1. Liệu pháp oxy
Liệu pháp oxy bằng các dụng cụ cung cấp oxy tiêu chuẩn được chỉ định ban đầu ở người bệnh suy hô hấp giảm oxy máu, theo thứ tự tăng dần mức hỗ trợ nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2), gồm thở oxy qua cannula mũi, mặt nạ đơn giản, mặt nạ thở lại một phần, mặt nạ Venturi, và mặt nạ không thở lại [1]. Các dụng cụ cung cấp oxy này hỗ trợ FiO2 từ 24% đến 95 – 100% tùy thuộc lưu lượng oxy hít vào.
Cannula mũi:
- Lưu lượng oxy 1 – 6 L/phút cho FIO2 ước tính 24 – 44%.
- FiO2 thật sự bị ảnh hưởng bởi nhịp thở (nhịp thở chậm thì FiO2 cao hơn), thông khí phút và loại bệnh lý hô hấp.
- FiO2 thay đổi nhiều hơn với lưu lượng > 4 L/phút.
Mặt nạ đơn giản và mặt nạ thở lại một phần (không có túi dự trữ):
- Mặt nạ đơn giản: lưu lượng oxy 5 – 10 L/phút (FiO2 40 – 60%).
- Mặt nạ thở lại một phần: lưu lượng oxy 8 – 12 L/phút (FiO2 50 – 70%).
- Loại mặt nạ này không có van 1 chiều dẫn đến trộn lẫn oxy và CO2 trong mặt nạ làm cho khí hít vào là khí oxy từ nguồn và khí trong túi dự trữ, khi người bệnh thở ra sẽ có 1/3 lượng khí đi vào túi dự trữ.
Mặt nạ Venturi:
- Cung cấp nồng độ oxy chính xác.
- Có 6 loại mặt nạ Venturi với các mức nồng độ oxy khác nhau: 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 60% tương ứng với 6 màu sắc khác nhau. Trên mỗi mặt nạ có ghi nồng độ oxy và lưu lượng oxy đầu vào thấp nhất có thể sử dụng.
- Nếu người bệnh có nhịp thở > 30 lần/ph, cần đặt lưu lượng oxy cao hơn mức tối thiểu ghi trên mặt nạ; nếu đang dùng Venturi 60% thì chuyển sang mặt nạ có túi dự trữ.
Mặt nạ không thở lại (có túi dự trữ):
- Lưu lượng oxy 8 – 15 L/phút (FiO2 95 – 100%).
- Van 1 chiều làm cho khí thở ra thoát ra ngoài, không vào trong túi dự trữ, thích hợp với người bệnh có nguy cơ tăng CO2.
* Sử dụng các dụng cụ tiêu chuẩn này tương đối đơn giản với một số lưu ý:
- Người bệnh không có nguy cơ tăng CO2 máu, khởi đầu bằng oxy cannula mũi với lưu lượng thích hợp để đạt SpO2 mục tiêu 92 – 96%.
- Người bệnh COPD hoặc có nguy cơ tăng CO2 máu, khởi đầu bằng oxy cannula mũi với lưu lượng thích hợp để đạt SpO2 mục tiêu 88 – 92%.
- Nếu oxy cannula mũi không đạt được SpO2 mục tiêu, chuyển sang mặt nạ hoặc mặt nạ có túi dự trữ.
- Người bệnh có tiền căn suy hô hấp tăng thán, khởi đầu bằng oxy cannula mũi 1 – 2 L/phút hoặc mặt nạ Venturi 24%, điều chỉnh lưu lượng oxy để giữ SpO2 88 – 92%.
- Tình huống cấp cứu (người bệnh thở gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí phổi) cần làm thông thoáng đường thở và cho thở oxy ngay lập tức với mục tiêu SpO2 ≥ 94% trong quá trình hồi sức. Cho thở oxy qua cannula mũi (1 – 4 L/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 L/phút và tăng lên tới 10 – 15 L/phút nếu cần. Khi người bệnh ổn định hơn, điều chỉnh để đạt mục tiêu SpO2 92 – 96%.
2. Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập
Ở người bệnh SCAP đã được hỗ trợ oxy liệu pháp phù hợp nhưng không cải thiện oxy hóa máu hoặc công thở thì bước tiếp theo lần lượt là hỗ trợ hô hấp không xâm nhập và thông khí cơ học xâm nhập nếu có chỉ định đặt nội khí quản hoặc thất bại với hỗ trợ hô hấp không xâm nhập [1, 2].
Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập là việc hỗ trợ oxy hóa máu và/hoặc công thở bằng máy móc có áp dụng tối thiểu là mức áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cùng với có hoặc không hỗ trợ áp lực hít vào. Các phương thức hỗ trợ hô hấp không xâm nhập bao gồm oxy lưu lượng cao qua cannula mũi (HFNC) và thông khí không xâm nhập (thông khí áp lực dương liên tục: CPAP, NIV mặt nạ mặt, NIV mặt nạ Helmet).
CPAP, chắc chắn không hữu ích ở người bệnh tăng công thở và cũng không cho thấy lợi ích ở người bệnh suy hô hấp giảm oxy máu, ngoại trừ giảm oxy máu sau phẫu thuật lớn ổ bụng [3, 4]. Sử dụng CPAP trong giảm oxy máu cấp tính chỉ giúp cải thiện oxy hóa máu trong giai đoạn đầu mà không làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản cũng như cải thiện kết cục lâm sàng như tỷ lệ tử vong nội viện, thời gian nằm ICU và có nhiều tác dụng bất lợi liên quan đến phương thức điều trị [3]. Ngược lại, ở người bệnh giảm oxy máu sau phẫu thuật lớn ổ bụng được áp dụng CPAP đã giảm nguy cơ đặt nội khí quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết so với liệu pháp oxy tiêu chuẩn; mặc dù CPAP làm giảm thời gian nằm ICU nhưng đã không rút ngắn thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong [4].
NIV mặt nạ mặt đã được chỉ định trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giảm thông khí ở người bệnh béo phì, phù phổi cấp do tim (NIV hoặc CPAP) do hiệu quả tăng cường trao đổi khí, giảm công thở và cải thiện kết cục lâm sàng ở người bệnh suy hô hấp tăng thán [5] . Ngoài ra, NIV đã được ứng dụng thành công ở người bệnh hậu phẫu giảm oxy máu, hỗ trợ cai máy thở cho người bệnh hồi sức nguy cơ cao đặt lại nội khí quản. Tuy nhiên, NIV vẫn còn gây tranh cãi ở người bệnh mới xuất hiện suy hô hấp cấp giảm oxy máu. Ở những người bệnh cần tránh đặt nội khí quản thì NIV cho thấy kết cục lâm sàng tốt (so với đặt nội khí quản), nhưng khi thất bại với NIV dẫn đến đặt nội khí quản thì kết cục lâm sàng nghiêm trọng hơn có thể do hậu quả của đặt nội khí quản muộn và tổn thương phổi do người bệnh nỗ lực thở quá mức (P-SILI) [6].
NIV thành công phụ thuộc vào một số yếu tố như lựa chọn người bệnh phù hợp, tương tác giữa người bệnh và máy thở, kỹ năng của người sử dụng, và theo dõi diễn biến lâm sàng. Phần lớn trường hợp có chỉ định NIV nhưng thất bại do người bệnh không dung nạp với mặt nạ mặt, vì vậy một phương thức tiếp xúc khác đã được giới thiệu là mặt nạ Helmet với hình dạng một khối hình trụ bao trùm kín đầu mặt cổ người bệnh, tăng cường khả năng dung nạp của người bệnh với phương thức NIV. Một số nghiên cứu ban đầu ở người bệnh giảm oxy máu cấp tính cho thấy NIV mặt nạ Helmet làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản so với NIV mặt nạ mặt [7], và so với HFNC [8].
HFNC cung cấp một số lợi ích về mặt sinh lý học ở người bệnh suy hô hấp cấp như cải thiện trao đổi khí, giảm nỗ lực hít vào thông qua các cơ chế bao gồm (1) hỗ trợ mức PEEP nhỏ theo lưu lượng cung cấp, lên đến 7 cmH2O nếu cannula kín mũi; (2) làm sạch đường thở trên, giảm một phần khoảng chết; (3) chủ động làm ấm, làm ẩm khí hít vào giúp tăng cường sự thoải mái của người bệnh và tính toàn vẹn niêm mạc đường thở [6]. HFNC ít nhất tương đương NIV mặt nạ mặt và tốt hơn liệu pháp oxy tiêu chuẩn ở các khía cạnh giảm nguy cơ đặt nội khí quản, có thể cải thiện sống còn ở người bệnh giảm oxy máu trung bình đến nặng [9, 10]. Ngoài ra, môt phân tích tổng hợp mạng lưới cho thấy các phương thức hỗ trợ hô hấp không xâm nhập gồm HFNC, NIV mặt nạ mặt, NIV mặt nạ Helmet đều làm giảm nguy cơ đặt nội khí quản so với liệu pháp oxy tiêu chuẩn ở người bệnh suy hô hấp cấp giảm oxy máu, thậm chí NIV mặt nạ mặt và NIV mặt nạ Helmet có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong [11].
Ở người bệnh SCAP, việc giảm đặt nội khí quản sẽ dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong, do đó Hướng dẫn lâm sàng mới đây khuyến cáo sử dụng HFNC cho người bệnh SCAP giảm oxy máu đơn thuần, NIV cho người bệnh SCAP vừa giảm oxy máu vừa tăng công thở do giảm thông khí [12].
-----
1. O'Driscoll, B.R., et al., BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax, 2017. 72(Suppl 1): p. ii1-ii90.
2. Alhazzani, W., et al., Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med, 2020. 46(5): p. 854-887.
3. Delclaux, C., et al., Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial. Jama, 2000. 284(18): p. 2352-60.
4. Squadrone, V., et al., Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. Jama, 2005. 293(5): p. 589-95.
5. Rochwerg, B., et al., Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J, 2017. 50(2).
6. Rittayamai, N., D.L. Grieco, and L. Brochard, Noninvasive respiratory support in intensive care medicine. Intensive Care Med, 2022. 48(9): p. 1211-1214.
7. Patel, B.K., et al., Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Jama, 2016. 315(22): p. 2435-41.
8. Grieco, D.L., et al., Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure: The HENIVOT Randomized Clinical Trial. Jama, 2021. 325(17): p. 1731-1743.
9. Frat, J.P., et al., High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med, 2015. 372(23): p. 2185-96.
10. Ospina-Tascón, G.A., et al., Effect of High-Flow Oxygen Therapy vs Conventional Oxygen Therapy on Invasive Mechanical Ventilation and Clinical Recovery in Patients With Severe COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Jama, 2021. 326(21): p. 2161-2171.
11. Ferreyro, B.L., et al., Association of Noninvasive Oxygenation Strategies With All-Cause Mortality in Adults With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Jama, 2020. 324(1): p. 57-67.
12. Martin-Loeches, I., et al., ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med, 2023. 49(6): p. 615-632.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
