HP thì có thể test vẫn cho kết quả âm tính. Test này cũng không có giá trị gì trong việc đánh giá kết quả điều trị lẫn phát hiện tái nhiễm HP.
Test hơi thở: Cơ chế của test này là lợi dụng việc sử dụng men Urease để chuyển hóa Ure thành Amoniac của HP, người ta cho bệnh nhân uống 1 loại thuốc chứa đồng phân C13 hoặc C14. Sau 10-30 phút, cho bệnh nhân thở vào máy. nếu phát hiện các đồng phân này trên ngưỡng tiêu chuẩn trong hơi thở thì khẳng định là có HP ở dạ dày. đây là 1 test được khuyến cáo sử dụng để đánh giá kết quả điều trị HP. Phải lưu ý rằng, việc điều trị kháng sinh sẽ làm giảm lượng HP trong dạ dày và bất hoạt chúng. thuốc PPI nâng pH dịch dạ dày lên cao nên HP cũng không cần phải thực hiện chuyển hóa Ure nhiều để có pH thích hợp. vì vậy để có kết quả test chính xác, cần thực hiện sau ít nhất 28 ngày ngừng điều trị kháng sinh và 14 ngày sau ngừng sử dụng PPI. không ăn uống các thức ăn có đường, có gas trước làm test 4-6 tiếng.
Phân loại Forrest. Số liệu khi không có cầm máu qua nội soi.
I: kẹp Klip cầm máu
IB: Klip, tiêm cầm máu, đốt, áp lạnh,...
IIA: Tiêm Adrenaline pha loãng xung quanh ổ loét.
IIB: không quen thì đừng động vào ☺)
Từ IIC thì không can thiệp.
Một số vân đề trong điều trị
Luôn cẩn thận với việc phối hợp nhiều yếu tố gây bệnh. Luôn test HP trên bệnh nhân có viêm loét DD- TT.
Với viêm loét dạ dày- tá tràng không do HP thì việc nghỉ ngơi, tránh stress là quan trọng nhất. tránh sử dụng các thuốc ảnh hưởng lên dạ dày. Đồng thời điều trị bằng các thuốc giảm tiết, trung hòa acid, giảm co thắt và cả kháng sinh ( đang còn bàn cãi).
Các phác đồ điều trị kèm theo diệt HP thường dùng trên lâm sàng hiện nay:
PPI + Bismuth + Metro + Tetra
Phác đồ nối tiếp: PPI + Amox + Clari + Metro ( hoặc Tini).
Nối tiếp- đồng thời: PPI + Amox trong 5-7 ngày rồi chuyển sang PPI + Amox + Metro + Tetra ( Hoặc Tinidazole).
Với những trường hợp viêm cấp, có thể sử dụng PPI liều chuẩn hoặc liều chuẩn gấp đôi. Trong diệt HP thì bắt buộc sử dụng liều gấp đôi. còn trong điều trị dự phòng thì dùng liều chuẩn. Trong loét dạ dày, nếu sinh thiết không có tế bào loạn sản thì có thể chỉ cần sử dụng PPI trong 4-6 tuần. nếu có tế bào loạn sản thì phải sử dụng PPI 6-8 tuần. Nếu loét đang chảy máu thì phải sử dụng PPI bolus trong 72 giờ do đây là khoảng thời gian có tỉ lệ tái xuất huyết cao nhất. (rabeprazole liều 40mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 4 mg/giờ trong 72 giờ)
Tại sao người ta lại ưu tiên sử dụng PPI hơn kháng H2 trong nhóm thuốc giảm tiết dịch vị? Ta biết rằng có 3 cơ chế tiết acid chính của tế bào viền gồm: Cơ chế thần kinh ( TK phó giao cảm), Cơ chế nội tiết ( Tác dụng của Hormon Gastrin), Cơ chế tác động qua recepter H2. Có thể ví 3 cơ chế này như 3 con sông cùng đổ vào 1 bể lớn. Và từ bể lớn đổ ra biển qua cửa sông. Việc sử dụng thuốc kháng H2 sẽ chỉ giúp cải thiện triệu chứng ban đầu bởi sau đó cơ thể sẽ đáp ứng bằng cách tăng cường 2 con đường còn lại. trong khi PPI được ví như cái chốt cuối ở cửa sông, ngăn nước từ bể đổ ra biển. PPI có thể ức chế việc tiết acid ở dạ dày một cách tuyệt đối hơn.
Thực tế cho thấy PPI đang là thuốc đóng vai trò chủ chốt trong điều trị viêm loét dạ dày- tá tràng không những nhờ cơ chế giảm tiết dịch vị hiệu quả mà còn gián tiếp làm tăng hiệu quả của các kháng sinh diệt HP ( PPI làm tăng sinh khả dụng như các thuốc amoxicillin, clarithromycin, tinidazol, các thuốc nhóm quinolone, PPI cũng tạo môi trường thuận lợi cho HP nhân lên và đây là thời điểm mà HP trở nên nhạy cảm với kháng sinh. pH cao cũng giúp cho nồng độ kháng sinh trong dạ dày tăng cao, giúp nó thấm tốt hơn qua lớp nhầy để diệt HP. Bản thân các PPI cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của HP).
Vậy vai trò của H2 trong xu thế hiện nay là gì? Kháng H2 cùng với các thuốc trung hòa dịch vị dạ dày có tác dụng rất nhanh, chúng ta có thể sử dụng những loại thuốc này với mục đích làm giảm nhanh các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân.
Sử dụng Kháng H2 và các thuốc trung hòa dịch vị dạ dày sao cho đúng? Như những lí giải trên, việc sử dụng những thuốc này chủ yếu chỉ với mục đích cải thiện triệu chứng tức thời. Vì vậy không sử dụng khi không có triệu chứng. Trong GERD, nếu sử dụng PPI không hết hoàn toàn triệu chứng thì kháng H2 có thể là lựa chọn bổ sung hiệu quả.
PPI không được phối hợp với các thuốc kháng H2 hay trung hòa acid dịch vị: Nói qua về cơ chế chuyển hóa của PPI, khi uống PPI, thuốc sẽ được hấp thu vào máu và vận chuyển tới các khoảng vi kênh. ở đây thuốc sẽ được hoạt hóa với điều kiện môi trường pH từ 3.6-5. vì vậy việc sử dụng phối hợp với những thuốc kia sẽ làm giảm khả năng hoạt hóa của PPI. Nếu có sử dụng chung đi nữa thì hãy luôn sử dụng cách xa nhau. chẳng hạn như sử dụng kháng H2 vào trước lúc đi ngủ, còn PPI thì vào sáng sớm
Sử dụng PPI vào thời điểm nào thì hợp lí? Người ta cho rằng sự tiết acid dịch vị mạnh mẽ nhất là sau khi nhịn đói kéo dài. Trong điều kiện bình thường thì đó là vào buổi sáng sớm. Vì vậy ta nên sử dụng các thuốc PPI trước khi ăn sáng. Trước khi ăn sáng bao lâu còn tùy thuộc mình dùng thuốc gì. Chẳng hạn với Rabeprazole thì nó có tác dụng chỉ sau 5 phút trong khi Omeprazole chỉ đạt 43% hiệu quả sau 5 phút và mất 45 phút để đạt 83% hiệu quả. Ngoài ra còn phụ thuộc cơ địa từng bệnh nhân có ít hay nhiều men chuyển hóa CYP 2C19 ở gan.
Vấn đề PPI làm giảm tác dụng của Clopidogrel: ( Tham khảo link thứ 3)Vấn đề này hiện nay chưa ngã ngũ ví như FDA đã có 1 số cảnh báo về việc sử dụng PPI trên bệnh nhân đang dùng Clopidogrel (FDA khuyên không nên dùng Omeprazole kết hợp Clopidogrel) nhưng đối nghịch lại theo nghiên cứu của COGENT (một nghiên cứu quốc tế đa trung tâm,mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng với số lượng 3627 bệnh nhân thu thập từ 393 trung tâm theo dõi trong thời gian trung bình 133 ngày đã đưa ra kết quả khá thuyết phục về việc sử dụng cùng lúc Omeprazole kết hợp Clopidogrel. Trên lâm sàng các BS tránh sử dụng Omeprazol mà sử dụng một thuốc khác như rabeprazole chẳng hạn ( rabeprazole không chuyển hóa ở gan)
Xử lí trường hợp xuất huyết tiêu hóa mà đang sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép: trường hợp bất khả kháng, buộc phải ngừng kháng tiểu cầu 3 ngày. ( theo nghiên cứu, việc ngừng kháng TC trong 1 tuần thì tỉ lệ tắc stent không tăng lên đáng kể).
Trường hợp XHTH mà đang dùng kháng vitamin K: Nếu Forrest I thì bắt buộc ngừng kháng vitamin K ( có thể ngừng 1-2 ngày) , chuyển sang dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp ( Lovenox) 1 tuần- 10 ngày cho tới khi cái XHTH ổn định thì quay về vitamin K
Trường hợp quá liều thuốc chống đông, INR quá cao: Phải chuyền huyết tương tươi để nâng yếu tố đông máu lên.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1539101/
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
