TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Có khoảng 10% phụ nữ mang thai trên toàn thế giới mắc tăng huyết áp. Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật và nguy cơ tử vong cho thai phụ, thai nhi và trẻ sơ sinh. Tăng huyết áp có thể dẫn đến một số nguy cơ ở thai phụ chẳng hạn như nhau bong non, đột quỵ, phù phổi, biến cố huyết khối, suy đa tạng và huyết khối rải rác trong lòng mạch. Thai nhi có nguy cơ cao bị chậm phát triển trong tử cung, sinh non và chết lưu trong tử cung.
Hình 1. Tóm tắt khuyến cáo cho kiểm soát tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai
ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
Định nghĩa tăng huyết áp thai kỳ dựa trên giá trị huyết áp đo trong phòng khám, cụ thể với giá trị huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Huyết áp thai kỳ được phân loại nhẹ với giá trị huyết áp 140 – 159/90 – 109 mmHg hoặc nghiêm trọng với giá trị huyết áp ≥ 160/110 mmHg (hình 2).
Hình 2. Phân độ tăng huyết áp
Tăng huyết áp thai kỳ còn được phân loại dựa trên thời gian khởi phát của tăng huyết áp. Tăng huyết áp được chẩn đoán trước tuần thai thứ 20 có thể được xem là huyết áp mạn tính trước khi mang thai, tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn dấu. Tăng huyết áp mới tại thời điểm hoặc sau thời điểm tuần thai thứ 20 có thể được phân loại là tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp thai kỳ thoáng qua hoặc tiền sản giật mới hoặc được mắc kèm với tăng huyết áp mạn tính trước khi mang thai. Đo lường huyết áp trong kỳ tam cá nguyệt đầu tiên nên được tiến hành để tránh phân loại nhầm lẫn tăng huyết áp thai kỳ. Gía trị huyết áp đo được ở kỳ tam cá nguyên thứ 2 ở thai phụ chưa được đo huyết áp trước đó nên được giải trình thận trọng.
Hướng dẫn này sử dụng định nghĩa tiền sản giật đã được chứng thực bởi Hiệp hội Nghiên cứu Tăng huyết áp Thai kỳ Quốc tế. Theo đó, tiền sản giật là tình trạng tăng huyết áp thai kỳ với sự có mặt của ≥ 1 tình trạng mắc mới vào thời điểm hoặc sau thời điểm tuần thai thứ 20 (bảng 1).
DỰ ĐOÁN VÀ PHÒNG NGỪA TIỀN SẢN GIẬT
Thai phụ có nguy cơ cao hoặc trung bình mắc tiền sản giật nên được khuyến nghị sử dụng 100 – 150 mg aspirin/ngày (vào giờ ngủ). Thời gian bắt đầu điều trị ưu tiên trước tuần thai thứ 16, lý tưởng là từ tuần thai 11 – 14 và kéo dài cho đến tuần thai thứ 36.
Hình 3. Yếu tố nguy cơ cao tiền sản giật
Hình 4. Yếu tố nguy cơ trung bình tiền sản giật
CAN THIỆP LỐI SỐNG
Trừ khi bị chống chỉ định, thai phụ được khuyến cáo nên thực hành các bài tập aerobic với tần suất 3 – 4 lần/tuần, mỗi lần 30 – 60 phút cho đến khi sinh để duy trì cân nặng lý tưởng và giảm nguy cơ gặp các biến chứng bất lợi của thai kỳ, bao gồm tăng huyết áp. Phụ nữ mang thai cũng được khuyến nghị nên sử dụng các chế phẩm bổ sung calci với liều tối thiểu 1 g/ngày để giảm nguy cơ tiền sản giật ở phụ nữ được nạp ít calci (< 600 mg/ngày). Chế độ ăn hạn chế muối không được khuyến nghị để làm giảm huyết áp ở phụ nữ mang thai, tuy nhiên với phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính trước thai kỳ thì vẫn nên tiếp tục duy trì chế độ ăn hạn chế muối.
Hình 5. Can thiệp lối sống ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
Tăng huyết áp mạn tính trước thai kỳ mức độ nhẹ
Trong thời kỳ tam cá nguyệt đầu tiên, các chất ức chế hệ renin-angiotensin (thuốc ức chế men chuyển angiotensin – ACEI, chất chẹn thụ thể angiotensin – ARB hoặc chất ức chế trực tiếp renin) nên được ngưng hoàn toàn. Quyết định ngưng hoặc tiếp tục điều trị bằng thuốc hạ áp trong thời kỳ tam cá nguyệt đầu tiên hoặc giai đoạn sớm của thời kỳ tam cá nguyệt thứ 2 nên được cá nhân hóa dựa trên:
mức độ huyết áp chưa được kiểm soát;
giá trị huyết áp đã được điều trị trong thời kỳ tam cá nguyệt đầu tiên;
sự có mặt của tổn thương cơ quan do tăng huyết áp và
giá trị huyết áp sau giai đoạn ngắn thử cai thuốc hạ áp ở trường hợp chọn lọc.
Trong giai đoạn sớm của thời kỳ tam cá nguyệt đầu tiên, đối với thai phụ có huyết áp < 130/80 mmHg, điều trị hạ áp có thể được ngưng hoặc xuống thang, phối hợp với việc theo dõi chặt chẽ giá trị huyết áp cho đến tuần thai thứ 16. Nên bắt đầu lại thuốc hạ áp nếu huyết áp > 140/90 mmHg ở thời kỳ tam cá nguyệt bất kỳ. Đối với thai phụ bị tăng huyết áp mạn tính trước thai kỳ, không điều trị tăng huyết áp mức độ nhẹ bằng thuốc hạ áp trong giai đoạn sớm của thời kỳ tam cá nguyệt thứ 2 có thể phòng ngừa tình trạng hạ huyết áp quá nhiều, dẫn đến nguy cơ sẩy thai tiềm tàng cho tình trạng hạ huyêt áp sinh lý trong thai kỳ.
ESH khuyến nghị ngưỡng huyết áp để bắt đầu thuốc hạ áp là ≥ 140/90 mmHg. Labetalol và alpha-methyldopa là lựa chọn đầu tay để kiểm soát tăng huyết áp ở phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính trước khi mang thai. Thuốc thay thế có thể được cân nhắc là nifedipine phóng thích kéo dài. Tuy nhiên, việc sử dụng labetalol ở phụ nữ mang thai còn có nhiều tranh cãi và không được xem là một lựa chọn ở nhiều quốc gia vì hoạt chất này đã được thu hồi khỏi thị trường cách đây 30 năm vì độc tính trên gan.
Huyết áp thai kỳ mức độ nhẹ
Gía trị huyết áp hợp lý để khởi đầu điều trị tăng huyết áp là ≥ 140/90 mmHg, tuy nhiên huyết áp tâm trương được khuyến cáo không nên được hạ xuống < 80 mmHg. Lựa chọn thuốc hạ áp tương tự đối với phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mạn tính trước khi mang thai.
Tiền sản giật
Thai phụ mắc tiền sản giật nên được nhập viện và theo dõi chặt chẽ kể từ lần chẩn đoán đầu tiên. Chẩn đoán tiền sản giật tại thời điểm hoặc sau thời điểm tuần thai thứ 37 nhấn mạnh nhu cầu của việc kiểm soát huyết áp và sinh nở nhanh. Thai phụ mắc tiền sản giật có tình trạng lâm sàng ổn định trước tuần thai thứ 37 có thể được kiểm soát ngoại trú. Tuy nhiên, mặc dù đã kiểm soát huyết áp tối ưu bằng thuốc, sinh nở có thể được chỉ định ngay cả trước tuần thai 37, bất cứ khi nào tăng huyết áp được phân loại nghiêm trọng. Sinh trước tuần thai thứ 37 cũng được khuyến cáo với trường hợp (i) biểu hiện bất thường ở thai phụ (thần kinh, huyết học hoặc tim mạch) hoặc (ii) không chắc chắn về tình trạng của thai nhi.
Kiểm soát tăng huyết áp ở thai phụ mắc tiền sản giật bị tăng huyết áp mức độ nhẹ hoặc trung bình không khác biệt so với thai phụ không mắc tiền sản giật. Thai phụ mắc tiền sản giật với biểu hiện nghiệm trọng (tăng huyết áp nghiêm trọng kèm hoặc không kèm theo protein niệu, tăng huyết áp phân độ bất kỳ với các biến chứng thần kinh, huyết học hoặc tim mạch, rối loạn chức năng gan hoặc thận) nên được kiểm soát với MgSO4 đường truyền tĩnh mạch để phòng ngừa sản giật. Truyền MgSO4 hậu sản cũng được xem là hợp lsy để phòng ngừa. MgSO4 cũng là lựa chọn phù hợp để điều trị động kinh sản giật. Để kiểm soát tăng huyết áp có thể lựa chọn labetalol đơn trị hoặc phối hợp labetalol/nifedipine phóng thích kéo dài và hoặc alpha-methyldopa.
Tăng huyết áp mức độ nghiêm trọng
Đối với thai phụ bị tăng huyết áp nghiêm trọng, nhập viện là bắt buộc để hạ áp từ tư xuống < 160/105 mmHg và loại trừ tình trạng tiền sản giật. Theo dõi bằng máy ghi nhịp tim thai và co thắt tử cung liên tục cũng được xem là bắt buộc. Lựa chọn thuốc hạ áp và đường dùng thuốc phụ thuộc vào
chẩn đoán ban đầu
thời gian sinh dự kiến và
sự có mặt/vắng mặt của tiền sản giật và ý kiến của các chuyên gia.
Kết quả một phân tích gộp cho thấy rằng nifedipine có thể được khuyến cáo để kiểm soát tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp nghiêm trọng, trong khi đó labetalol và hydralazine lại có hiệu lực hạn chế. Tuy nhiên, đối với thai phụ mắc tiền sản giật nghiêm trọng, tăng huyết áp nghiêm trọng dai dẳng hoặc tăng huyết áp nặng tái phát mặc dù đã kiểm soát bằng thuốc đường uống/tiêm tĩnh mạch, nên lựa chọn labetalol hoặc urapidil trước, trong và sau sinh thường xuyên.
Đối với thai phụ mắc tiền sản giật không có biểu hiện nghiêm trọng hoặc tăng huyết áp nghiêm trọng mà không bị tiền sản giật, nên điều trị chiến lược phối hợp các thuốc hạ áp hiệu quả và lên thang từ từ. Trước khi sinh, nên tránh việc lựa chọn hydralazine vì hydrapazine có liên quan đến nhiều tác dụng phụ chu sinh. Hydralazine chỉ nên được lựa chọn đối với các trường hợp labetalol hoặc urapidil không khả dụng, điều trị thất bại, block nhĩ thất độ II hoặc III, suy tim nặng, hen suyễn, nhịp chậm hoặc tăng huyết áp nặng sau sinh. Natri nitroprusside nên được xem là lựa chọn cuối cùng vì làm tăng nguy cơ ngộ độc xyanua cho thai nhi khi sử dụng kéo dài. Khi tiền sản giật có liên quan đến phù phổi, nitroglycerin nên được lựa chọn với chế độ liều 5 mg/phút đường truyền tĩnh mạch, tăng liều dần dần sau mỗi 3 – 5 phút cho đến liều tối đa là 100 mg/phút.
Tăng huyết áp thứ phát trước khi mang thai
Phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp nên được tư vấn trước khi mang thai. Siêu âm Doppler thận nên được tiến hành ở phụ nữ bị tăng huyết áp có kế hoạch mang thai. Ở phụ nữ được chẩn đoán mắc chứng loạn sản xơ cơ (FMD) trước khi mang thai, nên đánh giá thêm mạch máu khác để loại trừ tổn thương động mạch bổ sung bất kỳ. Kiểm soát huyết áp tối ưu và tái tưới máu động mạch thận (nếu được chỉ định) được khuyến cáo trước khi thụ thai.
Phụ nữ mắc bệnh cường aldosterone nguyên phát không nên mang thai. Xét nghiệm sinh hóa nên được tiến hành ở phụ nữ được chẩn đoán cường aldosterone trước khi mang thai hoặc nghi ngờ cường aldosterone trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Sau tam cá nguyệt thứ 2, eplerenone kết hợp với phương pháp điều trị hạ huyết áp thông thường có thể được xem xét để kiểm soát huyết áp (có hoặc không kèm theo hạ kali máu).
U tủy thượng thận trong thai kỳ là tình trạng đe dọa tính mạng của thai phụ và thai nhi. Đối với các xét nghiệm sinh hóa, nồng độ metanephrine trong huyết tương hoặc nước tiểu là xét nghiệm được lựa chọn nhờ vào độ nhạy cao và độ sai lệch thấp. Để định vị chính xác, MRI là kỹ thuật phù hợp nhất với độ nhạy trên 90%. Khi thai phụ được chẩn đoán u tủy thượng thận, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi nên được thực hiện sau 10–14 ngày điều trị bằng thuốc như ở phụ nữ không mang thai (chẹn thụ thể alpha-adrenergic phối hợp với chẹn beta-adrenergic vài ngày sau đó). Nếu u tủy thượng thận được chẩn đoán trong thời kỳ tam cá nguyệt thứ 3, thì thai phụ nên được kiểm soát cho đến khi có thể sinh (sử dụng chế độ điều trị bằng thuốc tương tự như để chuẩn bị cho phẫu thuật). Mổ bắt con và phẫu thuật cắt bỏ khối u nên được tiến hành cùng thời điểm, hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u ở giai đoạn muộn hơn nếu sinh qua đường âm đạo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, etal; Authors/Task Force Members:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
