Trực khuẩn gram âm sinh Carbapenemases (CRE) cập nhật hướng dẫn điều trị theo IDSA 2023
1. Đại cương
Enterobacter kháng carbapenem (Carbapenem- resistant enterobacterales, CRE) là nhóm các chủng Enterobacterales có khả năng kháng ít nhất một loại carbapenem hoặc có khả năng tiết carbapenemase. Đối với vi khuẩn thường không nhạy cảm với imipenem (ví dụ: Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp.), việc xác định là CRE cần có bằng chứng đề kháng thêm với ít nhất một carbapenem khác. Trong hướng dẫn này, CRE đề cập đến các chủng vi khuẩn kháng lại meropenem hoặc imipenem hoặc các chủng Enterobacterales tiết ra carbapenemase.
CRE là một nhóm vi khuẩn gây bệnh phức tạp với nhiều cơ chế kháng thuốc khác nhau, được phân thành nhóm không tiết carbapenemase và nhóm tiết carbapenemase. CRE không tiết carbapenemase có thể là do sự khuếch đại của các gen β-lactamase không Carbapenemase (ví dụ, gen ESBL), cùng với sự phá vỡ của các porin trên màng ngoài khiến kháng sinh không thâm nhập được.
Một trong những loại carbapenemase phổ biết nhất tại Hoa Kỳ là K. pneumoniae carbapenemases (KPC), nhưng enzym này không chỉ được tìm thấy ở các chủng K. pneumoniae phân lập. Các carbapenemase nổi bật khác đã được phát hiện bao gồm oxacillinase (chẳng hạn như OXA-48-like), metallico-lactamase được mã hóa bằng integron Verona (VIM), imipenem hydrolyzing metallico-lactamase (IMP) và New Delhi metallico-lactamase (NDM). Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào việc biết liệu chủng CRE phân lập có tạo ra carbapenemase hay không và nếu có thì carbapenemase loại nào.
Hiện nay có các xét nghiệm giúp phân biệt giữa kiểu hình CRE tiết carbapenemase và CRE không sinh carbapenemase. Xét nghiệm phân tử có thể phân biệt giữa các alen carbapenemase cụ thể (ví dụ, blaKPC với các gen giống blaOXA-48). Hiện chỉ có một tỷ lệ nhỏ các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng thực hiện xét nghiệm kiểu hình và/hoặc kiểu gen carbapenemase, nhưng hướng dẫn này đặc biệt khuyến khích tất cả các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng làm như vậy để hướng dẫn các lựa chọn điều trị tốt nhất có thể. Các khuyến nghị để điều trị ưu tiên hoặc thay thế trên nhiễm trùng CRE dưới đây dựa trên hoạt tính của chúng đã được phân tích trên invitro.
2. Lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn do CRE
2.1. Lựa chọn ưu tiên đối với các bệnh nhiễm khuẩn do các chủng Enterobacterales không tiết carbapenemase, còn nhạy cảm với meropenem và imipenem nhưng không nhạy cảm với Ertapenem
- Nếu không tìm thấy carbapenemase, nên tiêm truyền kéo dài meropenem (hoặc imipenem-cilastatin) cho các bệnh nhiễm khuẩn do các chủng Enterobacterales phân lập nhạy cảm với meropenem và imipenem (tức là MIC 1 g/mL) nhưng không nhạy cảm với ertapenem (tức là MIC 1). g/mL).
2.2. Lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do CRE
- Nitrofurantoin, TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do CRE gây ra, mặc dù ít có khả năng nhạy cảm với bất kỳ loại thuốc nào trong số này.
- Các lựa chọn thay thế để điều trị viêm bàng quang không biến chứng do CRE bao gồm một liều duy nhất aminoglycoside, fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli), colistin, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol.
2.3. Lựa chọn kháng sinh trong viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiểu dưới có biến chứng do CRE
- Nếu CRE còn nhạy cảm, TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn điều trị thích hợp hơn cho viêm bể thận và cUTI.
- Các phương pháp điều trị được khuyến nghị khác cho bệnh viêm bể thận và cUTI bao gồm ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol. Aminoglycoside là lựa chọn điều trị thay thế.
2.4. Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do CRE khi kết quả xét nghiệm carbapenemase không có hoặc âm tính
- Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam và imipenemcilastatin-relebactam là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE, khi không có kết quả xét nghiệm carbapenemase hoặc âm tính.
- Đối với những bệnh nhân bị nhiễm CRE trong vòng 12 tháng trước đó đã được chăm sóc y tế ở các quốc gia có tỷ lệ chủng vi khuẩn tiết metallico-β-lactamase tương đối cao hoặc những người trước đây đã có kết quả nuôi cấy lâm sàng hoặc giám sát tại đó phân lập được vi khuẩn tiết metallico-β-lactamase.
- Các lựa chọn điều trị ưu tiên đã được xác định bao gồm kết hợp ceftazidime-avibactam với aztreonam hoặc cefiderocol dưới dạng đơn trị liệu, trong khi chờ kết quả AST đối với các thuốc beta-lactam mới và kết quả xét nghiệm carbapenemase.
2.5. Lựa chọn ưu tiên điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE nếu có tiết KPC?
- Meropenem-vaborbactam, ceftazidime-avibactam và imipenem-cilastatin-relebactam là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng do KPC.
- Cefiderocol là một lựa chọn thay thế.
2.6. Lựa chọn ưu tiên để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE nếu có tiết NDM?
- Ceftazidime-avibactam kết hợp với aztreonam, hoặc cefiderocol dưới dạng đơn trị liệu, là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với NDM và các bệnh nhiễm trùng tiết metallico-β-lactamase khác.
2.7. Lựa chọn ưu tiên để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE nếu có tiết OXA-48?
- Ceftazidime-avibactam là lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng giống OXA-48.
- Cefiderocol là một lựa chọn điều trị thay thế.
2.8. Khả năng xuất hiện đề kháng của các chủng CRE đối với các thuốc β-lactam mới hơn khi sử dụng để điều trị nhiễm trùng CRE là gì?
- Sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc là mối lo ngại đối với tất cả các beta-lactam để điều trị nhiễm trùng CRE.
- Dữ liệu hiện có cho thấy tần suất sử dụng ceftazidime-avibactam có thể cao nhất.
2.9. Vai trò của dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm trùng do CRE
- Mặc dù thuốc β-lactam vẫn là lựa chọn điều trị ưu tiên đối với nhiễm trùng CRE, nhưng tigecycline và eravacycline là những lựa chọn thay thế khi thuốc β-lactam không có tác dụng hoặc không thể dung nạp được.
- Các dẫn xuất tetracycline không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu CRE hoặc nhiễm trùng máu.
2.10. Vai trò của polymyxin trong điều trị nhiễm trùng do CRE
- Polymyxin B và colistin không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng do CRE.
- Colistin có thể được coi là thuốc thay thế cho bệnh viêm bàng quang CRE không biến chứng.
2.11. Vai trò của phối hợp thuốc ức chế β-lactam-β-lactamase và cefiderocol trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E
- Liệu pháp kháng sinh kết hợp (sử dụng thuốc β-lactam kết hợp với aminoglycoside, fluoroquinolone, tetracycline hoặc polymyxin) không được đề xuất để điều trị các bệnh nhiễm trùng do CRE gây ra.
Tài liệu gốc: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng IDSA 2023
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0.
https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/#
Trực khuẩn gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) cập nhật hướng dẫn điều trị theo IDSA 2023
1. Đại cương
ESBLs (extended spectrum beta-lactamases, các beta-lactamase phổ rộng) là những enzym làm có khả năng bất hoạt hầu hết các kháng sinh nhóm penicillins, cephalosporins, và aztreonam. Nhìn chung ESBL-E (Enterobacterales tiết men beta-lactamases phổ rộng) vẫn nhạy cảm với các carbapenems. ESBLs không làm bất hoạt các tác nhân không phải β-lactam (ví dụ: ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole [TMP-SMX], gentamicin). Tuy nhiên, các chủng vi khuẩn tiết ESBL thường chứa các alen mang đột biến trung gian có khả năng kháng nhiều loại kháng sinh khác nhau. Bất kỳ một vi khuẩn gram âm nào đều tiềm ẩn khả năng mang các gen quy định khả năng tiết ESBL. Tuy nhiên, phổ biến nhất là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca và Proteus mirabilis.
Hầu hết các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng không thực hiện xét nghiệm EBSL thường quy. Thay vào đó, tính không nhạy cảm với ceftriaxon (tức là nồng độ ức chế tối thiểu của ceftriaxone MIC ≥ 2 µg/mL) thường được sử dụng nhận diện các chủng tiết ESBL, mặc dù ngưỡng này có độ đặc hiệu không cao vì các vi khuẩn có thể không nhạy cảm với ceftriaxone do nhiều cơ chế khác nhau bên cạnh tiết ESBL. Trong hướng dẫn này, các ESBL-E chủ yếu đề cập đến E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca hoặc P. mirabilis, những chủng được xác nhận có khả năng tiết ESBL.
Lựa chọn kháng sinh trị liệu ưu tiên hoặc thay thế với các ESBL-E được đưa ra dựa trên hoạt tính của những kháng sinh đó trên invitro với các chủng này.
2. Lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn do ESBL-E
2.1. Lựa chọn kháng sinh trong viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E
- Nitrofurantoin và TMP-SMX là những lựa chọn ưu tiên trong viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E gây ra.
- Ciprofloxacin, levofloxacin và carbapenem là những lựa chọn thay thế cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E gây ra. Mặc dù có hiệu quả nhưng việc sử dụng chúng không được khuyến khích khi vi khuẩn còn nhạy cảm với nitrofurantoin hoặc TMP-SMX.
- Aminoglycosid liều đơn và fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli) cũng là những lựa chọn thay thế trong viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E gây ra.
2.2. Lựa chọn kháng sinh trong viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiểu dưới có biến chứng do ESBL-E
- TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn ưu tiên đối với viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng (cUTI) do ESBL-E gây ra.
- Ertapenem, meropenem và imipenem/cilastatin là những lựa chọn ưu tiên trong trường hợp vi khuẩn kháng thuốc hoặc gặp biến cố bất lợi liên quan đến độc tính của TMP-SMX hoặc fluoroquinolon.
- Aminoglycosid có thể là lựa chọn thay thế để điều trị viêm bể thận ESBL-E hoặc cUTI.
2.3. Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do ESBL-E
- Meropenem, imipenem-cilastatin hoặc ertapenem được ưu tiên sử dụng để điều trị các nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E gây ra.
- Đối với những bệnh nhân nặng và/hoặc bị hạ albumin máu, meropenem hoặc imipenem-cilastatin là những lựa chọn ưu tiên hơn.
- Sau khi đạt được đáp ứng lâm sàng thích hợp, nên xem xét chuyển sang dùng trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin hoặc levofloxacin đường uống nếu chứng minh được tính nhạy cảm.
2.4. Vai trò của piperacallin/tazobactam trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E
- Nếu piperacillin-tazobactam đã được lựa chọn để khởi trị trên bệnh viêm bàng quang không biến chứng nghi ngờ do nhiễm khuẩn, sau đó được xác định là ESBL-E gây ra và có cải thiện lâm sàng xảy ra thì không cần thay đổi hoặc mở rộng liệu pháp kháng sinh.
- TMP-SMX, ciprofloxacin, levofloxacin hoặc carbapenem nên được lựa chọn ưu tiên để điều trị viêm bể thận ESBL-E và cUTI thay vì piperacillin/tazobactam, dựa trên các dữ liệu hiện tại cho thấy nguy cơ thất bại lâm sàng với piperacillin-tazobactam.
- Piperacillin-tazobactam không được khuyến cáo để điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E gây ra, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với piperacillin-tazobactam.
2.5. Vai trò của cefepim trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E
- Nếu cefepim đã được lựa chọn để khởi trị viêm bàng quang không biến chứng nghi ngờ do nhiễm khuẩn, sau đó được xác định là ESBL-E gây ra và có cải thiện lâm sàng xảy ra thì không cần thay đổi hoặc mở rộng liệu pháp kháng sinh.
- Tránh dùng cefepime để điều trị viêm bể thận và cUTI. Cefepim cũng không được khuyến cáo để điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E gây ra, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với cefepime.
2.6. Vai trò của cephamycins trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E gây ra?
- Cephamycins không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng ESBL-E cho đến khi có thêm dữ liệu về kết quả lâm sàng khi sử dụng cefoxitin hoặc cefotetan và liều lượng tối ưu đã được xác định.
2.7. Vai trò của phối hợp thuốc ức chế β-lactam-β-lactamase và cefiderocol trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E
- Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol nên được ưu tiên dành để điều trị nhiễm khuẩn có bằng chứng kháng với carbapenem.
- Không sử khuyến cáo dụng ceftolozane-tazobactam để điều trị nhiễm trùng ESBL-E, ngoại trừ trường hợp nhiễm trùng đa vi khuẩn.
Tài liệu gốc: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng IDSA 2023
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0.
Trực khuẩn gram âm AmpC Beta-lactamase cập nhật hướng dẫn điều trị theo IDSA 2023
1. Đại cương
AmpC β-lactamase là các β-lactamase được sản xuất bởi một số vi khuẩn họ Enterobacterales và vi khuẩn gram âm không lên men glucose. Chức năng chính của các enzym này là giúp hỗ trợ tái tạo thành tế bào vi khuẩn, bên cạnh đó có khả năng thủy phân một số kháng sinh có vòng β-lactam khi được tiết ở mức độ cao ở một số chủng và thậm chí ở mức độ bình thường với một số chủng khác.
Việc tăng tiết AmpC của các Enterobacterales thường xảy ra theo một trong ba cơ chế: (1) cảm ứng làm tăng biểu hiện gen trên nhiễm sắc thể, (2) giải ức chế các gen ổn định trên nhiễm sắc thể hoặc (3) tăng thu nhận các gen tổng hợp AmpC thông qua trung gian plasmid vào nhiễm sắc thể. Hướng dẫn này chủ yếu tập trung vào việc điều trị các bệnh nhiễm trùng do các chủng Enterobacterales có khả năng cảm ứng gen AmpC từ trung bình đến cao.
Một số kháng sinh có thể cảm ứng khả năng tiết AmpC của các chủng Enterobacterale dẫn đến hiện tượng tăng MIC của chúng đối với các kháng sinh này, chẳng hạn như là ceftriaxon, cefotaxim và ceftazidim. Hệ quả là một số chủng Enterobacterale nhạy cảm với ceftriaxon trên invitro nhưng sau đó kém đáp ứng khi điều trị bằng ceftriaxon. Trong hướng dẫn này, những chủng vi khuẩn như vậy (bao gồm Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes và Citrobacter freundii) được mô tả có nguy cơ từ trung bình đến cao đối với việc tiết AmpC có ý nghĩa lâm sàng.. Trong trường hợp vi khuẩn kháng thuốc do cảm ứng AmpC có thể thấy ngay sự giảm đáp ứng sau một vài liều ceftriaxon, cefotaxim hoặc ceftazidim.
Đối với hai cơ chế còn lại bao gồm giải ức chế các gen ổn định và nhận gen từ plasmid, việc tiết AmpC luôn tăng lên. Các chủng phân lập có một trong hai cơ chế này hầu như biểu hiện không nhạy cảm với ceftriaxon, cefotaxim và/hoặc ceftazidim ngay trên invitro. Do đó, hai trường hợp đề kháng theo cơ chế này ít gây khó khăn về mặt lựa chọn thuốc trong quá trình điều trị hơn do các chủng phân lập đề kháng theo dạng cảm ứng tiết AmpC. Cụ thể đối với trường hợp cơ chế thứ nhất, một số chủng Enterobacterales như Escherichia coli và Shigella spp. có đột biến điểm ở gen khởi động AmpC hoặc gen điều hòa, cũng như các gen liên quan khác (ví dụ: AmpD, AmpR, AmpG) làm giải ức chế sự biểu hiện ổn định gen. Đối với cơ chế thứ hai, Salmonella spp., E.coli và K. pneumoniae là những chủng vi khuẩn thường gặp nhất có biểu hiện dung nhận các gen AmpC (ví dụ: blaCMY, blaFOX, blaDHA, blaACT, blaMIR). Những gen ampC này có thể được tìm thấy trên các plasmid hoặc được tích hợp vào bộ gen của vi khuẩn.
Hình 1. Hiện tượng cảm ứng ampC gây đề kháng ở các chủng Enterobacterales
(nguồn: Semin Respir Crit Care Med. 2015 Feb;36(1):56-73.)
2. Lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh AmpC
Một số loại kháng sinh β-lactam có nguy cơ cảm ứng gen ampC tương đối cao, bao gồm ceftriaxon, cefotaxim hoặc ceftazidim. Việc lựa chọn kháng sinh nên cân nhắc cả khả năng cảm ứng gen AmpC và khả năng bị thủy phân bởi AmpC của chúng.
2.1. Vai trò của cefepim trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh AmpC
- Cefepim được khuyến cáo điều trị các bệnh nhiễm trùng bởi các chủng vi khuẩn có nguy cơ tiết AmpC đáng kể từ trung bình đến cao (ví dụ: E. cloacae, K. aerogenes và C. freundii).
- Một số nghiên cứu khuyến cáo rằng carbapenem có thể là lựa chọn trong trường hợp các vi khuẩn này có MIC với cefepime ³ 4 g/mL và còn nhạy cảm với carbapenem, nhất là trong trường hợp các chủng này đồng thời tiết AmpC và ESBL. Tuy nhiên, hiện vẫn cần nhiều chứng cứ hơn để ủng hộ khuyến cáo này.
2.2. Vai trò của ceftriaxon, cefotaxim và ceftazidim trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh AmpC
- Ceftriaxon (hoặc cefotaxim hoặc ceftazidim) không được khuyến cáo để điều trị các bệnh nhiễm trùng xâm lấn do các chủng vi khuẩn có nguy cơ tiết AmpC ở mức độ trung bình-cao có ý nghĩa trên lâm sàng từ trung bình đến cao (ví dụ: E. cloacae, K. aerogenes và C. freundii).
- Ceftriaxon có thể là lựa chọn hợp lý trong viêm bàng quang không biến chứng do những vi khuẩn này nếu có bằng chứng nhạy cảm.
2.3. Vai trò của piperacallin/tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh AmpC
- Piperacillin-tazobactam không được khuyến cáo cho các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng do Enterobacterales có nguy cơ tiết AmpC mức độ trung bình-cao có ý nghĩa lâm sàng do cảm ứng gen AmpC
2.4. Vai trò của phối hợp thuốc ức chế β-lactam-β-lactamase và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh AmpC
- Ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol nên được ưu tiên để điều trị các bệnh nhiễm trùng do chủng vi khuẩn có bằng chứng kháng với carbapenem.
- Không khuyến cáo sử dụng ceftolozane-tazobactam làm lựa chọn điều trị cho các bệnh nhiễm trùng AmpC-E, ngoại trừ trường hợp nhiễm trùng đa vi khuẩn.
2.5. Vai trò của liệu pháp không-beta-lactam trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh ampC
- Nitrofurantoin hoặc TMP-SMX là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh viêm bàng quang do AmpC-E không biến chứng.
- Aminoglycoside là phương pháp điều trị thay thế cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng, viêm bể thận và nhiễm trùng tiểu có biến chứng do AmpC-E gây ra.
- TMP-SMX hoặc fluoroquinolon là lựa chọn điều trị đối với các bệnh nhiễm trùng xâm lấn do các chủng vi khuẩn có nguy cơ tiết AmpC từ trung bình đến cao có ý nghĩa lâm sàng
Tài liệu gốc: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng IDSA 2023
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
