Dịch tễ, tác nhân và sinh bệnh học
Viêm phổi tại cộng đồng là bệnh nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi có nguồn gốc từ cộng đồng (để phân biệt với nhiễm trùng bệnh viện). Tại Hoa Kỳ, viêm phổi cộng đồng là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện và tử vong, với khoảng 6 triệu trường hợp được báo cáo mỗi năm. Tỷ lệ nhập viện hàng năm vì viêm phổi cộng đồng ở Hoa Kỳ vào khoảng 650 người trưởng thành trên 100.000 dân, tương ứng với 1,5 triệu ca nhập viện tính riêng vì bệnh này mỗi năm. Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cộng đồng bao gồm tuổi cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do virus, tình trạng suy giảm miễn dịch và các yếu tố lối sống như hút thuốc và uống quá nhiều rượu.
Tiến trình sinh học bệnh học của viêm phổi chịu ảnh hởng bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm tính nhạy cảm của vật chủ, độc lực của tác nhân gây bệnh và sự xâm nhập của các tác nhân này vào đường hô hấp bên dưới. Các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào đường hô hấp phải vượt qua một số cơ chế bảo vệ của hệ thống hô hấp trước khi đến được các tiểu phế quản như bị bắt giữ bởi chất nhầy, cơ chế ho và nuốt. Một lượng vi khuẩn xâm nhập được vào đến phế nang thông qua cơ chế hít một lượng dịch nhỏ (thường xảy ra khi ngủ). Tại phổi, đại thực bào phế nang cùng với hệ vi sinh tại chỗ là những cơ chế chính góp phần bảo vệ chống lại các tác nhân gây bệnh xâm nhập từ bên ngoài.
Nếu tác nhân xâm nhập vượt qua được các hàng rào bảo vệ, chúng có thể nhân lên và gây tổn hại nhu mô phổi. Sự tổn thương này thúc đẩy các phản ứng tại chỗ, kích thích đại thực bào phế nang đến, phóng thích các cytokin và các hóa chất gây viêm khác, gây đáp ứng viêm tại chỗ. Các cytokin này cũng có thể khuếch tán vào máu gây nen đáp ứng viêm hệ thống. Chuỗi phản ứng viêm này tiếp tục gây nên những thay đổi sinh lý khác trong nhiễm trùng tại phổi. Điều này giải thích cho các dấu hiệu và triệu chứng cũng như các bất thường về kết quả xét nghiệm và hình ảnh học trên bệnh nhân viêm phổi. Ở một số bệnh nhân, đáp ứng viêm hệ thống có thể dẫn đến rối loạn khả năng điều hòa, kết quả dẫn đến tổn thương mô và mất chức năng cơ quan.
Có nhiều tác nhân khác nhau có thể gây viêm phổi cộng đồng. Vi khuẩn và virus được coi là tác nhân gây bệnh có khả năng xảy ra ở tất cả bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (bảng 1). Một số nguyên nhân ít phổ biến hơn trong viêm phổi cộng đồng có thể gặp trên một số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đặc thù (như đi du lịch, tiếp xúc với thú vật) hay có cơ địa suy giảm miễn dịch... Mặc dù viêm phổi cộng đồng thường được coi là một nhiễm trùng cấp tính tại phổi, những hiểu biết hiện nay cho thấy đây là một bệnh lý hệ thống và có khả năng để lại các di chứng lâu dài hoặc tử vong. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên khoảng 30% trên những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện và khoảng 50% trên những bệnh nhân phải nhập đơn vị hồi sức (ICU).
Hình 1. Sinh bệnh học của viêm phổi cộng đồng
Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng hiện nay chủ yếu dựa trên X quang ngực thẳng (hoặc chụp cắt lớp vi tính) kết hợp với triệu chứng đường thở (ran ngáy, tiếng dê kêu/hội chứng đông đặc phổi ) hoặc bất thường cận lâm sàng phản ánh đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân. Xét nghiệm dấu ấn viêm procalcitonin có thể hổ trợ cho quyết định lâm sàng liên quan đến chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng, bởi vì sự tổng hợp procalcitonin được kích thích bởi các cytokin đặc hiệu trong đáp ứng với nhiễm khuẩn. Mặc dù nồng độ procalcitonin chỉ tăng trong viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, chất này vẫn tồn tại ở mức thấp trong máu trong trường hợp viêm phổi do virút. Nồng độ procalcitonin sẽ giảm nhanh nếu điều trị nhiễm khuẩn có đáp ứng, từ đó giúp hổ trợ quyết định ngưng kháng sinh trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, nồng độ procalcitonin không phải là một căn cứ tuyệt đối. Một số trường hợp có thể gặp dương tính giả (sốc mất máu, tổn thương thận) hoặc âm tính giả (viêm phổi do lao). Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được coi là nặng nếu có biểu hiện rối loạn hoặc mất chức năng cơ quan.
Đánh giá mức độ nặng và lựa chọn môi trường điều trị
Việc quyết định nhập viện hay điều trị ngoại trú phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó bao gồm mức độ nặng của bệnh, sự có mặt của suy hô hấp, điều kiện chăm sóc tại nhà cũng như khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh. Mức độ nặng của bệnh được xác định dựa trên các thay đổi về lâm sàng thông qua các thang điểm. Thang điểm đánh giá mức độ nặng thường dùng nhất bao gồm thang PSI và CURB-65. CURB-65 là một thang điểm đánh giá dựa trên khả năng nhận thức, urê máu, nhịp thở, huyết áp và độ tuổi (≥65), được phân thành các mức điểm 0-5. Điều trị ngoại trú được khuyến cáo khi bệnh nhân có điểm CURB-65 từ 0-1, điều trị ngắn ngày tại bệnh viện có thể cân nhắc nếu CURB-65 bằng 2 và nhập viện điều trị nội trú được khuyến cáo khi CURB-65 từ 3-5 điểm. Chỉ định nhập ICU được cân nhắc bởi nhiều tiêu chí khác nhau, bao gồm nhu cầu thở máy và sự hiện hữu của tình trạng sốc. Việc đánh giá mức độ nặng còn chưa được xác định rõ trong trường hợp bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch.
Hình 2. Tiên lượng ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Xét nghiệm vi sinh
Việc xác định tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng thường rất hạn chế trong những thập kỉ trước vì mất nhiều thười gian, không dễ thực hiện, không chính xác và các vấn đề về hiệu quả-kinh tế trên số đông bệnh nhân. Tuy nhiên, các kỹ thuật vi sinh phân tử hiện đại có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn và cho phép thực hiện trong thời gian rất ngắn khiến việc chẩn đoán vi sinh tăng tính khả thi trong thực hành lâm sàng.
Các xét nghiệm xác định tác nhân vi khuản thường không được khuyến cáo trên phần lớn bệnh nhân ngoại trú do việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm hầu như đều cho đáp ứng tốt.
Đối với bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện, việc chẩn đoán tác nhân rất quan trọng vì nhiều nguyên nhân, bao gồm việc lựa chọn kháng sinh phù hợp trúng đích với tác nhân gây bệnh từ đó thúc đẩy một chiến lược quản lý kháng sinh hợp lý tại bệnh viện. Các xét nghiệm sẵn có được khuyến cáo hiện nay gồm nhuộm gram và nuôi cấy đờm, máu, phân tích nước tiểu tìm Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumoniae và các kỹ thuật vi sinh phân tử khác. Bên cạnh đó, nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), việc thực hiện phân tích PCR với MRSA có thể hữu ích, vì PCR âm tính có thể hổ trợ quyết định dừng phác đồ hướng MRSA.
Bảng 1. Các tác nhân thường gặp trong viêm phổi cộng đồng
Điều trị
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm hướng đến những tác nhân nguy cơ thường gặp. Việc điều trị kháng virut (influenza, SARS-CoV2) có thể cân nhắc dựa vào yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng hoặc cả hai. Việc điều trị nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng.
Hình 3. Khởi trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong viêm phổi cộng đồng
Điều trị ngoại trú
Với hầu hết bệnh nhân trưởng thành tuổi < 65, hoặc không có tiền sử dụng kháng sinh, ATS-IDSA khuyến cáo dùng một trong ba loại kháng sinh: amoxicillin 1g x 3 lần/ngày, doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày hoặc macrolid (azithromycin 500mg vào ngày 1, sau đó 250mg/ngày; hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc dạng 1000mg phóng thích chậm, 1 lần/ngày). Macrolid nên được cân nhắc chỉ dùng ở vùng có dịch tễ đề kháng macrolid dưới 25%, nhưng không bao gồm Hoa Kỳ).
Với những bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trong 3 tháng gần đây, có bệnh lý đồng mắc (bệnh mạn tính của tim, phổi, gan, thận; đái tháo đường, nghiện rượu, thuốc lá), khuyến cáo amoxicillin-clavulanat (875mg x 2 lần/ngày hoặc 2g dạng phóng thích chậm x 2 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc doxycyclin. Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc gặp tác dụng không mong muốn của β-lactam có thể thay thế bằng fluoroquinolon (levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày) hoặc một trong hai thuốc kháng khuẩn mới được phê duyệt, lefamucin hoặc omadacyclin.
Điều trị nội trú
Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện dựa trên việc đánh giá các yếu tố nguy cơ vè sự hiện diện của MRSA hoặc pseudomonas (hoặc cả hai).
Trên những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ, phối hợp giữa β-lactam và macrolid hoặc doxycyclin hoặc đơn trị fluoroquinolon được khuyến cáo. Mặc dù vẫn còn thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, các nghiên cứu quan sát ủng hộ phác đồ phối hợp macrolid khi cho kết cục lâm sàng tốt hơn trên những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng, có thể được giải thích do khả năng điều biến miễn dịch của các macrolid.
Nếu có yếu tố nguy cơ của MRSA, pseudomonas hoặc trực khuẩn gram âm khác, phác đồ kháng sinh cần được điều chỉnh để bao phủ được những tác nhân có nguy cơ. Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng nhập ICU có nguy cơ nhiễm các tác nhân kháng thuốc cao hơn, bao gồm MRSA và pseudomonas. Việc chẩn đoán vi sinh có ý nghĩa quan trọng đối với những bệnh nhân này. Bằng chứng về hiệu quả của phác đồ kháng sinh trên những bệnh nhân này còn hạn chế, tuy nhiên trên thực hành thường khuyến cáo cân nhắc phối hợp kháng sinh có khả năng bao phủ được cả MRSA và psedomonas, đặc biệt là những bệnh nhân ICU có sốc hoặc đã điều trị bằng vận mạch, hoặc suy hô hấp cần thở máy…
Hình 4. Lựa chọn kháng sinh theo phân tầng nguy cơ nhiễm MRSA và pseudomonas trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Trong trường hợp viêm phổi cộng đồng nặng có suy hô hấp cần thở máy hoặc sốc được điều trị bằng thuốc vận mạch, điều trị kháng sinh bao phủ MRSA và pseudomonas có thể được xem xét, trong khi chờ đánh giá các yếu tố rủi ro và kết quả xét nghiệm vi sinh tiếp theo. Các yếu tố nguy cơ mạnh đối với pseudomonas bao gồm tiền sử nhiễm pseudomonas và trực khuẩn gram âm khi nhuộm Gram; các yếu tố nguy cơ yếu bao gồm điều trị kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch (IV) trong vòng 3 tháng, giãn phế quản và các đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần điều trị bằng glucocorticoid hoặc sử dụng kháng sinh. Các yếu tố nguy cơ mạnh đối với MRSA bao gồm tiền sử nhiễm MRSA và cầu khuẩn gram dương khác trên nhuộm Gram; các yếu tố nguy cơ yếu bao gồm tiền sử dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 3 tháng, bệnh giống cúm gần đây, thâm nhiễm hang hoặc viêm mủ màng phổi và bệnh thận giai đoạn cuối. Khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ mạnh nào, bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm nhắm vào MRSA hoặc pseudomonas aeruginosa được khuyến cáo. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ yếu, quyết định bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm đối với mầm bệnh đa kháng thuốc nên dựa trên đánh giá lâm sàng theo nguyên tắc cá thể hóa. Đối với những bệnh nhân thuộc nhóm 1 đang được chăm sóc tại ICU, liệu pháp phối hợp được khuyến cáo với β-lactam cộng với macrolid hoặc fluoroquinolon. Việc lựa chọn một loại kháng sinh chống pseudomonal nên được thực hiện trên cơ sở tính nhạy cảm của các chủng phân lập trước đó hoặc kháng sinh đồ (hoặc cả hai), nếu có. Điều trị theo kinh nghiệm với hai tác nhân có thể cần thiết nếu tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương cao hoặc ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn đa kháng thuốc. Phối hợp piperacillin–tazobactam và vancomycin có liên quan đến tổn thương thận cấp tính; nên hạn chế sự kết hợp này nếu có thể.
Bảng 2. Liều lượng khuyến cáo đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Vai trò của glucocorticoid trong điều trị viêm phôi cộng đồng (không do SARS-CoV2) đang được nghiên cứu. Các bằng chứng cho thấy có lợi ích đối với tỉ lệ sống còn giữa những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng (như bệnh nhân nhập ICU và bệnh nhân thở máy) và những bệnh nhân có nguy cơ cao suy hô hấp đã được điều trị với hydrocortisol 200mg/ngày. Glucocorticoid cần tránh dùng trên những bệnh nhân viêm phổi do virut (influenza) hoặc nấm (aspergillus).
Xuống thang kháng sinh
Nếu xác định được tác nhân gây viêm phổi bằng phương pháp xét nghiệm phù hợp và không có bằng chứng dịch tễ hoặc cận lâm sàng về sự bội nhiễm, liệu pháp kháng sinh có thể điều chỉnh để khu trú trực tiếp vào tác nhân gây bệnh bằng kháng sinh phổ hẹp hơn. Nếu không phát hiện được tác nhân gây bệnh, phác đồ kinh nghiệm có thể được tiếp tục nếu triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm. Nếu kết quả sàng lọc MRSA bằng PCR âm tính, phác đồ điều trị có thể ngưng các kháng sinh hướng MRSA. Trên những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng xác định do virut (bao gồm SARS-CoV2) bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, đồng thời không có bằng chứng về bội nhiễm vi khuẩn, kháng sinh có thể ngưng. Hầu hết bệnh nhân có thể đạt đáp ứng lâm sàng trong vòng 48-72 giờ nếu phác đồ kháng sinh khởi đầu là thích hợp. Kháng sinh tĩnh mạch có thể chuyển đổi thành đường uống với phổ tương tự khi ttinfh trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện.
Thời gian dùng kháng sinh
Thông thường, bệnh nhân được duy trì phác đồ kháng sinh cho đến khi hết sốt và lâm sàng ổn định ít nhất 48 giờ. Thời gian dùng kháng sinh thường tối thiểu là 5 ngày; tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể được ngưng kháng sinh trong vòng 3 ngày nếu lâm sàng hoàn toàn ổn định. Liệu trình dài ngày có thể được chỉ định trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn do một số tác nhân đặc thù (như P.aeruginosa), hoặc có biến chứng như viêm mủ màng phổ. Ngưỡng procalcitonin là một trong những chỉ dấu hổ trợ quyết định lâm sàng trong việc ngưng kháng sinh.
Xuất viện và theo dõi
Bệnh nhân có thể được xuất viện khi tình trạng lâm sàng ổn định, có thể dùng đường uống. Việc cân nhắc cho người bệnh xuất viện sớm dựa vào đánh giá lâm sàng và các tiêu chí chuyển đổi kháng sinh sang đường uống được khuyến khích để giảm thiểu chi phí điều trị tại bệnh viện không cần thiết cũng như nguy nhiểm khuẩn bệnh viện do nằm viện kéo dài.
Việc theo dõi bệnh nhân bởi y tế cơ sở được khuyến khích giúp giảm nguy cơ tái nhập viện. Việc theo tiếp tục theo dõi bằng hình ảnh học chỉ được khuyến khích trong một số ít bệnh nhân, chẳng hạn khi có nguy cơ ung thư phổi liên quan đến tuổi, tiền sử hút thuốc hoặc có các triệu chứng dai dẳng.
Dự phòng viêm phổi
Hạn chế hút thuốc và sử dụng thực phẩm có cồn là yếu tố quan trọng. Bên cạnh đó, vai trò của các vaccin kháng phế cầu, influenza và SARS-CoV2 đang ngày được khẳng định và khuyến cáo.
Bài báo gốc: File TM Jr, Ramirez JA. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023 Aug 17;389(7):632-641.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
Center Icons
