Xu hướng theo thời gian về tỉ lệ đau thắt ngực không do tắc nghẽn mạch vành (ANOCA)

 TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Đau thắt ngực không do tắc nghẽn mạch vành (ANOCA) là một tình trạng phổ biến. Tuy nhiên tình trạng này vẫn chưa được nhận thức đầy đủ, đặc biệt là khi đã có sự thay đổi trong các phương pháp chẩn đoán đau thắt ngực. Mục đích của chúng tôi là xác định sự thay đổi theo thời gian tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán ANOCA bằng phương pháp chụp động mạch vành.

Phương pháp nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu là những bệnh nhân được chụp mạch vành lần đầu tiên do hội chứng đau ngực ở Alberta từ năm 1995 đến 2020 được trích xuất hồi cứu từ cơ sở dữ liệu của Dự án Đánh giá kết cục Bệnh mạch vành ở tỉnh Alberta (APPROACH). Một phân tích xu hướng hiện nay đã được thực hiện để so sánh bệnh nhân ANOCA với bệnh nhân bệnh động mạch vành có tắc nghẽn (CAD), và xác định các yếu tố dự đoán của ANOCA.

Kết quả: Trong phân tích của chúng tôi, 121.066 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (26% ANOCA, 31% nữ, tuổi trung bình là 62 tuổi). Tỷ lệ của ANOCA so với CAD có tắc nghẽn dao động từ 24,2% đến 26,7% ở tất cả bệnh nhân (P<0,001); từ 19,4% đến 21,4% ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp (P=0,002); và từ 30,6% đến 37,5% ở bệnh nhân mắc đau thắt ngực ổn định (P<0,001). Các yếu tố dự đoán độc lập của ANOCA là giới tính nữ ([OR] 3,34; khoảng tin cậy 95% [CI] 3,05 – 3,66); tuổi trẻ ([ OR 0.96, 95% CI 0.95-0.96); tiền sử rung nhĩ ( OR 2.18, 95% CI 1.73-2.73) và đau thắt ngực ổn định (so với nhồi máu cơ tim:  R 0.25, 95% CI 0.23-0.28; so với đau thắt ngực không ổn định:  OR 0.79, 95% CI 0.70-0.89). Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống có liên quan với CAD tắc nghẽn.

Kết luận: Tồn tại tỷ lệ ANOCA khá cao được phát hiện trong quá trình chụp động mạch vành xâm lấn và tỷ lệ này vẫn duy trì ổn định theo thời gian. Nghiên cứu này cho thấy có thể xem xét loại trừ CAD có tắc nghẽn với các xét nghiệm ít xâm lấn hơn, đặc biệt là ở phụ nữ.

Đau thắt ngực không do tắc nghên mạch vành (ANOCA) vẫn còn là tình trạng phổ biến ở những bệnh nhân có biểu hiện đau ngực được chụp mạch vành xâm lấn và thường bị bỏ qua trong thực hành tim mạch1-3. Mặc dù sự hiểu biết về tình trạng này đang ngày càng tăng, vẫn chưa rõ liệu đã có sự thay đổi trong việc sử dụng xét nghiệm xâm lấn với bệnh nhân mắc hội chứng đau ngực. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng tình trạng này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng và xu hướng theo thời gian về tình trạng này vẫn không thay đổi theo thời gian.

Chỉ có một vài nghiên cứu đánh giá xu hướng theo thời gian của bệnh động mạch vành (CAD) không tắc nghẽn4, và không có nghiên cứu nào được thực hiện trong 5 năm gần nhất, trong khi đã có nhiều hiểu biết hơn về tình trạng này. Một số nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ của tình trạng này, đặc biệt là ở phụ nữ và những người bị đau thắt ngực ổn định (SA)4-6. Patel và cộng sự đã chứng tỏ rằng hơn một nửa số bệnh nhân thực hiện chụp mạch vành chương trình không có tình trạng tắc nghẽn CAD5. Những phát hiện này đã được khẳng định lại bởi nghiên cứu của Jespersen và cộng sự cũng như nghiên cứu của Kissel và cộng sự ở bệnh nhân SA trải qua chụp mạch vành4-7. Những tác giả này cũng tìm thấy tỷ lệ ANOCA cao hơn ở phụ nữ, và Jespersen và cộng sự đã chứng minh rằng tỷ lệ nam giới và nữ giới có CAD không tắc nghẽn tăng theo thời gian6-8. Nghiên cứu hồi cứu này là một trong những nghiên cứu đầu tiên nhằm khám phá ra sự thay đổi theo thời gian của việc chụp động mạch vành để cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn trong chẩn đoán cho bệnh nhân ANOCA.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu và việc sử dụng cơ sở dữ liệu Dự án Đánh giá kết cục Bệnh mạch vành ở tỉnh Alberta (APPROACH) đã được phê duyệt theo Tuyên bố Helsinki của Hội Đồng Đạo Đức thuộc Đại học Calgary. Công tác thu thập dữ liệu, theo dõi lâm sàng và báo cáo dữ liệu ẩn danh được thu thập với chữ ký đồng ý từ bệnh nhân tại thời điểm chụp mạch vành. Việc phân tích dữ liệu tổng hợp ẩn danh cho nghiên cứu này đã được chấp thuận thông qua biên bản đồng ý.

Thu thập dữ liệu

Nghiên cứu hồi cứu này được thực hiện ở nhóm bệnh nhân được chụp mạch vành lần đầu do hội chứng đau ngực ở Alberta từ ngày 1 tháng 1 năm 1995 đến ngày 31 tháng 3 năm 2020, được lấy từ cơ sở dữ liệu APPROACH. APPROACH là một cơ sở dữ liệu tiến cứu vẫn ​​đang được thu thập bắt đầu từ tháng 1 năm 1995 với các bệnh nhân trưởng thành (≥ 18 tuổi) trải qua chụp động mạch vành ở Alberta9. Dữ liệu bệnh nhân trong APPROACH bao gồm tình trạng lâm sàng, thủ thuật và thông tin điều trị tim mạch10. Dữ liệu được nhập trong thời gian chụp động mạch vành thường xuyên được bổ sung và kết hợp với hồ sơ hành chính.

Dữ liệu được thu thập bao gồm các bệnh đồng mắc và các yếu tốnguy cơ, thông tin về bệnh, kết quả xét nghiệm và thuốc sử dụng khi chụp mạch vành, và các đặc điểm về xã hội học. Mức độ hẹp mạch vành và phân suất tống máu thất trái (LVEF) đo trong lúc chụp động mạch vành cũng được ghi lại. Chỉ số khối cơ thể được tính bằng cân nặng (kg) chia bình phương chiều cao (m2), và béo phì được định nghĩa khi chỉ số khối cơ thể ≥30 kg/m2. Có bệnh thận được định nghĩa là khi eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2. Tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm được định nghĩa khi gia đình có người thân mắc động mạch vành và ở độ tuổi: nam < 55 tuổi và nữ < 65 tuổi. Người hút thuốc được định nghĩa là một người đang hút thuốc hoặc người hút thuốc trong quá khứ dựa trên tự báo cáo.

Dân số nghiên cứu

Việc thu thập dữ liệu ban đầu bao gồm những bệnh nhân đã được bác sĩ tim mạch can thiệp xác định mức độ hẹp mạch vành thông qua đánh giá bằng mắt khi chụp mạch vành trong dự án APPROACH (n = 206.110) (Hình 1). Tiêu chuẩn loại trừ của mẫu nghiên cứu này bao gồm những bệnh nhân có dữ liệu không đầy đủ, đã được bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da trước đó, bệnh thân chung động mạch vành trái, LVEF ≤ 50%, và các chỉ định chụp mạch vành đặc thù, bao gồm: rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, suy tim sung huyết, bệnh tim bẩm sinh, kiểm tra trước hoặc sau ghép tạng, và bệnh van tim. Không có sự khác biệt về nhân khẩu học giữa những bệnh nhân không biết LVEF với những người có LVEF>50%. LVEF không được định lượng thường xuyên trong những năm sau đó. Như vậy, những người có LVEF không xác định vẫn được đưa vào mẫu nghiên cứu này. Thông tin về những xét nghiệm không xâm lấn trước khi chụp mạch vành không có sẵn trong nghiên cứu.

Mẫu nghiên cứu chính và mẫu nghiên cứu phụ so sánh được hình thành sau khi áp dụng các tiêu chí loại trừ bao gồm các bệnh nhân với ANOCA (n = 30.886) và CAD có tắc nghẽn (n = 90.180). ANOCA được định nghĩa là động mạch vành bình thường (hẹp 0% trong tất cả các nhánh thượng tâm mạc động mạch vành) hoặc bệnh mạch vành tối thiểu (hẹp < 50% ở bất kỳ nhánh thượng tâm mạc động mạch vành) và CAD có tắc nghẽn được định nghĩa là hẹp ≥ 50% trong bất kỳ nhánh thượng tâm mạc lớn động mạch vành. Cả 2 mẫu nghiên cứu đều bao gồm bệnh nhân bị SA hoặc hội chứng mạch vành cấp (ACS).

SA bao gồm những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng có biểu hiện đau ngực và được phân loại cơn đau ngực bởi Hiệp hội Tim mạch Canada từ class 1 đến 3. ACS được phân loại bao gồm đau thắt ngực không ổn định (UA), nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, hoặc nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên theo định nghĩa chung về nhồi máu cơ tim (MI). 11

Kết cục chính

Kết cục chính là xu hướng theo thời gian về tỷ lệ ANOCA từ năm 1999 đến 2019. Kết cục phụ là các yếu tố dự đoán độc lập của ANOCA. Nhân khẩu học và các yếu tố dự đoán liên quan đến ANOCA và CAD có tắc nghẽn được so sánh với nhau.

Phân tích thống kê

Dữ liệu về tỷ lệ ANOCA và đặc điểm cơ bản trong toàn bộ mẫu nghiên cứu được gộp lại thành từng khoảng thời gian 3 năm từ 1999 đến 2019. Dữ liệu đặc điểm cơ bản cũng được phân tầng thành 2 mẫu nghiên cứu ACS và MI. Biến định tính được trình bày dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm, và biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn (SDs). Sự khác biệt giữa ANOCA và CAD có tắc nghẽn được đánh giá bằng phép kiểm Student t hoặc phép kiểm χ2 tương ứng cho biến liên tục và biến rời rạc. Xu hướng dữ liệu trong mỗi khoảng thời gian 3 năm của ANOCA hoặc CAD có tắc nghẽn được đánh giá bằng phép kiểm Student t, phân tích phương sai 1 chiều hoặc hoặc phép kiểm χ2. Mặc dù mẫu nghiên cứu này bao gồm dữ liệu chụp mạch vành từ 1995 đến 2020, phân tích và so sánh xu hướng theo thời gian của bệnh đồng mắc chỉ bao gồm dữ liệu từ năm 1999 đến 2019 bởi vì đã loại trừ những dữ liệu của các năm không đầy đủ. Tất cả dữ liệu được sử dụng cho các so sánh khác.

Một mô hình hồi quy logistic đa biến đã được sử dụng để xác định các yếu tố dự đoán độc lập của ANOCA. Các hiệp phương sai của mô hình hồi quy logistic đa biến được chọn nếu các biến nhân khẩu học và bệnh đồng mắc có tương quan có ý nghĩa với ANOCA (Bảng bổ trợ S1). Các biến có tương quan này được nhập vào phân tích hồi quy logistic đa biến bằng cách sử dụng phương pháp lựa chọn biến backward stepwise, phương pháp này dựa trên xác suất thống kê tỷ lệ – khả năng ước tính một phần mức tối đa. Chỉ số khối cơ thể đã được loại trừ khỏi phân tích vì trùng lập với biến béo phì. Tuổi là biến liên tục theo năm. MI và UA được so sánh với SA (tham khảo). Tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (CI) đã được dùng để báo cáo.

Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bằng cách sử dụng phần mềm thống kê IBM SPSS v27.0 (IBM Corp, Armonk, NY). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P<0, 05.

Hình 1. Kết quả cuối của nghiên cứu

Số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 121.066) được lấy sau khi loại trừ những bệnh nhân mắc bệnh thân chung động mạch vành trái, đã được can thiệp mạch vành qua hoặc bắc cầu động mạch vành trước đó, có chỉ định chụp mạch vành đặc thù, dữ liệu không đầy đủ, và phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤ 50%. Mẫu nghiên cứu được chia thành 2 nhóm phụ: đau thắt ngực không do tắc nghẽn mạch vành (ANOCA) (n = 30.886) và đau thắt ngực do tắc nghẽn mạch vành (CAD; n = 90.180). APPROACH, Dự án Đánh giá kết cục Bệnh mạch vành ở tỉnh Alberta. 

Kết quả

Nhóm nghiên cứu bao gồm 121.066 bệnh nhân, trong đó 30.866 (26%) là bệnh nhân ANOCA và 90.180 (74%) là bệnh nhân CAD có tắc nghẽn. Đáng chú ý là tỷ lệ phụ nữ cao hơn đáng kể trong nhóm ANOCA (49%) so với dân số APPROACH ban đầu (31%) hoặc nhóm CAD có tắc nghẽn (25%) (P <0,001) (Bảng 1). Phần lớn bệnh nhân có ACS (63%), và trong số đó, 71% bị MI.

Tổng quan về xu hướng theo thời gian của ANOCA so với CAD có tắc nghẽn

Có sự khác biệt theo năm về tỷ lệ ANOCA trong tổng dân số, dao động từ 24,2% đến 26,7% (P <0,001), trong thời gian nghiên cứu (Hình 2). Tương tự, xu hướng này cũng được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị ACS hoặc SA, với tỷ lệ ANOCA dao động từ 19,4% đến 21,4% trong nhóm bệnh nhân ACS (P < 0,002) và từ 30,6% đến 37,5% ở bệnh nhân SA (P <0,001) theo thời gian.

Sự khác biệt giới tính trong xu hướng theo thời gian của ANOCA so với CAD có tắc nghẽn

Có sự khác biệt nhỏ có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ ANOCA ở nam giới và nữ giới theo năm. Tỷ lệ ANOCA ở bệnh nhân nam và nữ theo thời gian vẫn tương đối ổn định, dao động từ 17,4% đến 20,2% ở nam giới (P < 0,001) và từ 37,9% đến 40,9% ở phụ nữ (P = 0,011) trong thời gian nghiên cứu (Hình 3).

Một xu hướng tương tự đã được quan sát thấy ở nam giới và nữ giới bị ACS hoặc SA. Tỷ lệ ANOCA với ACS dao động từ 14,1% đến 15,7% ở nam giới (P = 0,004) và từ 31,4% đến 33,5% (P = 0,364) ở phụ nữ trong thời gian nghiên cứu (Hình bổ sung S1). Ngoài ra, tỷ lệ ANOCA với SA dao động từ 21,9% đến 29,5% ở nam giới (P < 0,001) và từ 49,7% đến 54,6% ở nữ (P = 0,023) (Hình bổ sung S2).

Xu hướng về các đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu theo thời gian

Chúng tôi đã đánh giá các đặc điểm cơ bản cắt ngang của mẫu nghiên cứu dựa trên thời điểm họ được chụp mạch vành. Có sự gia tăng tỷ lệ của một số đặc điểm cơ bản theo thời gian, bao gồm tăng huyết áp, béo phì và bệnh thận ở bệnh nhân ANOCA và CAD có tắc nghẽn, trong nhóm ACS, và nhóm MI (Bảng bổ sung S2- S4). Xu hướng gia tăng các đặc điểm cơ bản này là tương tự cho tất cả các nhóm.

Các yếu tố dự đoán độc lập của ANOCA

Bệnh nhân thuộc giới tính nữ (OR 3,34; CI 95% 3,05 – 3,66) và có tiền sử rung nhĩ (AF; OR 2,18; CI 95% 1,73 – 2,73) có nhiều khả năng ANOCA hơn CAD có tắc nghẽn. Bệnh nhân ANOCA có khuynh hướng trẻ hơn (OR 0,96/năm; CI 95% 0,95 – 0,96) và không có bệnh đồng mắc như tăng huyết áp (OR 0,87; CI 95% 0,79 – 0,96), rối loạn lipid máu (OR 0,84; CI 95% 0,77 – 0,92), đái tháo đường (OR 0,61; CI 95% 0,54 – 0,68), tiền sử gia đình mắc bệnh CAD (OR 0,80; CI 95% 0,72 – 0,88), hoặc bệnh thận (OR 0,70; CI 95% 0,54 – 0,91). So với bệnh nhân SA, bệnh nhân có MI (OR 0,25; CI 95% 0,23 – 0,28) hoặc UA (OR 0,79; CI 95% 0,70 – 0,89) ít có khả năng ANOCA hơn (Bảng 2).

Bảng 1: So sánh đặc điểm cơ bản của bệnh nhân ANOCA với CAD tắc nghẽn

Hình 2. Tỷ lệ đau thắt ngực không do tắc nghẽn mạch vành (ANOCA) trong toàn mẫu nghiên cứu và trong những bệnh nhân bị ACS và SA từ năm 1999 đến năm 2019.

Xu hướng theo thời gian tỷ lệ ANOCA trong toàn mẫu nghiên cứu (P <0,001) và trong những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính (ACS; P = 0,002) và đau thắt ngực ổn định (SA; P < 0,001) trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. 

Hình 3. Tỷ lệ đau thắt ngực không do tắc nghẽn mạch vành (ANOCA) ở bệnh nhân nam và nữ từ năm 1999 đến 2019.

Xu hướng theo thời gian tỷ lệ ANOCA ở bệnh nhân nam (P <0,001) và nữ (P = 0,011) trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. 

Giá trị P được đánh giá bằng hồi quy logistic đa biến với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở p<0,05; n = 12,040; Nagelkerke R2 = 0,211. 

* OR cho tuổi được tính theo mỗi năm.

Thảo luận

Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu đầu tiên gần đây đánh giá xu hướng theo thời gian về chẩn đoán ANOCA được chụp mạch vành xâm lấn. Nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ bệnh nhân ANOCA so với CAD có tắc nghẽn vẫn không đổi trong 2 thập kỷ qua bất kể tình trạng lâm sàng ổn định hay không ổn định. ANOCA có nhiều khả năng xuất hiện ở những bệnh nhân là nữ, trẻ tuổi, hoặc có biểu hiện SA hoặc tiền sử AF. Chúng tôi cũng thấy rằng ANOCA vẫn phổ biến ở phụ nữ có tình trạng ACS.

Các tài liệu y văn gần đây cho thấy có tới 90% bệnh nhân CAD không tắc nghẽn có bất thường vận mạch vi mạch và cho rằng đây là nguyên nhân của ANOCA12. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Đau thắt ngực do vi mạch mạch vành (CorMica; NCT03193294) đã chứng minh rằng sau khi tiến hành thủ thuật can thiệp để chẩn đoán, khoảng 50% bệnh nhân bị đau thắt ngực vi mạch, 20% đau thắt ngực do co thắt và 25% kết hợp cả hai12. Những kiến thức về tình trạng vận mạch sẽ giúp ích cho việc cải thiện kết cục cho bệnh nhân. Thuật ngữ thiếu máu cục bộ không có CAD tắc nghẽn được sử dụng rộng rãi, nhưng lý tưởng nhất là những bệnh nhân đó đã ghi nhận thiếu máu cục bộ trên xét nghiệm. Bởi vì chúng tôi đã không có toàn quyền truy cập vào các xét nghiệm không xâm lấn và tất cả mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều có hội chứng đau ngực, chúng tôi sử dụng danh pháp ANOCA. Chúng tôi nhận thấy rằng trong mẫu nghiên cứu này không phải tất cả bệnh nhân đều có bất thường vận mạch mạch vành là nguyên nhân của cơn đau ngực, nhưng họ vẫn có tình trạng lâm sàng phù hợp với định nghĩa của ANOCA. Các nghiên cứu trước đây cũng đã đề cập đến những bệnh nhân này là không có CAD tắc nghẽn13,14.

Xu hướng theo thời gian

Một thử nghiệm trước đó đánh giá xu hướng không có CAD tắc nghẽn theo thời gian ghi nhận rằng tỷ lệ bệnh nhân SA hẹp < 50% tăng từ 54% lên 74% ở nữ giới và từ 19% lên 41% ở nam giới từ năm 2000 đến 20094. Các tác giả cũng suy đoán rằng sự gia tăng theo thời gian có liên quan đến việc thực hiện rộng rãi chụp động mạch xâm lấn trong thời gian sau của nghiên cứu. Mặc dù chúng tôi thấy rằng tỷ lệ ANOCA ở bệnh nhân nam và nữ giữa các năm khác biệt có ý nghĩa thống kê, sự thay đổi này không có ý nghĩa về mặt lâm sàng và duy trì ổn định theo thời gian. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được thu thập từ 3 cathlab chụp mạch vành ở Alberta trong hơn 20 năm. Sự khác biệt trong xu hướng so với các nghiên cứu khác có thể được giải thích do sự khác biệt trong thực hành lâm sàng giữa các địa phương và tỷ lệ bệnh tim mạch khác nhau dựa trên khu vực địa lý. Jespersen và cộng sự đã khảo sát những bệnh nhân được chụp mạch vành lần đầu tiên ở miền đông Đan Mạch, trong khi nghiên cứu này khảo sát bệnh nhân chụp mạch vành lần đầu tiên ở Alberta, Canada. Sự khác biệt trong xu hướng theo thời gian ở nam và nữ giới giữa các địa phương có thể đã phát sinh từ việc chụp mạch vành ngày càng tăng ở Đan Mạch theo thời gian ở bệnh nhân đau ngực.

ANOCA và SA

Chúng tôi đã chứng minh rằng khoảng một phần tư bệnh nhân được chụp mạch vành vì hội chứng đau ngực từ năm 1999 đến 2019 có ANOCA, trong khi tỷ lệ này là 30,6% đến 37,5% trong mẫu nghiên cứu SA. Tỷ lệ này thấp hơn so với báo cáo của Patel và cộng sự, trong đó 59% bệnh nhân không có bằng chứng về tắc nghẽn CAD dựa trên bộ dữ liệu từ Hoa Kỳ gồm 398.978 bệnh nhân trải qua chụp mạch vành chương trình từ năm 2004 đến 2008. Nhiều nghiên cứu cho rằng việc sử dụng chụp mạch vành cao ở Mỹ vào thời điểm đó5,15. Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ ANOCA cao ở dân số chung cũng như nữ giới có SA, kết quả này phù hợp với các kết quả nghiên cứu khác. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tỷ lệ cao của việc không có tắc nghẽn CAD ở bệnh nhân đau thắt ngực được thực hiện chụp mạch vành qua da. Jespersen và cộng sự; Kissel và cộng sự lần lượt báo cáo có 46% và 41% bệnh nhân nghi ngờ SA trải qua lần chụp mạch vành đầu tiên không có tắc nghẽn CAD4,7. Dữ liệu của chúng tôi cho thấy khoảng 53% bệnh nhân nữ có SA được chụp mạch vành từ 1999 đến 2019 có ANOCA, điều này phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của Shaw và cộng sự16. Tỷ lệ cao này ở phụ nữ có thể liên quan đến sai số liên quan đến giới tính giữa các nghiên cứu17. Tỷ lệ cao trong dân số chung có thể do các yếu tố trong quá trình chẩn đoán SA, bao gồm thiếu nhận thức, khó khăn trong việc giải thích các xét nghiệm không xâm lấn, và tần suất đau ngực ở bệnh nhân ANOCA. Vì những lý do này, nhiều bác sĩ lâm sàng dùng đến chụp động mạch để làm rõ tình hình.

ANOCA và ACS

Kết quả của chúng tôi tiếp tục cho thấy tỷ lệ ANOCA thấp hơn ở những bệnh nhân có ACS và tỷ lệ phụ nữ có ACS bị hẹp < 50% mạch vành gấp đôi tỷ lệ này ở nam giới. Những phát hiện này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác18,19. Một phân tích tổng hợp từ 8 thử nghiệm ngẫu nhiên về ACS không ST chênh lên (NSTE ACS) cho thấy khoảng 10% bệnh nhân được chụp mạch vành không có tắc nghẽn CAD. Một nghiên cứu sổ bộ từ 51.608 bệnh nhân NSTE ACS trải qua chụp mạch vành cho thấy khoảng 9,5% bệnh nhân không có tắc nghẽn CAD, và tỉ lệ này ở phụ nữ gấp đôi so với nam giới (15,1% so với 6,8%)18. Những kết quả này chỉ ra rằng phải có cơ chế bệnh sinh riêng để giải thích cho sự khác biệt về tỷ lệ ACS giữa nam và nữ trong tình trạng mới, được gọi là MI không có tắc nghẽn CAD20. Cần có các nghiên cứu trong tương lai để xác định các cơ chế chịu trách nhiệm cho sự khác biệt về giới tính này.

Các yếu tố dự đoán ANOCA

Tầm quan trọng của các biến nhân khẩu học và các yếu tố rủi ro hiện diện ở bệnh nhân ANOCA so với CAD có tắc nghẽn đã được đánh giá để quyết định sự cần thiết của chụp động mạch vành xâm lấn và khả năng chẩn đoán bệnh. So với CAD có tắc nghẽn, các yếu tố có thể liên quan đến ANOCA là giới tính nữ, tuổi trẻ, tình trạng SA và tiền sử rung nhĩ. Như đã thảo luận trước đây, một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ ANOCA cao hơn ở phụ nữ và những người có tình trạng SA21,22. Có một số lý do giải thích tại sao ANOCA có mối liên hệ với rung nhĩ, đó là do các yếu tố chung của cả 2 tình trạng như tình trạng xơ cứng cơ tim và phì đại nhĩ trái23,24. Những người bị ANOCA thường có tình trạng rối loạn chức năng vi mạch mạch vành và có nhiều khả năng phát triển suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, điều này cũng thường có liên hệ với rung nhĩ25,26. Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi cẩn thận sự tiến triển của rung nhĩ ở bệnh nhân ANOCA.

Đối với các yếu tố nguy cơ truyền thống có liên quan đến CAD có tắc nghẽn, chúng tôi nhận ra rằng các yếu tố này vẫn phổ biến ở những bệnh nhân ANOCA và thường gặp hơn ở dân số nói chung. Vì vậy, vẫn còn một gánh nặng đáng kể các yếu tố nguy cơ truyền thống có thể được giải quyết bằng phương pháp thay đổi lối sống. Các phương pháp phòng ngừa và điều trị đã được hướng dẫn trong nhiều nghiên cứu27.

Các đặc điểm cơ bản theo thời gian

Xu hướng về các đặc điểm cơ bản ở những bệnh nhân ANOCA so với CAD có tắc nghẽn đã được điều tra qua mô hình nghiên cứu mô tả cắt ngang theo thời gian trong toàn bộ nghiên cứu, trong nhóm những người có ACS, và cuối cùng, trong nhóm có tình trạng MI. Điều này được thực hiện để đánh giá liệu các yếu tố nguy cơ có phải là tương tự nhau và nếu bệnh nhân CAD có tắc nghẽn có các bệnh đồng mắc nhiều hơn so với những người ANOCA. Xu hướng theo thời gian của các yếu tố nguy cơ trong ANOCA và CAD có tắc nghẽn giống nhau đối với mẫu nghiên cứu chung và đối với nhóm bệnh nhân ACS hoặc MI (Bảng bổ sung S2-S4). Một số yếu tố nguy cơ trở nên nhiều hơn theo thời gian (tăng huyết áp, bệnh thận, và mức độ của huyết sắc tố A1c), và rối loạn lipid máu dường như giảm tần suất. Những điều này tương tự nhau trong cả hai nhóm ANOCA và nhóm CAD có tắc nghẽn.

Ý nghĩa lâm sàng

Việc thiếu thay đổi trong chỉ định chụp động mạch vành, bằng chứng thực tế là tỷ lệ của ANOCA so với bệnh mạch vành tắc nghẽn không thay đổi trong hơn 2 thập kỷ qua, cho thấy sự đánh giá thấp về tỷ lệ cao của bệnh vi mạch, đặc biệt là ở phụ nữ, thiếu việc đánh giá các yếu tố nguy cơ để dự đoán ai có khả năng bị ANOCA, hoặc thiếu kiến thức về ANOCA hoặc các phương pháp xét nghiệm kiểm tra thay thế. Các công cụ dự đoán nguy cơ cần được phát triển và thử nghiệm để xác định xem các xét nghiệm ít xâm lấn hơn có đủ không (ví dụ, chụp cắt lớp vi tính mạch máu hoặc chụp cộng hưởng từ đánh giá tưới máu tim mạch).

Hạn chế

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sổ bộ này có một số hạn chế tương tự như những hạn chế đã được thảo luận bởi Kissel và cộng sự7. Thông tin gây nhiễu và thông tin chi tiết về một số biến số và yếu tố tăng cường nguy cơ dành riêng cho phụ nữ, chẳng hạn như mãn kinh sớm, các bệnh viêm nhiễm tự miễn, và tiền sử các tình trạng liên quan đến thai kỳ bị hạn chế hoặc không có sẵn28. Một số bệnh nhân bị bóc tách động mạch vành tự phát (SCAD) có thể đã được đưa vào nhóm MI29; tuy nhiên, SCAD không được phân loại một cách có hệ thống, và do đó không thể loại trừ những bệnh nhân này. Hơn thế nữa, mặc dù mẫu nghiên cứu bao gồm dữ liệu chụp mạch vành từ năm 1995 đến năm 2020, các phân tích xu hướng theo thời gian chỉ bao gồm dữ liệu từ năm 1999 đến năm 2019 do dữ liệu không đầy đủ. Một số so sánh có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo thời gian, tuy nhiên kết quả này có khả năng là do cỡ mẫu so sánh và có thể không có ý nghĩa lâm sàng thực sự. Dữ liệu là độc quyền từ Alberta, và các kiểu mẫu của xét nghiệm không xâm lấn có thể khác so với các vùng khác. Việc loại trừ bệnh nhân LVEF ≤ 50% để giảm tỷ lệ các bệnh nhân được chụp mạch vành không vì lý do đau ngực có thể đã loại trừ một số bệnh nhân phù hợp với nhân khẩu học của nghiên cứu. Việc thiếu dữ liệu về các xét nghiệm không xâm lấn và xâm lấn để đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ gây khó khăn cho việc bình luận về sinh lý bệnh của ANOCA. Cuối cùng, vì động mạch hẹp được đánh giá trực quan bằng mắt ở những bệnh nhân trải qua chụp mạch vành thay vì định lượng, mức độ hẹp được báo cáo có thể không nhất quán và/hoặc không đáng tin cậy.

Kết luận

Nghiên cứu này đã chứng minh rằng vẫn còn một tỷ lệ cao không có tắc nghẽn CAD trong quá trình chụp mạch vành xâm lấn, và tỷ lệ này vẫn không đổi theo thời gian trong mẫu nghiên cứu chính và trong các mẫu phụ dưới nhóm. Cần có công cụ để loại trừ CAD có tắc nghẽn với xét nghiệm ít xâm lấn hơn, đặc biệt là ở phụ nữ.

Lời cảm ơn

Chúng tôi cảm ơn các nhân viên phòng cathlab chụp động mạch vành đã nhập dữ liệu trong những năm qua, đội thống kê của Libin Mozell đã giúp đỡ trong quá trình cấu trúc dữ liệu và Fangwen Zhou đã dành thời gian của mình để xem xét và chỉnh sửa nghiêm túc bản thảo.

Nguồn kinh phí

Chúng tôi rất biết ơn Leslie Bissett vì sự hỗ trợ hào phóng của cô ấy đối với Chương trình Nghiên cứu Tim mạch cho Phụ nữ của Viện tim mạch Libin và sự hỗ trợ cho dự án này. Chúng tôi cũng gửi lời biết ơn tới gia đình Howisky vì đã hỗ trợ chi phí nghiên cứu mùa hè cho Shubh Patel.

Tiết lộ thông tin

Các tác giả không có xung đột lợi ích để tiết lộ thông tin trong nghiên cứu.

Tài liệu tham khảo

1. Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation 2017;135: 1075-92.
2. Konst RE, Meeder JG, Wittekoek ME, et al. Ischemia with no obstructive coronary arteries. Neth Heart J 2020;28(suppl 1):66-72.
3. Corcoran D, Ford TJ, Hsu LY, et al. Rationale and design of the Coronary Microvascular Angina Cardiac Magnetic Resonance Imaging (CorCMR) diagnostic study: the CorMicA CMR sub-study. Open Heart 2018;5:e000924.
4. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J 2012;33:734-44.
5. Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med 2010;362:886-95.
6. Sedlak TL, Lee M, Izadnegahdar M, Merz CN, Gao M, Humphries KH. Sex differences in clinical outcomes in patients with stable angina and no obstructive coronary artery disease. Am Heart J 2013;166:38-44.
7. Kissel CK, Chen G, Southern DA, Galbraith PD, Anderson TJ. APPROACH Investigators. Impact of clinical presentation and presence of coronary sclerosis on long-term outcome of patients with nonobstructive coronary artery disease. BMC Cardiovasc Disord 2018;18:173
8. Jespersen L, Abildstrom SZ, Hvelplund A, et al. Burden of hospital admission and repeat angiography in angina pectoris patients with and without coronary artery disease: a registry-based cohort study. PLoS One 2014;9:e93170.
9. Ghali WA, Knudtson ML. APPROACH Investigators. Overview of the Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease. Can J Cardiol 2000;16:1225-30.
10. Southern DA, James MT, Wilton SB, et al. Expanding the impact of a longstanding Canadian cardiac registry through data linkage: challenges and opportunities. Int J Popul Data Sci 2018;3(3):9.
11. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation 2018;138:e618-51.
12. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina. J Am Coll Cardiol 2018;72(23 part A):2841-55.
13. Shaw J, Anderson T. Coronary endothelial dysfunction in nonobstructive coronary artery disease: risk, pathogenesis, diagnosis and therapy. Vasc Med 2016;21:146-55.
14. Rahman H, Corcoran D, Aetesam-ur-Rahman M, et al. Diagnosis of patients with angina and nonobstructive coronary disease in the catheter laboratory. Heart 2019;105:1536-42.
15. Beltrame JF, Tavella R, Jones D, Zeitz C. Management of ischemia with nonobstructive coronary arteries (INOCA). BMJ 2021;375:e060602.
16. Shaw LJ, Merz CNB, Pepine CJ, et al. The economic burden of angina in women with suspected ischemic heart disease. Circulation 2006;114: 894-904.
17. Kim I, Field TS, Wan D, Humphries K, Sedlak T. Sex and gender bias as a mechanistic determinant of cardiovascular disease outcomes. Can J Cardiol 2022;38:1865-80.
18. Gehrie ER, Reynolds HR, Chen AY, et al. Characterisation and out comes of women and men with noneST-segment elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: results from the CAN Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) quality improvement initiative. Am Heart J 2009;158:688-94.
19. De Ferrari GM, Fox KA, White JA, et al. Outcomes among noneSTsegment elevation acute coronary syndromes patients with no angiographically obstructive coronary artery disease: observations from 37,101 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014;3:37-45.
20. Reynolds HR, Maehara A, Kwong RY, et al. Coronary optical coherence tomography and cardiac magnetic resonance imaging to determine underlying causes of myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries in women. Circulation 2021;143:624-40
21. Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, et al. Clinical and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do not have significant coronary artery disease. Circulation 2000;102:1101-6.
22. Patel MR, Dai D, Hernandez AF, et al. Prevalence and predictors of nonobstructive coronary artery disease identified with coronary angiography in contemporary clinical practice. Am Heart J 2014;167: 846-852.e2.
23. Khurram IM, Maqbool F, Berger RD, et al. Association between left atrial stiffness index and atrial fibrillation recurrence in patients undergoing left atrial ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016;9:e003163.
24. Yoshida Y, Nakanishi K, Daimon M, et al. Association of arterial stiffness with left atrial structure and phasic function: a community-based cohort study. J Hypertens 2020;38:1140-8.
25. Packer M, Lam CSP, Lund LH, Redfield MM. Interdependence of atrial fibrillation and heart failure with a preserved ejection fraction reflects a common underlying atrial and ventricular myopathy. Circulation 2020;141:4-6.
26. Kim MN, Park SM. Heart failure with preserved ejection fraction: insights from recent clinical researches. Korean J Intern Med 2020;35:514-34.
27. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, et al. An EAPCI expert consensus document on ischemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. EuroIntervention 2021;16:1049-69.
28. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol. J Am Coll Cardiol 2019;73: e285-350.
29. Pacheco C, Mullen KA, Coutinho T, et al. The Canadian Women’s Heart Health Alliance atlas on the epidemiology, diagnosis, and man agement of cardiovascular disease in womendchapter 5: sex- and gender unique manifestations of cardiovascular disease. CJC Open 2022;4: 243-62.

---

Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.

Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé

---