Người dịch: Bác sĩ Hà Hồng Quảng
Bối cảnh: Giảm tiểu cầu liên quan đến Heparin là một phản ứng có hại của thuốc qua kháng thể hoạt hóa tiểu cầu mà đích đến là phức hợp yếu tố 4 tiểu cầu (platelet factor 4) và heparin. Điều này làm đáng kể nguy cơ thuyên tắc huyết khối.
Mục tiêu: Hướng dẫn dựa trên bằng chứng của hội huyết học Hoa kỳ (ASH) được đưa ra để giúp cho bệnh nhân, các bác sĩ lâm sàng, và các nhân viên chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp khác có thể đưa ra các quyết định liên quan đến chẩn đoán và điều trị HIT.
Phương pháp: ASH ban hành bản hướng dẫn đa chuyên khoa nhằm tối thiểu hóa những bệnh sai lệch từ các xung đột và lợi ích. McMaster University GRADE Centre hỗ trợ trong quá trình xây dựng bản hướng dẫn, bao gồm cập nhật và tiến hành các đánh giá có hệ thống các bằng chứng. Cách tiếp cận GRADE được sử dụng để đánh giá bằng chứng và đưa ra khuyến cáo.
Kết quả: Bản hướng dẫn đồng thuận đưa ra 33 khuyến cáo. Các khuyến cáo hướng tới theo dõi bệnh nhân HIT không triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ban đầu những bệnh nhân nghi ngờ mắc HIT, điều trị HIT cấp và các trường hợp bệnh nhân đặc biệt mắc HIT cấp hoặc tiền sử mắc HIT bao gồm: phẫu thuật tim mạch, can thiệp mạch qua da, thận nhân tạo và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Kết luận: Khuyến cáo mức độ mạnh bao gồm sử dụng bảng điểm 4Ts thay vì cách tiếp cận dựa theo ý kiến cá nhân nhằm đánh giá kả năng mắc HIT, tránh các xét nghiệm chẩn đoán HIT, và điều trị theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân có nguy cấp thấp theo bảng điểm 4Ts. Các khuyến cáo phụ thuộc (mang tính Gợi ý) bao gồm lựa chọn các nhóm thuốc chống đông không phải heparin (argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux, chống đông đường uống) để điều trị HIT cấp
Tổng kết các khuyến cáo
Giảm tiểu cầu gây ra bởi Heparin là một phản ứng có hại của thuốc gây tình trạng tiền huyết khối, qua trung gian kháng thể IgG với đích gắn và phức hợp yếu tố 4 tiểu cầu ( Platelet factor 4, PF4) và heparin.
Heparin không phân đoạn (UFH) và Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là 2 nhóm thuốc chống đông được sử dụng rộng rãi nhất cho các bệnh nhân điều trị nội trú. Khoảng 12 triệu bệnh nhân nội trú mỗi năm tại Mĩ được sử dụng heparin. Tỉ lệ HIT xảy ra ở những bệnh nhân này rơi vào khoảng <0.1% đến 7% phụ thuộc vào loại heparin được sử dụng (UFH hay LMWH), thời gian tiếp xúc với heparin, và nhóm bệnh nhân (ví dụ, phẫu thuật hay điều trị nội khoa). Khoảng 1/3 đến ½ trường hợp HIT gây ra biến chứng huyết khối, nó có thể là huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch có thể gây hoại tử chi hoặc ảnh hưởng đến tính mạng. Các khuyến cáo trong hướng dẫn này tập trung vào 5 phase của HIT được định nghĩa trong bảng 1 và nhắm tới việc theo dõi những bệnh nhân HIT không triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ban đầu cho những bệnh nhân nghi ngờ mắc HIT, điều trị HIT cấp tính và 1 số trường hợp đặc biệt xảy ra ở những bệnh nhân mắc cấp hoặc có tiền sử HIT, bao gồm phẫu thuật, can thiệp mạch qua da (PCI), thận nhân tạo và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE).
Phân tích khuyến cáo mức độ mạnh và khuyến cáo phụ thuộc (conditional recommend)
Độ mạnh của khuyến cáo được biểu hiện qua từ khuyến cáo mức độ mạnh (hướng dẫn khuyến nghị) hoặc phụ thuộc (hướng dẫn Gợi ý). 2 mức độ trên được phân tích như sau:
Khuyến cáo mạnh
Đối với bệnh nhân: Hầu hết bệnh nhân trong trường hợp này này đều muốn thực hiện, chỉ tỉ lệ nhỏ là không muốn.
Đối với bác sĩ lâm sàng: Hầu hết nên thực hiện theo khuyến cáo. Có lẽ không cần các hình thức hỗ trợ đưa ra quyết định giúp bệnh nhân chọn lựa phù hợp với tình trạng của họ.
Đối với người đưa ra thông tư hướng dẫn: Khuyến cáo này có thể sử dụng làm thông tư ở hầu hết các tình huống. Tuân thủ các khuyến cáo theo hướng dẫn này có thể được dùng làm tiêu chuẩn đánh giá chất lượng hoặc đo lường hiệu quả.
Đối với các nhà nghiên cứu: Khuyến cáo được hỗ trợ bởi các nghiên cứu có độ tin cậy cao hoặc các ý kiến đánh giá có sức thuyết phục giúp hỗ trợ nghiên cứu nhưng không đủ làm thay đổi khuyến cáo. Một số trường hợp, khuyến cáo mạnh dựa trên các bằng chứng có mức độ chắc chắn thấp hoặc rất thấp. Trong trường hợp này,
các nghiên cứu sâu hơn có thể cung cấp các thông tin quan trọng làm thay đổi khuyến cáo.
Khuyến cáo phụ thuộc (Conditional recommendation)
Đối với bệnh nhân: Phần lớn bệnh nhân trong trường hợp đó muốn thực hiện theo khuyến cáo, nhưng cũng có nhiều người không muốn. Các công cụ hỗ trợ đưa ra quyết định có thể có ích trong việc giúp bệnh nhân đưa ra lựa chọn phù hợp nguy cơ, giá trị và sở thích của mình.
Đối với bác sĩ: Mỗi lựa chọn khác nhau sẽ phù hợp với từng đối tượng, và các bác sĩ lâm sàng phải giúp bệnh nhân đi tới quyết định điều trị phù hợp với tình trạng và sở thích của mình. Các công cụ hỗ trợ ra quyết định có thể giúp ích trong trường hợp này.
Đối với những người đưa ra thông tư: Việc đưa ra thông tư sẽ đồi hỏi cần nhiều cuộc thảo luận chất lượng của các ban liên quan. Thước đo hiệu quả của điều này nên được tập trung vào liệu các bước đưa ra quyết định hợp lý có được coi là 1 văn bản pháp quy hay không.
Đối với các nhà nghiên cứu: Khuyến cáo này có vẻ sẽ trở nên mạnh hơn (được cập nhật hoặc sửa đổi) nhờ bằng chứng bổ sung từ các nghiên cứu khác. Sự đánh giá điều kiện và tiêu chuẩn ( và liên quan đến các đánh giá, bằng chứng nghiên cứu, và các ý kiến bổ sung) dành cho khuyến cáo phụ thuộc sẽ giúp tìm ra các khiếm khuyết trong nghiên cứu.
Các khuyến cáo
Theo dõi ở bệnh nhân HIT không triệu chứng
Khuyến cáo 1.1.a. Đối với bệnh nhân được điều trị bằng heparin mà có nguy cơ HIT được coi là thấp (<0.1%), hướng dẫn của ASH Gợi ý không dùng số lượng tiểu cầu để theo dõi HIT (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng cứ thấp)
Khuyến cáo 1.1.b. Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng Heparin có nguy cơ HIT ở mức trung bình (0.1-1%) hoặc cao (>1%), hướng dẫn của ASH Gợi ý đếm số lượng tiểu cầu để theo dõi HIT. Nếu bệnh nhân được sử dụng Heparin trong 30 ngày trở lại đây trước đợt điều trị heparin lần này, ASH Gợi ý đếm số lượng tiểu cầu bắt đầu từ ngày D0 ( ngày bắt đầu điều trị Heparin). Nếu bệnh nhân không được điều trị Heparin trong 30 ngày trở lại này trước đợt điều trị heparin lần này, thì ASH Gợi ý theo dõi số lượng tiểu cầu bắt đầu từ ngày D4
đến ngày D14 hoặc cho đến khi Heparin được dừng điều trị, tùy theo khả năng thực hiện. Ở những bệnh nhân nguy cơ cao, ASH Gợi ý theo dõi số lượng tiểu cầu ít nhất 2 ngày 1 lần. Ở những bệnh nguy cơ trung bình, ASH Gợi ý theo dõi số lượng tiểu cầu mỗi 2 đến 3 ngày (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng cứ thấp). Lưu ý: Bệnh nhân nguy cơ thấp bao gồm các bệnh nhân điều trị nội khoa và sản khoa được sử dụng LMWH, những bệnh nhân sử dụng LMWH sau phẫu thuật hoặc chấn thương nhỏ, và bất kỳ bệnh nhân nào đang điều trị bằng Fondaparinux. Nguy cơ trung bình là các bệnh nhân nội khoa hoặc sản khoa điều trị UFH và những bệnh nhân sử dụng LMWH sau chấn thương hoặc phẫu thuật lớn. Nhóm bệnh nhân nguy cơ cao gồm những bệnh nhân phẫu thuật hoặc chấn thương được điều trị dự phòng UFH sau phẫu thuật. Một số bệnh nhân có thể điều trị kết hợp cả UFH và LMWH hoặc UFH với fondaparinux; những bệnh nhân này được xếp vào nhóm điều trị UFH.
Những bệnh nhân nguy cơ trung bình hoặc cao HIT mà không được dùng heparin trong vòng 30 ngày trước khi bắt đầu điều trị bằng heparin lần này, một số bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn theo dõi số lượng tiểu cầu trước ngày thứ 4 bởi vì giá trị của số lượng tiểu cầu trước ngày thứ 4 có thể giúp phân tích số lượng tiểu cầu sau ngày 4.
Chẩn đoán và điều trị ban đầu bệnh nhân nghi ngờ HIT.
Khuyến cáo từ 2.1 đến 2.10 nên được xem xét cùng lúc khi bệnh nhân nghi ngờ HIT được test và điều trị. Các khuyến cáo, các test và điều trị sau đó được mô tả ở hình 1.
Khuyến cáo 2.1. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ HIT, hướng dẫn của ASH khuyến cáo sử dụng bảng điểm 4Ts để ước tính khả năng mắc HIT hơn là phương pháp tiêu cận theo dựa trên quan điểm cá nhân. Nếu những bệnh nhân này có điểm 4Ts trung bình hoặc cao. ASH khuyến cáo thực hiện xét nghiệm miễn dịch. (Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình). Nếu xét nghiệm miễn dịch dương tính và xét nghiệm đánh giá chức năng có thể thực hiện được (cả nội bộ hoặc là gửi xét nghiệm đến 1 labo để tham khảo kết quả), ASH Gợi ý sử dụng xét nghiệm đánh giá chức năng. (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng trung bình).
Lưu ý: Bỏ sót hoặc thông tin không chính xác có thể dẫn tới tính điểm 4Ts sai và sẽ dẫn tới quyết định điều trị không hợp lý. Cần cố gắng hết sức có được thông tin đầy đủ và chính xác nhằm tính điểm 4Ts đúng. Nếu các thông tin quan trọng
bị bỏ qua, nó có thể dẫn tới điểm 4Ts cao hơn. Bệnh nhân nên được đánh giá lại thường xuyên. Nếu có sự thay đổi trong bệnh cảnh lâm sàng, nên tính lại điểm 4Ts.
Nếu các phương pháp xét nghiệm miễn dịch và chức năng khác nhau sẵn có. Lựa chọn xét nghiệm nào có phụ thuộc vào sự chính xác trong chẩn đoán, độ tiện dụng, giá tiền, tính khả thi và thời gian thực hiện. Nếu xét nghiệm ELISA được sử dụng, ngưỡng thấp được ưa chuộng hơn ngưỡng cao. Ở một số trường hợp, mà xét nghiệm đánh giá chức năng không thực hiện được, thì quyết định chẩn đoán dựa có thể cần dựa trên kết quả điểm 4Ts và xét nghiệm miễn dịch. Thông thường, khả năng HIT sẽ tăng lên ở những trường hợp có điểm 4Ts và mật độ quang (OD) của xét nghiệm ELISA cao hơn. Xét nghiệm chức năng có thể không cần thiết ở bệnh nhân có nguy cơ cao theo điểm 4Ts và dương tính rất mạnh trong kết quả xét nghiệm miễn dịch (ví dụ, giá trị > 2 đơn vị OD trong xét nghiệm ELISA). Ở một số trung tâm, xét nghiệm đánh giá chức năng có thể thực hiện cùng lúc với xét nghiệm miễn dịch để đảm bảo chất lượng.
Khuyến cáo 2.2. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ HIT và có nguy cơ thấp theo điểm 4Ts, ASH khuyến cáo không sử dụng các xét nghiệm HIT (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình). Chú ý: Xét nghiệm kiểm tra HIT có thể hợp lý khi chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp 4Ts nhưng mức độ chắc chắn thấp khi tính điểm (ví dụ thiếu thông tin để tính điểm).
Khuyến cáo 2.3. Những bệnh nhân nghi ngờ HIT và có nguy cơ thấp theo điểm 4Ts, ASH khuyến cáo không điều trị theo kinh nghiệm HIT (ví dụ, không đồng ý ngừng heparin và bắt đầu sử dụng thuốc chống đông khác không phải heparin) (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
Khuyến cáo 2.4.a. Những bệnh nhân nghi ngờ HIT và có nguy cơ trung bình theo điểm 4Ts mà không có chỉ định chống đông mức liều điều trị, ASH khuyến cáo ngừng heparin (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình)
Khuyến cáo 2.4.b. ASH Gợi ý điều trị thuốc chống đông không phải Heparin ở liều dự phòng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu hoặc liều điều trị nếu bệnh nhân không có nguy cơ cao (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng cứ trung bình)
Khuyến cáo 2.5.a. Những bệnh nhân nghi ngờ HIT và có nguy cơ trung bình theo điểm 4Ts, có chỉ định khác về điều trị chống đông mức liều điều trị, ASH khuyến cáo ngừng heparin (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình).
Khuyến cáo 2.5b. ASH Gợi ý bắt đầu điều trị chống đông không phải heparin ở liều điều trị (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng cứ trung bình).
Khuyến cáo 2.6. Những bệnh nhân nghi ngờ HIT và có nguy cơ cao theo điểm 4Ts, ASH khuyến cáo ngừng heparin và bắt đầu điều trị chống đông không heparin liều điều trị (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình)
Khuyến cáo 2.7. Những bệnh nhân có nguy cơ trung bình theo điểm 4Ts, và có xét nghiệm miễn dịch HIT âm tính, ASH khuyến cáo ngừng chống đông không phải heparin và bắt đầu sử dụng lại heparin nếu có chỉ định (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình).
Khuyến cáo 2.8. Những bệnh nhân nghi ngờ HIT và có nguy cơ cao theo điểm 4Ts, và có xét nghiệm miễn dịch âm tính, ASH khuyến cáo ngừng chống đông không phải heparin và sử dụng lại heparin, nếu có chỉ định (Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình). Chú ý: Hiếm khi bệnh nhân HIT mà có thể có xét nghiệm miễn dịch âm tính, nguyên nhân có thể do lỗi của xét nghiệm hoặc do kháng nguyên của bệnh lý liên quan đến phức hợp của heparin và phân tử khác mà không phải PF4. Đánh giá lại tình trạng lâm sàng, làm lại các xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm miễn dịch khác và /hoặc một xét nghiệm chức năng có thể giúp ích trong việc làm rõ chẩn đoán.
Khuyến cáo 2.9. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và có xét nghiệm miễn dịch dương tính, ASH khuyến cáo tránh sử dụng heparin và tiếp tục sử dụng chống đông không phải heparin ở liều điều trị. Đối với những bệnh nhân dùng liều chống đông dự phòng, ASH khuyến cáo dùng liều chống đông điều trị (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình)
Khuyến cáo 2.10. Những bệnh nhân nguy cơ cao theo điểm 4Ts và xét nghiệm miễn dịch dương tính, ASH khuyến cáo không sử dụng heparin và tiếp tục sử dụng chống đông heparin liều điều trị (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình).
Quản lý phase cấp của HIT
Khuyến cáo 3.1. Ở những bệnh nhân được chẩn đoán HIT cấp gây biến chứng huyết khối (HITT) hoặc HIT cấp không có huyết khối (HIT đơn độc), ASH
khuyến cáo ngừng heparin và bắt đầu sử dụng chống đông không phải heparin (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình). Khi lựa chọn thuốc chống đông không phải heparin, ASH Gợi ý dùng argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux, hoặc DOAC (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng cứ rất thấp).
Chú ý: Lựa chọn thuốc chống đông có thể phụ thuộc vào các yếu tố liên quan đến thuốc (độ sẵn có, giá tiền, khả năng theo dõi hiệu quả chống đông, đường dùng và thời gian bán thải), yếu tố liên quan đến bệnh nhân (chức năng gan, thận, nguy cơ chảy máu, tính ổn định trên lâm sàng) và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
Ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng, nguy cơ chảy máu tăng lên, hoặc khi cơ phải cần phải thực hiện các thủ thuật cấp cứu tăng lên, argatroban hoặc bivalirudin có thể được ưa dùng hơn bởi vì có thời gian ảnh hưởng ngắn hơn. Những bệnh nhân này cần theo dõi sát. Những bệnh nhân suy chức năng gan mức độ vừa đến nặng ( xơ gan Child – Pugh B và C), nên tránh dùng argatroban hoặc giảm liều.
Fondaparinux và các thuốc chống đông đường uống là lựa chọn hợp lý ở những bệnh nhân có lâm sàng ổn định, và có nguy cơ chảy máu trung bình. Chống chỉ định tương tự với những bệnh nhân điều trị VTE.
Đối với những bệnh nhân HIT gây biến chứng thuyên tắc huyết khối gây nguy hiểm tính mạng hoặc mất chi (ví dụ, thuyên tắc phổi lớn, hoặc hoại tử chi do huyết khối tĩnh mạch), điều trị chống đông không phải heparin và không phải đường tiêu hóa là lựa chọn được ưa dùng ở những bệnh nhân này, vì có rất ít bệnh nhân được điều trị bằng DOAC.
Lưu tâm khi lựa chọn DOAC, hầu hết kinh nghiệm được công bố khi điều trị HIT, là lựa chọn rivaroxaban. Liều dùng không cố định. Đối với bệnh nhân HITT cấp, rivaroxaban khởi đầu với liều 15mg 2 lần/ngày trong 3 tuần sau đó là 20mg/ ngày được ưu dùng hơn. Đối với những bệnh nhân HIT đơn độc, rivaroxaban 15mg 2 lần 1 ngày cho đến khi tiểu cầu trở về bình thường (thường số lượng tiểu cầu từ 150 G/L) sau đó là 20mg/ngày nếu có chỉ định dùng tiếp là phác đồ thường được ưu tiên lựa chọn hơn.
Khuyến cáo 3.2. Đối với những bệnh nhân HITT cấp hoặc HIT đơn độc, ASH khuyến cáo điều trị bằng chống đông không phải heparin ở liều điều trị hơn là liều dự phòng (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp)
Khuyến cáo 3.3. Đối với bệnh nhân HITT cấp hoặc HITT đơn độc cấp tính và không có chỉ định khác về liệu pháp kháng tiểu cầu, ASH Gợi ý điều trị bằng chống đông không phải heparin đơn thuần hơn là kết hợp với với thuốc kháng tiểu cầu ( khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng thấp). Chú ý: Những bệnh nhân HITT cấp tính hoặc HIT đơn độc cấp tính và không có chỉ định sử dụng kháng tiểu cầu (ví dụ, bệnh mạch vành hoặc đặt stent mạch vành gần đây), quyết định tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu cùng với chống đông không phải heparin có thể phụ thuộc vào nguy cơ biến cố mạch máu và nguy cơ chảy máu.
Khuyến cáo 3.4. Đối với những bệnh nhân HITT cấp tính hoặc HIT đơn độc cấp tính, ASH khuyến cáo không đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới thường quy (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình)
Khuyến cáo 3.5. Đối với những bệnh nhân HITT cấp tính hoặc HIT đơn độc cấp tính, ASH khuyến cáo không sử dụng kháng Vitamin K trước khi số lượng tiểu cầu phục hồi (Thường tiểu SLTC >= 150 G/L). (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Chú ý: Khuyến cáo cũng áp dụng cho những bệnh nhân đang uống kháng vitamin K ở thời điểm bắt đầu khởi phát HITT cấp hoặc HIT đơn độc cấp tính. Ở những bệnh nhân này, thuốc kháng Vit K sẽ tạm ngừng, và vitamin K tiêm tĩnh mạch sẽ được dùng cùng với khi bắt đầu sử dụng chống đông không phải heparin. (xem khuyến cáo 3.1, 3.2, và 3.4).
Khuyến cáo 3.6. Đối với những bệnh nhân mắc HITT cấp tính hoặc HIT đơn độc cấp tính mà có nguy cơ chảy máu trung bình, ASH Gợi ý không truyền tiểu cầu thường quy (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng thấp). Chú ý: Truyền tiểu cầu có thể chỉ định cho những bệnh nhân đang có chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao.
Khuyến cáo 3.7.a. Đối với những bệnh nhân HIT đơn độc cấp tính, ASH Gợi ý siêu âm đánh giá áp lực chi dưới 2 bên để theo dõi cho những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần và không có triệu chứng.
Khuyến cáo 3.7.b. Đối với những bệnh nhân HIT đơn độc cấp tính và catheter tĩnh mạch trung tâm chi trên, hướng dẫn của ASH Gợi ý siêu âm chi trên ở bên có đặt catheter để theo dõi huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng. Đồng thời ASH cũng Gợi ý không siêu âm chi trên ở bên không có catheter để theo dõi huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng. (Khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng rất thấp). Lưu ý: Khuyến cáo không áp dụng cho những bệnh nhân
có dấu hiệu hoặc triệu chứng Gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu những bệnh nhân chẩn đoán hình ảnh sẽ được chỉ định.
Khuyến cáo 3.8. Những bệnh nhân HIT đơn độc cấp tính và có huyết khối tĩnh mạch sâu nhưng không có triệu chứng phát hiện bằng theo dõi siêu âm đánh giá áp lực, ASH Gợi ý liệu pháp chống đông vẫn tiếp tục, ít nhất là đến khi số lượng tiểu cầu hồi phục (thường, SLTC ≥ 150 G/L). ASH gợi ý không điều trị liên tục ≥
3 tháng trừ khi bệnh nhân có HIT dai dẳng mà số lượng tiểu cầu không hồi phục. (Khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng rất thấp). Lưu ý: Khuyến cáo này chỉ áp dụng cho những bệnh nhân HIT đơn độc . Hướng dẫn của ASH không bàn luận về khoảng thời gian dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân HIT đơn độc cấp tính và không có chỉ định điều trị chống đông khác, ở nhóm bệnh này thường liệu pháp chống đông được sử dụng từ 3 – 6 tháng.
Khuyến cáo 3.9. Đối với những bệnh nhân HIT bán cấp, hướng dẫn của ASH gợi ý điều trị bằng DOAC (ví dụ, dabigatran, rivaroxaban, hoặc apixaban) hơn là kháng vitamin K (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng trung bình).
Lưu ý: : Lựa chọn thuốc chống đông có thể phụ thuộc vào các yếu tố liên quan đến thuốc (độ sẵn có, giá tiền, khả năng theo dõi hiệu quả chống đông, đường dùng và thời gian bán thải), yếu tố liên quan đến bệnh nhân (chức năng gan, thận, nguy cơ chảy máu, tính ổn định trên lâm sàng) và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
DOAC thường được ưu tiên cho những bệnh nhân tình trạng lâm sàng ổn định và có nguy cơ chảy máu trung bình. Chống chỉ định tương tự như trong điều trị Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Phẫu thuật tim mạch
4.1.a. Ở những bệnh nhân HIT cấp tính hoặc HIT dưới type A bán cấp cần phải phẫu thuật tim mạch, hướng dẫn của ASH đồng ý nên trì hoãn cho đến khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn HIT B hoặc remote HIT (sắp hết). Nếu có thể làm được thì xem tiếp khuyến cáo 4.2
4.1.b. Nếu phẫu thuật không thể trì hoãn được, hướng dẫn của ASH gợi ý lựa chọn 1 trong 3 điều sau: Sử dụng chống đông là bivalirudin trong phẫu thuật, heparin trong phẫu thuật sau khi đã điều trị trao đổi huyết tương trước phẫu thuật và/ hoặc trao đổi huyết tương trong phẫu thuật, hoặc heparin trong phẫu
thuật kết hợp với thuốc có khả năng chống tiểu cầu (ví dụ, chất tương tự prostacyclin hoặc tirofiban) (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng thấp).
Lưu ý: Lựa chọn chiến lược điều trị có thể phụ thuộc vào tính sẵn có, giá tiền và kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ. Protocol thống nhất cho chiến lược trao huyết tương và sử dụng heparin trong phẫu thuật, hoặc chiến lược điều trị heparin trong phẫu thuật cùng với thuốc kháng tiểu cầu vẫn chưa được thành lập. Nếu 1 trong 2 chiến lược trên được sử dụng, điều trị bằng heparin giới hạn trong phẫu thuật, cùng với đó là tránh sử dụng trước và sau phẫu thuật.
Khuyến cáo 4.2. Đối với những bệnh nhân HIT B bán cấp hoặc remote HIT (HIT đang thoái lui) mà cần phẫu thuật tim mạch, hướng dẫn của ASH gợi ý sử dụng chống đông trong phẫu thuật bằng heparin hơn là điều trị bằng chống đông không phải heparin hoặc trao đổi huyết tương kết hợp heparin, hoặc heparin kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu. (khuyến cáo phụ thuộc , mức độ bằng chứng rất thấp). Lưu ý: Điều trị bằng heparin nên được giới hạn trong phẫu thuật và tránh sử dụng trước và sau phẫu thuật. Theo dõi số lượng tiểu cầu sau phẫu thuật trong HIT có thể cần thiết, ngay cả khi không sử dụng heparin sau phẫu thuật, vì HIT khởi phát muộn có thể bắt đầu xảy ra từ ngày thứ 5 đến thứ 10 sau khi sử dụng heparin trong phẫu thuật đã được báo cáo.
Can thiệp mạch qua da
Khuyến cáo 5.1. Ở những bệnh nhân HIT cấp hoặc bán cấp cần PCI, hướng dẫn của ASH gợi ý điều trị bằng bivalirudin hơn là các thuốc chống đông không phải heparin khác (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng cứ thấp)
Lưu ý: Nếu không sẵn có Bivalirudin hoặc chưa có kinh nghiệm, argatroban có thể là thuốc thay thế hợp lý. Lựa chọn loại thuốc phụ thuộc vào mức độ sẵn có, giá tiền, khả năng theo dõi hiệu quả thuốc chống đông, và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
Khuyến cáo 5.2. Đối với những bệnh nhân HIT B bán cấp hoặc remote HIT (HIT đã sắp thoái lui) cần phải PCI, hướng dẫn của ASH gợi ý sử dụng Bivalirudin hơn là UFH ( khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng cứ rất thấp).
Lưu ý: Heparin là lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được cho những bệnh nhân HITB bán cấp hoặc HIT sắp thoái lui, nếu các thuốc chống đông không phải heparin phù hợp khác không sẵn có hoặc bác sĩ thiếu kinh nghiệm trên lâm sàng.
Liệu pháp thận nhân tạo
Khuyến cáo 6.1. Đối với những bệnh nhân HIT cấp tính mà cần liệu pháp điều trị thay thế thận và cần sử dụng chống đông để ngăn ngừa huyết khối trong hệ thống mạch lọc máu, ASH gợi ý điều trị bằng argatroban, danaparoid, hoặc bivalirudin hơn là các thuốc chống đông không phải heparin khác (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng cấp thấp). Lưu ý: Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào các yếu tố về thuốc (giá, sẵn có), bệnh nhân (chức năng gan), và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
Khuyến cáo 6.2. Đối với những bệnh nhân HIT A bán cấp hoặc HIT B bán cấp, HIT thoát lui cần liệu pháp thận nhân tạo, không cần điều trị thuốc chống đông khác, và cần ngăn ngừa huyết khối hệ thống lọc máu, ASH gợi ý sử dụng citrate tại chỗ hơn là heparin hoặc các thuốc chống đông không phải heparin khác ( khuyến cáo phụ thuộc, mức độ bằng chứng rất thấp). Lưu ý: Citrate không phù hợp cho bệnh nhân HIT cấp tính, họ cần chống đông toàn thân hơn là tại chỗ.
Điều trị VTE và dự phòng ở bệnh nhân HIT thoái lui
Khuyến cáo 7.1. Ở những bệnh nhân HIT thoát lui mà cần điều trị hoặc dự phòng VTE, ASH khuyến cáo sử dụng chống đông không phải heparin (apixaban, dabigatran, danaparoid, edoxaban, fondaparinux, rivaroxaban, hoặc kháng Vit K) (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp). Lưu ý: lựa chọn thuốc chống đông không phải heparin cho dự phòng VTE xem tại hướng dẫn điều trị VTE của ASH.
Phát hiện các tình trạng cấp cứu
Khuyến cáo 8.1.a. Những bệnh nhân có tiền sử HIT trong vòng 3 tháng, ASH gợi ý cho bệnh nhân mang hoặc đeo mã định danh cấp cứu (ví dụ: vòng đeo tay, dây đeo cổ.) (khuyến cáo phụ thuộc và mức độ bằng chứng rất thấp). Lưu ý: mã định danh nên bao gồm thuốc, loại phản ứng và ngày được chẩn đoán HIT.
Khuyến cáo 8.1.b. Những bệnh nhân có tiền sử HIT quá 3 tháng trở lại đây, ASH gợi ý không cần mang hoặc đeo mã định danh cấp cứu (khuyến cáo phụ thuộc và mức độ bằng chứng rất thấp).
Bảng 1. 5 phase của HIT
Bảng điểm 4Ts dự đoán nguy cơ mắc HIT
Lược đồ chẩn đoán và điều trị HIT.
Chú ý: f. Hầu hết trường hợp có xét nghiệm chức năng âm tính thì không phải HIT, tuy nhiên 1 số trường hợp có thể do xét nghiệm âm tính giả, đặc biệt là ở những bệnh nhân có điểm 4Ts cao và có xét nghiệm miễn dịch dương tính mạnh, chẩn đoán HIT vẫn có thể được xem xét.
Bảng 2. Các thuốc chống đông không phải heparin điều trị HIT cấp
Chú ý
*: Không được sử dụng trong phase HIT cấp
†: Liều dùng trong điều trị HIT cấp chưa được chính thức hóa. Liều dùng gợi ý theo điều trị VTE và dựa trên các kết quả nghiên cứu có hạn trong HIT.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
