Mở đầu
Điều trị tăng huyết áp đã hỗ trợ kéo dài cuộc sống của hàng triệu người từ giữa thế kỷ 20 cho đến nay, ngay cả khi thời bấy giờ không có nhiều sự lựa chọn hạ áp. Trái lại, ngày nay trên thị trường có rất nhiều lựa chọn với nhiều nhóm thuốc khác nhau: lợi tiểu, chẹn beta, thuốc chẹn hệ renin-angiotensin (thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II), thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn alpha, thuốc chủ vận thụ thể alpha 2, thuốc phối hợp chất chẹn alpha và beta, thuốc vận mạch và các thuốc tác động trung ương1.
Một vài lựa chọn được chấp thuận rất sớm vẫn đang được sử dụng cho đến nay như chlorthalidone (thuốc lợi tiểu thương tự thiazide). Chlorthalidone được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) chấp thuận năm 1960. Kể từ đó, chlorthalidone được sử dụng rộng rãi trong suốt 20 năm, tuy nhiên, sau đó hydrochlorothiazide được FDA chấp thuận năm 1977 đã được ưu tiên lựa chọn hơn chlorthalidonecho bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy đã có sự biến đổi về xu thế sử dụng, nhưng câu hỏi đặt ra “chlorthalidone và hydrochlorothiazide, tác nhân nào tốt hơn?” vẫn chưa được giải đáp1-5.
Hình 1. Cấu trúc hóa học của chlorthalidone và hydrochlorothiazide
Sự khác biệt về dược động và dược lực
Có sự khác biệt rõ rệt về mặt dược động và dược lực học giữa 2 thuốc điều trị. Chlorthalidone có thời gian bán thải dài hơn (40 – 60 giờ so với 6 – 12 giờ). Chlorthalidone có tác động mạnh mẽ hơn gấp 1.5 – 2 lần hydrochlorothiazide. Mặt khác chlorthalidone lại liên quan nhiều đến tình trạng mất kali (bảng 1).
Chlorthalidone hoạt động dựa trên cơ chế ức chế kênh đồng vận natri – chloride (sodium–chloride symporter) ở ống lượn xa, chlorthalidone cũng đồng thời ức chế carbonic anhydrase. Hydrochlorothiazide hoạt động theo cơ chế tương tự và kích thích lợi tiểu, làm giảm thể tích huyết tương nhưng sử dụng hydrochlorothiazide trong thời gian dài cũng liên quan đến giãn mạch6 – 8.
Bảng 1. Sự khác biệt về mặt dược động và dược lực giữa chlorthalidone và hydrochlorothiazide
Sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng
Hiện nay, kiểm soát huyết áp ban đầu bằng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu giống thiazide đã không còn phổ biến như những năm trước đây. Do vậy, câu hỏi đặt ra về vai trò của thuốc lợi tiểu cũng chưa được giải đáp. Vào tháng 12, một nghiên cứu so sánh tính hơn kém giữa hydrochlorothiazide và chlorthalidone trong phòng ngừa các biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân tăng huyết áp đã được công bố trên tạp chí The New England Journal of Medicine.
Đây là nghiên cứu so sánh về hiệu quả của 2 thuốc điều trị, nhãn mở với tiêu chí đánh giá chính bao gồm kết cục gộp giữa nhồi máu cơ tim không dẫn đến tử vong, đột quỵ, nhập viện do suy tim, tái tưới máu mạch vành khẩn cấp do đau thắt ngực không ổn định và tử vong không liên quan đến ung thư. Thử nghiệm bao gồm 13523 bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị bằng hydrochlorothiazide liều 25 hoặc 50 mg/ngày (tuổi trung bình 72.5 tuổi). Tất cả những bệnh nhân này được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: tiếp tục điều trị bằng hydrochlorothiazide hoặc đổi sang chlorthalidone liều 12.5 hoặc 25 mg/ngày. Huyết áp tâm thu trung bình của cả 2 nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 139 mmHg (huyết áp tâm thu trung bình không thay đổi trong suốt thời gian tiến hành thử nghiệm). Trong hơn 2.4 năm theo dõi trung vị, không có sự khác biệt về tiêu chí đánh giá chính giữa 2 nhóm hydrochlorothiazide và chlorthalidone (10.0% và 10.4%, HR: 1.04). Hơn nữa, giữa hydrochlorothiazide và chlorthalidone cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt điều trị. Tuy nhiên, tình trạng hạ kali huyết và sử dụng chế phẩm bổ sung kali xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân nhóm chlorthalidone hơn bệnh nhân nhóm hydrochlorothiazide9.
Kết quả nghiên cứu không đến nỗi ngạc nhiên và cũng không đem lại nhiều sự thay đổi về mặt thực hành điều trị bệnh nhân tăng huyết áp.
Bàn luận
Thử nghiệm này có thể được xem là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên so sánh hydrochlorothiazide và chlorthalidone 2 đầu. Với thời gian theo dõi trung vị 2.4 năm, thử nghiệm cho thấy chlorthalidone vẫn là một lựa chọn hạ áp an toàn cho bệnh nhân tăng huyết áp bất chấp tác động bất lợi là hạ kali máu. Phân tích nhóm phụ cho thấy chlorthalidone có hiệu quả hơn hydrochlorothiazide trong nhóm bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Hiện tại, hydrochlorothiazide được ưu tiên lựa chọn hơn chlorthalidone trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu so sánh đã cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt điều trị giữa 2 thuốc điều trị này9, 10.
Tài liệu tham khảo
Julie R. Ingelfinger. Thiazide-like versus Thiazide Diuretics — Finally, an Answer?. N Engl J Med. Updated 14 Dec 2022. Accessed date 21 Dec 2022. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2215744
Hollander W, Wilkins RW. Chlorothiazide: a new type of drug for the treatment of arterial hypertension. BMQ 1957;8: 69-75.
FDA application: hydrochlorothiazide. Silver Spring, MD: Food and Drug Administration, 1977 (https://www.accessdata .fda.gov/drugsatfda_docs/anda/pre96/083965_hydrochlorothiazide _toc.cfm#:~:text=Approval%20Date%3A%2003%2F21%2F1977).
Carter BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension 2004;43:4-9.
Pareek AK, Messerli FH, Chandurkar NB, et al. Efficacy of low-dose chlorthalidone and hydrochlorothiazide as assessed by 24-h ambulatory blood pressure monitoring. J Am Coll Cardiol 2016;67:379-89.
Dineva S, Uzunova K, Pavlova V, Filipova E, Kalinov K, Vekov T. Comparative efficacy and safety of chlorthalidone and hydrochlorothiazide-meta-analysis. J Hum Hypertens 2019;33:766-74.
Roush GC, Abdelfattah R, Song S, Ernst ME, Sica DA, Kostis JB. Hydrochlorothiazide vs chlorthalidone, indapamide, and potassium-sparing/hydrochlorothiazide diuretics for reducing left ventricular hypertrophy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2018;20:1507-15.
Lederle FA, Cushman WC, Ferguson RE, Brophy MT, Fiore LD. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a new kind of veterans affairs cooperative study. Ann Intern Med 2016;165: 663-4.
Ishani A, Cushman WC, Leatherman SM, et al. Chlorthalidone vs. hydrochlorothiazide for hypertension–cardiovascular events. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2212270.
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
