Mục đích của bù dịch trong sốc là làm tăng cung lượng tim, từ đó làm tăng cung cấp oxy, cải thiện tưới máu mô. [Nhớ lại: sốc là biểu hiện lâm sàng của tình trạng giảm tưới máu mô].
Việc bù dịch trong sốc luôn phải cân nhắc giữa lợi ích (tăng cung lượng tim) và tác hại (tăng áp lực thuỷ tĩnh gây phù, nặng hơn là quá tải dịch).
Bệnh nhân có chỉ định bù dịch như tụt huyết áp, tăng lactate, giảm tưới máu cơ quan khác (da nổi bông, thiểu niệu, rối loạn tri giác) do thiếu dịch rõ ràng (chảy máu, mất nước, liệt mạch) thì có thể truyền nhanh một lượng dịch ban đầu (20-30 ml/kg hoặc tuỳ theo lâm sàng) mà không lo lắng tác hại. Sau đó nên dựa trên khả năng đáp ứng bù dịch để quyết định lượng dịch tiếp theo.
Tuy nhiên, đáp ứng bù dịch là trạng thái sinh lý bình thường (người khoẻ mạnh luôn có đáp ứng bù dịch). Truyền nhanh 1000 ml dịch tinh thể sau 1 giờ chỉ còn khoảng 250 ml là trong lòng mạch. Bệnh nhân không đáp ứng bù dịch lại trở nên có đáp ứng sau vài giờ nhưng không phải lúc nào cũng cần bù dịch, mà phải xem lại bệnh nhân có chỉ định bù dịch không.
* Vài tình huống thường gặp trên lâm sàng:
- BN sốc đã được tua trực đêm tối ưu hoá dịch truyền và thuốc vận mạch. Sáng hôm sau bác sĩ khác nhận bệnh đến khám và thực hiện biện pháp dự đoán đáp ứng bù dịch. Nếu có đáp ứng thì truyền dịch nhanh. Thiết nghĩ lúc này nên xem lại xu hướng huyết động học và tưới máu cơ quan. Ví dụ lactate máu đã giảm hoặc bình thường, lượng nước tiểu đạt yêu cầu, thuốc vận mạch đang giảm liều hoặc không cần nâng liều theo thời gian (và nhiều biến số khác về tưới máu mô), thì bệnh nhân không còn chỉ định bù dịch, và dĩ nhiên là không cần thực hiện dự đoán đáp ứng bù dịch.
- Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nằm tuyến dưới vài ngày, suy đa cơ quan cần CRRT được chuyển lên tuyến trên theo yêu cầu gia đình. Khám thấy bệnh nhân lơ mơ, bóp bóng qua NKQ có nhịp tự thở, phù toàn thân, đang dùng vận mạch liều tương đối cao, vô niệu, lactate tăng nhẹ, CVP giới hạn bình thường, không tĩnh mạch cổ nổi, không ran phổi, không da nổi bông, thời gian đổ đầy mao mạch bình thường. Bác sĩ siêu âm tại giường đánh giá IVC, tim, phổi. Vì chỉ số xẹp IVC cao nên quyết định bolus dịch. Có vài điều cân nhắc:
+ Xu hướng huyết động và tưới máu mô thế nào? Dựa vào giấy chuyển viện, so sánh thông số trước đó và hiện tại. Nếu cải thiện thì có lẽ không có chỉ định bù dịch. Nếu bù dịch thì phải hết sức thận trọng về lượng dịch và loại dịch, chứ không phải là 30ml/kg ban đầu như khuyến cáo. Bệnh nhân đang ở giai đoạn O hoặc S chứ không phải R của mô hình ROSE.
+ Biện pháp dự đoán đáp ứng bù dịch lúc này chắc chắn không phải và IVC. Bệnh nhân đang cần một chỉ số đáng tin cậy nhất (đo cung lượng tim), việc sử dụng chỉ số có độ tin cậy kém như IVC dễ dẫn đến truyền dịch cho người không cần dịch và ngược lại.
* Nhưng IVC có thể được sử dụng như biện pháp an toàn. Fluid challenge tốt nhất nên bao gồm 1 phép đo cung lượng tim (hoặc thay thế của nó) kết hợp một phép đo áp lực đổ đầy tim như Hình 1. Tôi rất thường dùng CVP để làm biện pháp an toàn vì có dữ liệu cho thấy CVP tăng nhanh (>3 mmHg) trong fluid challenge thì nên ngừng dịch. IVC là một ước tính bán định lượng của CVP như các bài viết trước đã đề cập, nên tôi xài luôn CVP.
——
Sư tổ Malbrain không tán thành việc truyền dịch ban đầu 30 ml/kg trong sốc nhiễm khuẩn. Ông ấy đề nghị thực hiện lặp lại fluid challenge mỗi lần 4 ml/kg để đảm bảo không quá tải dịch (Hình 2). Việc cá thể hoá dịch truyền từ rất sớm đặt ra câu hỏi về tính thực tế cho bác sĩ điều trị, còn về lý thuyết, dĩ nhiên là khá lý tưởng.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
