có nên duy trì thói quen đặt CVC dưới hướng dẫn của siêu âm?

 Case

1 bác sĩ gây mê ngày đầu tiên đi làm đặt nội khí quản cho bệnh nhân nam 67 tuổi phẫu thuật bắc cầu nối 2 động mạch vành. Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch ngoại biên, tiểu đường type 2, THA, nhồi máu cơ tim không ST chênh (NSTEMI). Bác sĩ này tìm được vịt rí và chuẩn bị đặt CVC tĩnh mạch cảnh trong bên phải, anh ta đang kéo máy siêu âm lên phía đầu giường của bệnh nhân

"Chờ chút, tai sao anh lại lấy máy siêu âm? Một bác sĩ hỏi 

"Tôi đã được đào tạo tìm tĩnh mạch trung tâm bằng siêu âm", anh ta trả lời.

"Tôi đã đặt CVC trong 30 năm qua, chưa bao giờ phải dùng siêu âm và chưa bao giờ có biến chứng. Nếu bạn biết các mốc giải phẫu, bạn sẽ đặt thành công mà không cần sử dụng siêu âm. "

Question

Có nên duy trì thói quen đặt CVC dưới hướng dẫn của siêu âm? 

PRO: Đa số đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (CVC) ở 1 trong 3 vị trí: tĩnh mạch cảnh trong (IJ), tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi, sử dụng mốc giải phẫu hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm có nhiều kỹ thuật sử dụng mốc của tĩnh mạch cảnh trong, thường dùng nhất là chọc kim giữa phần giữa và bên của cơ ức đòn chũm, bên cạnh động mạch cảnh và đẩy kim hướng về núm vú. Với tĩnh mạch dưới đòn, bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg, vai mở rộng và chọc kim cách 1cm vị trí  phía trong phần giữa xương đòn (middle third). Kim đi dưới xương đòn, hướng trực tiếp về mũi ức, đẩy chậm từ từ tới khi vào tĩnh mạch. Với tĩnh mạch đùi, sờ tìm động mạch đùi và chọc kim vào đường giữa, cách chỗ mạch động mạch đùi nảy 1-2cm bên dưới dây chằng bẹn tới khi vào tĩnh mạch 

Các kỹ thuật dẫn đường bằng siêu âm đã được mô tả để chọc vào tĩnh mạch dưới đòn, cảnh trong và tĩnh mạch đùi. Dựa trên các bằng chứng sẵn có, khuyến cáo mạnh nhất dùng siêu âm cho tĩnh mạch cảnh trong. Các nghiên cứu phân tích ngẫu nhiên bao gồm cả người lớn và trẻ sơ sinh đã chứng minh những lợi ích sau đây của phương pháp siêu âm so với kỹ thuật lấy mốc: tỷ lệ thành công cao hơn đáng kể ở cả người lớn và trẻ sơ sinh (99 so với 78%), giảm tỷ lệ thất bại khi đặt cvc cảnh trong ở lần đặt đầu tiên (33 so với 57%), và giảm các biến chứng, bao gồm cả thủng động mạch ở cả người lớn và trẻ em (từ 16 (5%) và 30 (6%), tương ứng) [1, 2].

CON: sau đó anh ta tiếp tục siêu âm tìm tĩnh mạch cảnh trong, phát hiện có cục máu đông nội mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong trái cũng bị tình trạng tương tự 

"Chúng ta có nên đặt cvc tĩnh mạch dưới đòn bên phải", bs đúng cạnh hỏi. “có cần siêu âm kiểm tra mạch này không? 

Ít có bằng chứng hỗ trợ siêu âm về vị trí chọc tĩnh mạch đùi hay dưới đòn 

Đối với chọc CVC tĩnh mạch đùi, 1 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn và chọc ít hơn khi sử dụng kỹ thuật lấy mốc so với siêu âm ở bệnh nhân nhi khoa [3]. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với hơn 400 bệnh nhân thở máy, tỷ lệ thanh công cao hơn, chọc số lần ít hơn và giảm nguy cơ chọc vào động mạch khi dùng siêu âm so với cách tiếp cận mốc [4].].

PRO: Người này đã quen thuộc với các bằng chứng có sẵn liên quan đến việc sử dụng siêu âm trong lấy CVC và quá trình làm cho thấy anh ta có kiến thức sâu rộng. "Trong khi tôi ít kinh nghiệm với siêu âm cho việc đặt CVC tĩnh mạch dưới đòn, tôi không nghĩ bạn có thể bị buộc tội vì sử dụng nó. Nói chung, siêu âm là một kỹ thuật an toàn, và không có bất kỳ biến chứng nào đối với việc tiếp cận mạch máu dưới hướng dẫn siêu âm so với kỹ thuật lấy mốc mà tôi biết. Nếu bạn cảm thấy thoải mái với kỹ thuật này, tại sao bạn không sử dụng nó? ".

CON: vấn đề sử dụng siêu âm dẫn đường này có lẽ phụ thuộc nhiều vào người siêu âm 

Thật vậy, Fragou và các đồng nghiệp thừa nhận rằng "lợi ích của phương pháp siêu âm không thể tích luỹ được cho đến khi có một thời gian học đáng kể và đường cong học tập của nó có thể phụ thuộc rất nhiều vào người siêu âm" [4]. Do đó, đường cong học tập dựa vào người siêu âm nên được tính đến khi áp dụng kỹ thuật siêu âm 

Trường hợp này đã đặt thành công CVC vào tĩnh mạch dưới đòn khi sử dụng đầu dò siêu âm 

"Liệu chúng ta có phải chụp X-quang ngực trong phòng hồi tỉnh để xác định vị trí của ống thông?" 1 người hỏi.

Trong khi chụp xác định CVC ở trong tĩnh mạch đùi không hay được làm, thì có nhiều cách xác định CVC trong tĩnh mạch cảnh trong hay dưới đòn. Áp kế được dùng để phát hiện có chọc thủng động mạch hay không dựa vào dòng máu và màu sắc [5]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy điện tim liên tục giúp xác định đặt catheter có chính xác hay không so với không dùng kỹ thuật này. Các nghiên cứu mô tả lưu ý rằng cả soi huỳnh quang và chụp XQ ngực đều giúp

xác định vị trí đầu của ống thông sau khi đặt CVC. Tuy nhiên, trong những trường hợp soi huỳnh quang để đặt CVC, thì chụp XQ ngực sau chọc là không cần thiết trừ khi nghi có tràn khí màng phổi. Gần đây, các nhà  nghiên cứu đã đặt câu hỏi về chụp XQ ngực thường quy sau đặt CVC cảnh trong không biến chứng vì tỷ lệ biến chứng và không vào là rất thấp [7].

Tóm tắt

Các bằng chứng sẵn có ủng hộ mạnh mẽ việc dùng siêu âm trong đặt CVC tĩnh mạch cảnh trong. Khuyến cáo này được nhấn mạnh trong Hướng dẫn Thực hành về gây mê (ASA) của hội gây mê Mỹ (American Society of Anesthesioliolists) năm 2012 [8] và cũng nêu rõ rằng có thể dùng siêu âm hỗ trợ khi đặt CVC tĩnh mạch đùi. Hơn nữa, các hướng dẫn này đề nghị sử dụng biểu đồ sóng của áp kế hoặc đo áp lực để xác định vị trí của ống trong tĩnh mạch trước khi sử dụng. Các phương pháp khác để xác định vị trí đầu catheter như soi huỳnh quang, XQ ngực hoặc điện tim liên tục. Mặc dù không cần thiết nhưng vẫn khuyến cáo chụp XQ ngực sau đặt CVC để xác định chính xác vị trí catheter trong đặt tĩnh mạch cảnh trong và dưới đòn dù nhiều câu hỏi đặt ra có cần thiết khi đã đặt CVC trong mổ và phẫu thuật không biến chứng thì có cần chụp để kiểm tra hay không?

References

1. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003;327(7411):361.

2. Calvert N, Hind D, McWilliams RG, Thomas SM, Beverley C, Davidson A. The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound locating devices for central venous access: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2003;7(120):1–84.

3. Aouad MT, Kanazi GE, Abdallah FW, Moukaddem FH, Turbay MJ, Obeid MY, Siddik-Sayyid SM. Femoral vein cannulation performed by residents: a comparison between ultrasound-guided and landmark technique in infants and children undergoing cardiac surgery. Anesth Analg. 2010;111:724–8.

4. Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Real-time ultrasound-guided subcla- vian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: a prospective randomized study. Crit Care Med. 2011;39:1607–12.

5. Ezaru CS, Mangione MP, Oravitz TM, Ibinson JW, Bjerke RJ. Elim- inating arterial injury during central venous catheterization using manometry. Anesth Analg. 2009;109:130–4.

6. Gebhard RE, Szmuk P, Pivalizza EG, Melnikov V, Vogt C,  Warters RD. The accuracy of electrocardiogram-controlled central line placement. Anesth Analg. 2007;104:65–70.

7. Lessnau KD. Is chest radiography necessary after uncomplicated insertion of a triple-lumen catheter in the right internal jugular vein, using the anterior approach? Chest. 2005;127:220.

 

8. American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012;116(3): 539–73.

---

Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.

Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé