Case
Một phụ nữ 56 tuổi bị bệnh thận mạn giai đoạn 3 (CKD) được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Bà bị tăng huyết áp nhẹ vài năm trước, có được dùng thuốc nhưng bà không nhớ tên Ngoài ra bà không có bất cứ vấn đề gì và không bị dị ứng. bà nói bà vẫn tiểu được và theo dõi bởi bác sĩ niệu khoa nhưng tiếc là chức năng thận dần tệ đi trong năm qua. Bà hiện tại đẳng tích và huyết áp bình thường. Bạn là bác sĩ gây tê và chuẩn bị mổ cho bệnh nhân này, bạn sẽ dùng loại dịch như nào với trường hợp này?
Question
lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch nào là tốt nhất cho bệnh nhân bệnh thận mạn? Liệu nó có tạo ra sự khác biệt nếu họ vẫn có nước tiểu hoặc vô niệu?
PRO: Bạn để ý, khi bệnh nhân được vận chuyển lên phòng mổ, bà đang được truyền dung dịch muối sinh lý. Bạn cần lập đường truyền trung tâm để truyền thêm nhiều chai muối sinh lý. Bạn có thể truyền plasmalyte 148 trong khi chờ
CON: Khi bạn tiếp nhận bệnh nhân này, một đồng nghiệp bảo bạn sang phòng hồi tỉnh vì bệnh nhân sau mổ đẻ có vấn đề. Bạn nói với anh ta về bệnh nhân của bạn, và đề cập lo lắng về bệnh thận của bà. Anh ta nói đây là bệnh thận mạn giai đoạn 3, GFR vẫn là 30-59 và tiểu được. Bảo bạn không nên lo lắng quá về việc này và anh ta vẫn cho truyền muối sinh lý. Khi bạn hỏi tại sao lại dùng muối sinh lý thì anh ta nói “vì cô ấy đã dùng nó”
PRO: Bạn trả lời: "Nhưng anh không lăn tăn gì về nồng độ clorid trong muối sinh lý? Nó có thể dẫn đến tình trạng tăng clo máu và toan chuyển hóa gây co thắt mạch thận và làm suy giảm GFR nặng hơn "Đồng nghiệp của bạn không biết rằng bạn vừa mới check thông tin từ JAMA 2012. Trong tạp chí, Yunos và cộng sự phát hiện ra rằng việc sử dụng dịch chưa clorua (như dung dịch muối 0,9%) có liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương thận cấp tính và nguy cơ phải lọc máu khi so sánh với dung dịch có chứa clorua (như Hartmann hoặc Plasma-Lyte 148) [1].
Bạn nói với đồng nghiệp của bạn, "Tôi đề nghị dùng Plasma-Lyte cho bệnh nhân này theo bằng chứng của JAMA."
CON: đồng nghiệp rất ấn tượng với kiến thức học thuật của bạn; tuy nhiên, anh ta nhận xét "Tôi cũng đã đọc bài báo đó và tôi nghĩ họ nghiên cứu trên bệnh nhân tại ICU cứ không phải trên phòng mổ, 1 bệnh nhân ở phòng mổ trong thời gian ngắn hơn nhiều so với nằm tại ICU"
Bạn nhận thấy đây là điểm có thể Yunos đã bỏ qua [1].
Đồng nghiệp của bạn cắt đứt suy nghĩ của bạn bằng một câu hỏi: "anh có lo lắng khi sử dụng Plasma-Lyte và gây tăng kali máu? Nó có kali trong đó. "
PRO: Với bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ mắc bệnh thận hoặc suy thận mạn tính, điều quan trọng là phải tránh tăng kali máu.
Tuy nhiên, bạn nên nhắc nhở đồng nghiệp rằng Plasma-Lyte chỉ chứa 5 mmol / L kali. Muốn tăng kali bằng plasmalyte phải truyền 1 lượng rất lớn. Ngoài ra, hầu hết kali trong cơ thể đều ở nội bào, và tăng kali máu do khả năng dịch chuyển qua màng tế bào hơn là dùng dung dịch có lượng nhỏ kali. Ngoài ra, trong tạp chí Cochrane, Burdett và cộng sự [2] cho thấy không có sự khác biệt về nồng độ kali sau phẫu thuật giữa những bệnh nhân dùng dung dịch đệm có kali (4.02 mmol / L) so với không có kali (4.03 mmol / L) trong nghiên cứu của họ và một nghiên cứu lâm sàng khác của Khajavi và cộng sự [3] thấy rằng kali huyết thanh thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân ghép thận được cho dùng dung dịch Ringer lactate so với dung dịch muối sinh lý. Vì lý do này, bạn nên biết tăng kali máu không phải là một mối lo ngại đặc biệt.
Tuy nhiên, bạn vẫn còn rất lo lắng về tình trạng toan chuyển hóa tăng clo khi dùng dung dịch muối sinh lý. Bạn xem lại thành phần clorua của dung dịch muối 0.9% và Plasma-Lyte 148. Nước muối sinh lý chứa 154 mmol / L clorua, trong khi Plasma-Lyte 148 chứa 100 mmol / L. Giá trị clorua bình thường trên bảng trao đổi chất cơ bản (BMP) khoảng 96- 106 meq / L. Nó cũng đã được mô tả rõ rằng toan máu do tăng clorid có thể gây co mạch và làm giảm GFR. bạn giải thích cho đồng nghiệp của bạn rằng "nó không chỉ làm tăng lượng clo gây toan chuyển hóa làm giảm chức năng thận, nó cũng gây ra sự dịch chuyển kali ra ngoại bào gây tăng kali máu ". Vì những lý do này, bạn thực sự muốn tránh truyền nước muối sinh lý, đặc biệt là ở bệnh nhân này có chức năng thận suy giảm, là đối tượng có nguy cơ
Bạn quyết định đưa bệnh nhân vào phòng mổ và bắt đầu làm case này. Bạn quyết định sử dụng Plasma-Lyte làm dung dịch IV. Trong khi ca mổ tiến hành, bạn nghỉ ngơi chút và tìm thông tin trên PubMed. Bạn tìm thấy một bài báo khác của Shaw và cộng sự. (Plasma-Lyte), tiếp tục hỗ trợ quyết định của bạn không dùng muối sinh lý trên phòng mổ [4].
CON: Trong khi ca mổ tiến hành, mọi thứ đều tốt đẹp trừ huyết áp bắt đầu tụt, bạn tăng huyết áp bằng liều nhỏ vận mạch nhưng bạn nghĩ thực sự cô cần tăng thể tích nội mạch. Vào lúc này, đồng nghiệp của bạn đi vào phòng để xem ca mổ như nào và hỏi xem bạn có cần ăn trưa không
Khi nhìn thấy huyết áp tụt. anh ta hỏi sao bạn không thêm dung dịch keo như hydroxyethyl starch (HES). Anh ta nói nó sẽ giúp tăng thể tích nội mạch trong khi sẽ làm giảm số lượng dịch truyền vào ở bệnh nhân suy thận này
PRO: Dù đánh giá cao ý kiến của đồng nghiệp, bạn thấy nó không phải lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân.
Bạn nói với anh ta, “Theo nhiều nghiên cứu như SAFE và CRISTAL, không có sự thay đổi về tình trạng bệnh hay tử vong khi dùng dung dịch keo so với dịch tinh thể [5, 6].”
Trên thực tế, bạn cảm thấy rằng HES là một lựa chọn đặc biệt tồi cho bệnh nhân của bạn. Bạn nói với anh ta , một nghiên cứu gần đây của Kashy và cộng sự phát hiện ra rằng việc sử dụng HES trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI) hơn 21% so với dịch tinh thể [7]. Biên chứng này phụ thuộc liều lượng, nghĩa là càng truyền nhiều HES bệnh nhân càng có nguy cơ tiến triển AKI. Không chỉ vậy, những bệnh nhân nhận HES cũng có nguy cơ cao cần điều trị thay thế bằng thận. Bạn nói với đồng nghiệp của bạn rằng bạn muốn dùng Plasma-Lyte để bù dịch cho bệnh nhân này và có thể chạy ra ăn chút gì đó. Bạn nhờ anh ta trông dùm và muốn ăn thật nhanh vì bạn bắt đầu không tin tưởng vào sự đánh giá lâm sàng của đồng nghiệp.
Bạn trở lại sau đó thấy đồng nghiệp của bạn cho 1 chai 500ml plasmalyte và huyết áp đã lên. Khi ca mổ sắp xong, bạn tự nghĩ về quyết định truyền dịch tĩnh mạch và bù loại dịch khác nếu bệnh nhân của ban bị AKI hay vô niệu. Nhưng bạn không tin rằng bạn có thể thay đổi bất cứ điều gì. Tạp chí Cochrane cho thấy không có sự khác biệt về thống kê về việc sử dụng dung dịch có kali hay không có kali tới lượng nước tiểu hay thay đổi nồng độ creatinine sau mổ hoặc độ thanh thải creatinin [2]. Nhưng như trao đổi ở đây, bạn cảm thấy dịch tinh thể có ít cloride vẫn là loại được lựa chọn
Như trong bất kỳ tình huống lâm sàng nào, mỗi quyết định bạn đưa ra đều phải phụ thuộc vào bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân lại có tình trạng khác nhau và không có phương pháp tiếp cận chuẩn cho bất kỳ trường hợp nào. Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân và tình trạng bệnh sẽ liên quan tới quyết định của bạn. Nhưng bạn nhận ra các nguyên tắc từ trường hợp này cũng áp dụng cho hầu hết bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Nếu bạn tin rằng tụt huyết áp của bệnh nhân là do giảm thể tích nội mạch, bạn nên bù dịch. Và như chúng ta đã thảo luận, dịch đó nên là dịch tinh thể có cloride thấp như Plasma-Lyte hoặc Ringer lactate. Trong hầu hết các trường hợp, bạn không nên bù dịch chỉ để tăng lượng nước tiểu
Điều này đúng với bệnh nhân suy thận cấp hoặc mạn, dù họ tiểu được hay vô niệu. mục tiêu giữ cho bệnh nhân đẳng tích và không quá tải dịch, nhưng bạn cũng tránh làm bệnh nhân giảm thể tích
Tóm tắt
Ngày hôm sau bạn kiểm tra hậu phẫu cho bệnh nhân thấy khá ổn. Bà hết đau bụng và khỏe hơn. Quan trọng là chức năng thận không thay đổi. Từ bây giờ, bạn sẽ dùng dung dịch tinh thể có cloride thấp để bù dịch với bệnh nhân bệnh thận. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định dịch tinh thể nào (Plasma-Lyte hay Lactated Ringer's) là tốt nhất cho những bệnh nhân suy thận. Ngoài ra, hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về lựa chọn dịch tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn hay bệnh thận mạn tính. Hầu hết các nghiên cứu đánh giá tiến triển tổn thương thận cấp với các loại dịch truyền khác nhau. Các nghiên cứu đánh giá lựa chọn dịch truyền ở bệnh nhân suy thận mạn sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng xử trí những bệnh nhân mà chúng ta thường thấy trong phòng mổ
References
1. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intra- venous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA. 2012;308:1566–72.
2. Burdett E, Dushianthan A, Bennett-Guerrero E, Cro S, Gan TJ, Grocott MP, James MF, Mythen MG, O’Malley CM, Roche AM, Rowan K. Perioperative buffered versus non-buffered fluid admin- istration for surgery in adults (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004089.
3. Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, Khashayar P, Najafi A. Effects of normal saline vs. Lactated Ringer’s during renal transplantation. Ren Fail. 2008;30:535–9.
4. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, Kellum JA. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9 % saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012;255:821–9.
5. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350:22.
6. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Reignier J, Abroug F, Berger P, Clec’h C, Cousson J, Thibault L, Chevret S, CRISTAL Investigators. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock. The CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013;310:1809–17.
7. Kashy BK, Podolyak A, Makarova N, Dalton JE, Sessler DI, Kurz A. Effect of hydroxyethyl starch on postoperative kidney function in patients having noncardiac surgery. Anesthesiology. 2014;121:730–9.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
Center Icons
