Mở đầu
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (benous thromboembolism – VTE) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi (pulmonary embolism – PE). Có khoảng 1 – 2/1000 người mắc VTE mỗi năm. DVT thường xảy ra ở chi dưới, những cũng có thể xảy ra ở chi trên. Có khoảng ¼ bệnh nhân mắc PE bị tử vong đột ngột. Có khoảng 20 – 50% bệnh nhân bị mắc biến chứng lâu dài (gồm cả hội chứng hậu huyết khối) sau DVT. Thuốc kháng đông có hiệu quả trong phòng ngừa VTE tái lặp nhưng lại có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Biến chứng chảy máu nghiêm trọng có thể xảy ra ở 1 – 3% bệnh nhân điều trị bẳng thuốc chống đông kháng vitamin K. Chính vì vậy, hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng là cần thiết để làm giảm tỷ lệ mắc VTE, đánh giá tác hại cũng như chi phí liên quan đến VTE.
Bài viết tóm tắt hướng dẫn xử trí DVT và PE ban đầu, điều trị tiên phát và phòng ngừa thứ phát của Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ (American Society of Hematology – ASH) năm 2020.
Khuyến cáo
Xử trí ban đầu
Khuyến cáo 1: Bệnh nhân DVT không phức tạp được khuyến nghị nên được điều trị tại nhà hơn là điều trị tại bệnh viện (khuyến cáo có điều kiện).
Khuyến cáo này không áp dụng cho bệnh nhân cần được nhập viện vì các tình trạng khác, bị hạn chế hoặc không có người chăm sóc tại nhà và không thể chi trả cho thuốc điều trị hoặc có tiền sử kém tuân thủ điều trị. Bệnh nhân DVT đe dọa đến chi hoặc có nguy cơ chảy máu cao và bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc giảm đau đường tiêm tĩnh mạch có thể cần được điều trị ban đầu tại bệnh viện.
Khuyến cáo 2: Bệnh nhân PE có nguy cơ bị biến chứng thấp được khuyến nghị nên được điều trị tại nhà hơn là điều trị tại bệnh viện (khuyến cáo có điều kiện).
Thang điểm dự đoán lâm sàng có thể dự đoán kết cục của bệnh nhân, nhưng không thể thay thế đánh giá lâm sàng. Tuy nhiên, thang điểm dự đoán lâm sàng có thể hỗ trợ lựa chọn bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng thấp. Thang điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của PE (Pulmonary Embolism Severity Index – PESI) và sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) được sử dụng rộng rãi. Khuyến cáo này không áp dụng cho bệnh nhân cần phải nhập viện vì các tình trạng khác, bị hạn chế hoặc không có người chăm sóc tại nhà, không thể chi trả viện phí hoặc có tiền sử kém tuân thủ điều trị. Bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn (submassive) và thuyên tắc phổi rất lớn (massive) hoặc có nguy cơ chảy máu cáo và bệnh nhân cần được điều trị bằng thuốc giảm đau đường tiêm tĩnh mạch có thể được điều trị ban đầu tại bệnh viện.
Khuyến cáo 3: Bệnh nhân DVT và/hoặc PE được khuyến nghị nên được điều trị bằng 1 thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (direct oral anticoagulants – DOAC) hơn là thuốc kháng vitamin K (vitamin K antagonists – VKA) (khuyến cáo có điều kiện).
Khuyến cáo này không áp dụng cho bệnh nhân thuộc các phân nhóm phụ (chẳng hạn bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, bệnh nhân mắc bệnh gan trung bình – nặng hoặc bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid (antiphospholipid syndrome).
Khuyến cáo 4: Đối với bệnh nhân DVT và/hoặc PE, ASH không khuyến nghị 1 thuốc DOAC cụ thể hơn so với các thuốc còn lại (khuyến cáo có điều kiện).
Một số yếu tố chẳng hạn như nhu cầu được điều trị bằng thuốc kháng đông đường ngoài ruột (1 – 2 lần/ngày) và phí tổn bằng tiền túi (out of pocket cost) có thể ảnh hưởng đến quyết định kê đơn DOAC. Các yếu tố khác như chức năng thận, các thuốc điều trị khác và bệnh ung thư cũng có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn DOAC.
Khuyến cáo 5: Đa số bệnh nhân DVT tĩnh mạch gần (proximal) đều được khuyến nghị nên được điều trị bằng liệu pháp kháng đông đơn trị hơn liệu pháp tiêu sợi huyết phối hợp với thuốc kháng đông (khuyến cáo có điều kiện).
Thuốc tiêu sợi huyết có thể được cân nhắc ở bệnh nhân DVT đe dọa đến chi và bệnh nhân trẻ có nguy cơ chảy máu thấp có biểu hiện triệu chứng DVT ở vùng chậu và tĩnh mạch đùi. Những bệnh nhân thuộc nhóm này nếu muốn được điều trị triệu chứng nhanh, muốn tránh khỏi khả năng mắc hội chứng hậu huyết khối và chấp nhận gia tăng nguy cơ chảy máu nặng có thể được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.
Khuyến cáo 6: Bệnh nhân PE và có vấn đề về huyết động được khuyến cáo điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết rồi điều trị bằng thuốc kháng đông hơn là đơn trị bằng thuốc kháng đông (khuyến cáo mạnh).
Khuyến cáo 7: Bệnh nhân PE có kết quả siêu âm tin và/hoặc có dấu ấn sinh học phù hợp với chẩn đoán rối loạn chức năng thất phải nhưng không bị rối loạn huyết động được khuyến nghị nên được đơn trị bằng thuốc kháng đông hơn là điều trị bằng thuốc kháng đông phối hợp với thuốc tiêu sợi huyết (khuyến cáo có điều kiện).
Thuốc tiêu sợi huyết có thể được cân nhắc ở bệnh nhân trẻ tuổi mắc PE lớn và có yếu tố nguy cơ chảy máu thấp hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bị mất bù do bệnh tim – phổi đồng mắc. Bệnh nhân PE lớn (submassive) nên được theo dõi để phát hiện tình trạng bất ổn huyết động.
Khuyến cáo 8: Bệnh nhân DVT mở rộng phù hợp để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết được khuyến nghị nên điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter hơn là thuốc tiêu sợi huyết đường toàn thân (khuyến cáo có điều kiện).
Khuyến cáo 9: Bệnh nhân PE phù hợp để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết được khuyến nghị nên được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường toàn thân hơn là thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (khuyến cáo có điều kiện).
Khuyến cáo 10 và 11: Bệnh nhân DVT tĩnh mạch gần và có bệnh tim – phổi nặng từ trước, cũng như bệnh nhân PE và có huyết động bất ổn được khuyến nghị nên được đơn trị bằng thuốc kháng đông hơn phối hợp thuốc kháng đông với đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (khuyến cáo có điều kiện).
Khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân phù hợp để điều trị bằng thuốc kháng đông. Bệnh nhân chống chỉ định với thuốc kháng đông có thể được chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới và tháo bỏ khi bệnh nhân có thể được điều trị bằng thuốc kháng đông.
Điều trị tiên phát
Điều trị tiên phát hướng đến việc tối thiểu thời gian bệnh nhân phải điều trị bằng thuốc kháng đông để xử trí VTE ban đầu trước khi cân nhắc ngưng thuốc kháng đông hoặc đổi sang phác đồ điều trị bằng thuốc kháng đông dài hạn nhằm phòng ngừa tái phát VTE (phòng ngừa thứ phát). Khuyến cáo 12 – 14 đề cập đến thời gian điều trị tiên phát cho VTE ở 3 nhóm bệnh nhân.
Khuyến cáo 12, 13 và 14: Điều trị tiên phát cho bệnh nhân mắc DVT và/hoặc PE do yếu tố nguy cơ thoáng qua hoặc do yếu tố mạn tính hoặc vô căn được khuyến nghị nên áp dụng chế độ kháng đông ngắn hạn (3 – 6 tháng) hơn chế độ kháng đông dài hạn (6 – 12 tháng) (khuyến cáo có điều kiện).
Những khuyến cáo này được áp dụng ở tất cả bệnh nhân DVT và/hoặc PE để đưa ra thời gian điều trị tiên phát bằng thuốc kháng đông. Đa số bệnh nhân mắc DVT và/hoặc PE do yếu tố nguy cơ ngắn hạn nên ngưng trị liệu bằng thuốc kháng đông sau khi kết thúc điều trị tiên phát. Ngược lại, nhiều bệnh nhân mắc DVT và/hoặc PE nên được tiếp tục điều trị bằng thuốc kháng đông để phòng ngừa thứ phát sau khi kết thúc điều trị tiên phát. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân và bác sĩ quyết định ngưng thuốc kháng đông, ASH không khuyến nghị điều trị bằng thuốc kháng đông trong thời gian dài (6 – 12 tháng). Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mạn tính nhưng được dự đoán sẽ cải thiện theo thời gian (ví dụ: cải thiện khả năng vận động sau phục hồi chức năng), thời gian điều trị bằng thuốc kháng đông khi điều trị tiên phát có thể dài hơn (ví dụ: 6 – 12 tháng).
Thời gian điều trị ban đầu kéo dài 5 – 21 ngày sau khi chẩn đoán VTE mới. Điều trị tiên phát được tiếp tục trong 3 – 6 tháng. Sau khi kết thúc đợt điều trị tiên phát, quyết định ngưng thuốc kháng đông hay tiếp tục để phòng ngừa thứ phát sẽ được đưa ra. Thông thường, đa số bệnh nhân sẽ được phòng ngừa thứ phát mặc dù bệnh nhân cần được tái đánh giá lợi ích – nguy cơ nếu tiếp tục điều trị bằng thuốc kháng đông.
Hình 1. Thời gian điều trị bằng kháng đông
Phòng ngừa thứ phát
Khuyến cáo 15, 16 và 17: Bệnh nhân DVT và/hoặc PE vô căn không được khuyến nghị nên áp dụng thường quy thang điểm tiên lượng, xét nghiệm D – dimer hoặc siêu âm để phát hiện thuyên tắc mạch còn sót lại để đưa ra thời gian điều trị bằng thuốc kháng đông (khuyến cáo có điều kiện)
Khuyến cáo 18: Sau khi kết thúc điều trị tiên phát cho bệnh nhân mắc DVT và/hoặc PE do yếu tố nguy cơ mạn tính, liệu pháp chống huyết khối được khuyến nghị nên tiếp tục (khuyến cáo có điều kiện).
Bệnh nhân mắc DVT và.hoặc PE do yếu tố nguy cơ thoáng qua không cần phải điều trị bằng liệu pháp chống huyết khối sau khi kết thúc đợt điều trị tiên phát. Khuyến cáo này dành cho bệnh nhân mắc DVT và/hoặc PE do yếu tố nguy cơ mạn tính. Tuy nhiên, khuyến cáo này lại không được áp dụng cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gặp biến chứng chảy máu cao.
Khuyến cáo 19: Sau khi kết thúc đợt điều trị tiên phát ở bệnh nhân DVT và/hoặc PE vô căn, liệu pháp chống huyết khối được khuyến nghị nên được tiếp tục duy trì (khuyến cáo có điều kiện).
Khuyến cáo này không áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ gặp biến chứng chảy máu cao.
Khuyến cáo 20: Bệnh nhân DVT và/hoặc PE sau khi kết thúc điều trị tiên phát và sẽ phòng ngừa thứ phát được khuyến nghị nên lựa chọn thuốc kháng đông hơn là aspirin (khuyến cáo có điều kiện).
Khuyến cáo 21: Bệnh nhân DVT và/hoặc PE sau khi kết thúc điều trị tiên phát và sẽ phòng ngừa thứ phát bằng thuốc kháng vitamin K được khuyến cáo nên áp dụng tỷ lệ được chuẩn hóa quốc tế (international normalized ratio – INR) trong khoảng 2.0 – 3.0 (khuyến cáo mạnh).
Khuyến cáo 22: Bệnh nhân DVT và/hoặc PE sau khi kết thúc điều trị tiên phát và tiếp tục phòng ngừa thứ phát bằng DOAC được khuyến nghị nên phòng ngừa bằng DOAC liều tiêu chuẩn hoặc DOAC liều thấp (khuyến cáo có điều kiện).
DOAC liều thấp hơn có thể được cân nhắc ở bệnh nhân đã kết thúc đợt điều trị tiên phát và tiếp tục điều trị bằng DOAC (bao gồm rivaroxaban 10 mg/ngày hoặc apixabin 2.5 mg x 2 lần/ngày).
Tài liệu tham khảo
- Thomas L. Ortel, Ignacio Neumann, Walter Ageno, Rebecca Beyth, Nathan P. Clark et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020;4(19):4693–4738. DOI: 10.1182/bloodadvances.2020001830.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
