MỞ ĐẦU
Có khoảng 1.3 triệu người tử vong do nhiễm vi sinh vật đề kháng trong năm 2019. Có thể thấy vi khuẩn kháng thuốc đã và đang trở thành vấn đề y khoa toàn cầu đáng được quan tâm. Việc gia tăng tỷ lệ lưu hành của vi khuẩn đề kháng cần phải được nhanh chóng kiểm soát. Trong đó, thực hành tốt sử dụng kháng sinh là một vấn đề cần phải được cải thiện. IDSA đã đưa ra khuyến cáo cập nhật 2023 về việc kiểm soát các tình trạng nhiễm khuẩn do Enterobacterales sản sinh men beta-lactamase AmpC (AmpC-E), Enterobacterales đề kháng carbapenem (CRE), Pseudomonas aeruginosa đề kháng khó trị (DTR-P. aeruginosa), Acinetobacter baumannii đề kháng carbapneme (CRAB) và Stenotrophomonas maltophilia.
LIỀU KHÁNG SINH GỢI Ý TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
Bảng 1. Liều kháng sinh gợi ý ở người trưởng thành, giả sử chức năng gan thận bình thường
KHUYẾN CÁO CHUNG
Phác đồ kinh nghiệm
Phác đồ kinh nghiệm nên nhắm vào tác nhân gây bệnh có khả năng nhất, mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, nguồn nhiễm và các yếu tố khác của bệnh nhân (chẳng hạn như dị ứng, các bệnh mạn tính mắc kèm). Khi lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân, các yếu tố sau đây cũng cần được cân nhắc:
Vi sinh vật mà bệnh nhân đã nhiễm và kháng sinh đồ của bệnh nhân trong 6 tháng trở lại đây
Kháng sinh bệnh nhân đã sử dụng trong 30 ngày trở lại đây
Dữ liệu đề kháng kháng sinh tại địa phương cho vi sinh vật có khả năng là nguyên nhân của tình trạng nhiễm khuẩn
Phác đồ kinh nghiệm nên được điều chỉnh dựa trên sự định danh của vi sinh vật và kháng sinh đồ.
Thời gian điều trị và chuyển sang kháng sinh đường uống
Khuyến cáo về thời gian điều trị bằng kháng sinh không được đưa ra cụ thể, tuy nhiên, các nhân viên y tế nên lưu ý rằng thời gian điều trị bằng kháng sinh không có sự khác biệt giữa vi sinh vật đề kháng và vi sinh vật nhạy cảm. Sau khi định danh được vi sinh vật gây bệnh, có thể kháng sinh kinh nghiệm được lựa chọn ban đầu không nhạy cảm, trong trường hợp này thời gian điều trị bằng kháng sinh có thể sẽ bị ảnh hưởng. Ngoài ra, trạng thái miễn dịch, khả năng kiểm soát nguồn nhiễm và các đáp ứng với điều trị của bệnh nhân cũng nên được cân nhắc khi quyết định thời gian điều trị.
Nên cân nhắc chuyển sang kháng sinh đường uống nếu bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí sau:
Nhạy với kháng sinh đường uống
Huyết động học ổn định
Kiểm soát tố nguồn nhiễm trùng
Không có vấn đề về khả năng hấp thu thuốc ở ruột
ENTEROBACTERALES SẢN SINH BETA-LACTAMASE PHỔ RỘNG (ESBL-E)
ESBL là enzym bất hoạt đa số penicillin, cephalosporin và aztreonam. Thường thì ESBL-E vẫn còn nhạy với carbapenem. ESBL không có khả năng bất hoạt tác nhân không có cấy trúc beta-lactam (chẳng hạn như ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), gentamicin...). Tuy nhiên, ESBL-E là những vi sinh vật thường mang gene/có đột biến gene dẫn đến đề kháng kháng sinh với phổ rộng hơn.
Các vi khuẩn gram (-) đều có thể mang gene ESBL, tuy nhiên thường gặp nhất là ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, và Proteus mirabilis. Xét nghiệm ESBL không phải là quy trình thường quy ở đa số các phòng thí nghiệm vi sinh. MIC ≥ 2 µg/ml đối với ceftriaxone được xem là ngưỡng để xác định vi khuẩn sản sinh ESBL, tuy nhiên các xác định này có hạn chế đố với những vi khuẩn không nhạy với ceftriaxone vì lý do khác ngoài sản sinh ESBL. Trong hướng dẫn này ESBSL-E được xem là E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, hoặc P. mirabilis.
Câu hỏi 1: Kháng sinh nào nên được lựa chọn để điều trị viêm bàng quang không phức tạp gây ra bởi ESBL-E?
Nitrofurantoin và TMP-SMX là những kháng sinh được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân viêm bàng quang không phức tạp do nhiễm ESBL-E. Ciprofloxacin, levofloxacin và carbapenem là những tác nhân thay thế cho bệnh nhân viêm bàng quang không phức tạp do ESBL-E. Mặc dù hiệu quả, tuy nhiên ciprofloxacin và levofloxacin không được khuyến nghị nếu nitrofuratoin và TMP-SMX vẫn còn hiệu quả. Ngoài ra, aminoglycosides liều đơn và fosfomycin đường uống (chỉ đối với E. coli) cũng là những liệu pháp thay thế cho viêm bàng quang không phức tạp do ESBL-E.
Câu hỏi 2. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp do ESBL-E?
TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những kháng sinh được ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp gây ra bởi ESBL-E. Ertapenem, meropenem và imipenem-cilastatin là những kháng sinh chỉ nên được lựa chọn trong trường hợp đề kháng hoặc có độc tính với TMP-SMX hoặc kháng sinh nhóm fluoroquinolone. Aminoglycoside (với liệu trình điều trị đầy đủ) cũng là một lựa chọn thay thế trong điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp do ESBL-E.
Câu hỏi 3. Kháng sinh nào nên được lựa chọn trong điều trị nhiễm trùng ở vị trí khác ngoài đường tiết niệu gây ra bởi ESBL-E?
Meropenem, imipenem-cilastatin hoặc ertapenem là những kháng sinh được ưu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu gây ra bởi ESBL-E. Đối với bệnh nhân bệnh nặng hoặc giảm albumin huyết, meropenem hoặc imipenem-cilastatin là kháng sinh nhóm carbapenem được ưu tiên lựa chọn. Nếu bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt, việc chuyển sang TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin đường uống nên được cân nhắc (nếu nhạy cảm trên kháng sinh đồ).
Câu hỏi 4. Liệu piperacillin-tazobactam có vai trò nào trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E?
Nếu piperacillin-tazobactam là kháng sinh kinh nghiệm được lựa chọn ban đầu để điều trị viêm bàng quang không phức tạp do vi khuẩn về sau được định danh là ESBL-E, tuy nhiên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có cải thiện thì không cần thiết phải thay đổi kháng sinh hoặc kéo dài thời gian điều trị bằng kháng sinh. IDSA khuyến nghị lựa chọn TMP-SMX, ciprofloxacin, levofloxacin hoặc kháng sinh nhóm carbapenem hơn là piperacillin-tazobactam để điều trị viêm bể thận hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp do ESBL-E. Piperacillin-tazobactam không được khuyến nghị trong điều trị nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi peperacillin-tazobactam nhạy cảm trên kháng sinh đồ.
Câu hỏi 5. Liệu cefepime có vai trò nào trong điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi ESBL-E?
Nếu cefepime là kháng sinh kinh nghiệm được lựa chọn ban đầu để điều trị viêm bàng quang không phức tạp do vi khuẩn về sau được định danh là ESBSL-E, tuy nhiên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có cỉa thiện, thì không cần thiết phải thay đổi kháng sinh hay kéo dài thời gian điều trị bằng kháng sinh. IDSA khuyến nghị không nên dùng cefepime trong điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp. Cefepime cũng không được khuyến nghị trong điều trị nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu gây ra bởi ESBL-E, ngay cả khi cefepime còn nhạy trên kháng sinh đồ.
Câu hỏi 6. Liệu kháng sinh nhóm cephamycin có vai trò nào trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E?
Kháng sinh nhóm cephamycin không được khuyến nghị trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E cho đến khi có dữ liệu lâm sàng của cefoxitin hoặc cefotetan và liều tối ưu được xác định.
Câu hỏi 7. Phối hợp beta-lactam và chất ức chế beta-lactamase có vai trò gì và vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E?
IDSA khuyến nghị ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol nên được ưu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn do vi sinh vật đề kháng carbapenem. IDSA không khuyến nghị ceftolozane-tazobactam trong điều trị nhiễm tkhuaanr do ESBL-E, có thể ngoại trừ trường hợp nhiễm polymicrobial.
ENTEROBACTERALES SẢN SINH MEN BETA-LACTAMASE AMPC (AMPC-E)
AmpC beta-lactamase là men beta-lactamase được sản sinh với nồng độ thấp (basal) bởi một số vi khuẩn Enterobacterales và vi khuẩn gtam âm không lên men glucose. AmpC beta-lactamase có khả năng thủy phân một số kháng sinh beta-lactam (ở nồng độ AmpC beta-lactamase nền hoặc cao). Enterobacterales tăng sản sinh AmpC beta-lactamase nhờ một trong 3 cơ chế:
Cảm ứng biểu hiện gen trong nhiễm sắc thể
Kích hoạt gen trong nhiễm nhiễm sắc thể ổn định
Gen ampC được biểu hiện cấu thành (thường được mang trên plasmid nhưng thi thoảng cũng được hợp nhất với nhiễm sắc thể).
Trong hướng dẫn này, các khuyến cáo tập trung vào việc kiểm soát nhiễm khuẩn do Enterobacterales có cảm ứng biểu hiện gen ampC.
Tăng sản sinh AmpC do cảm ứng biểu hiện ampC có thể xảy ra khi có mặt của kháng sinh cụ thể, làm tăng nồng độ enzyme trong khoang chu chất, đủ để làm tăng MIC đối với một số kháng sinh như ceftriaxone, cefotaxime và ceftazidime. Trong trường hợp này, thường thì Enterobacterales được phân lập vẫn nhạy với ceftriaxone ở những lần test đầu tiên, nhưng lại biểu hiện không nhạy với ceftriaxone sau khi bệnh nhân được khởi đầu điều trị với ceftriaxone. Hướng dẫn của IDSA mô tả những vi sinh vật này có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC với nồng độ gây ảnh hưởng trên lâm sàng. Đề kháng do cảm ứng ampC có thể quan sát thấy sau một vài liều ceftriaxone, cefotaxime hoặc ceftazidime.
Đối với 2 cơ chế còn lại, AmpC luôn được tăng cường sản xuất. Do vậy, vi sinh vật tăng sản sinh AmpC do 2 chế còn lại thường có kết quả không nhạy với ceftriaxone, cefotaxime và/hoặc ceftazidime ngay từ những lần test đầu tiê, do vậy, vi sinh vật với 2 cơ chế còn lại ít phức tạp hơn về mặt kiểm soát trong lâm sàng.
Câu hỏi 1. Enterobacterales nào nên cân nhắc là vi sinh vật có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC với nồng độ gây ảnh hưởng trên lâm sàng do cơ chế gen ampC được biểu hiện cấu thành?
Enterobacter cloacae complex, Klebsiella aerogenes và Citrobacter freundii là những Enterobacterales phổ biến nhất có nguy cơ trung bình – cao có thể sản sinh AmpC có ý nghĩa.
Câu hỏi 2. Đặc điểm nào nên được cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi vi sinh vật có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng do cảm ứng gene ampC?
Nhiều kháng ssinh beta-lactam có nguy cơ cao cảm ứng gene ampC. Khả năng cảm ứng gene ampC và không có khả năng chống lại sự thủy phân ucar AmpC đều có thể hình thành cơ chế đề kháng kháng sinh.
Câu hỏi 3. Vai trò của cefepime trong điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi Enterobacterales có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về nặt lâm sàng do cảm ứng gene ampC?
Cefepime là kháng sinh được khuyến nghị trong điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi vi sinh vật có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng (E. cloacae complex, K. aerogenes, và C. freundii). Có ít dữ liệu gợi ý carbapenem có thể được lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn do những vi sinh vật này nếu MIC của cefepim ≥ 4µg/mL, giả sử carbapenem nhạy trên kháng sinh đồ vì vi sinh vật có thể đồng sản sinh ESBL.
Câu hỏi 4. Vai trò của ceftriaxone trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterbacterales có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng do cảm ứng gene ampC?
Ceftriaxone (hoặc cefotaxime hoặc ceftazidime) không được khuyến nghị trong điều trị nhiễm trùng xâm lấn gây ra bởi vi sinh vật có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng (chẳng hạn như E. cloacae complex, K. aerogenes, và C. freundi). Ceftriaxone là lựa chọn phù hợp để điều trị viêm bàng quang không phức tạp gây ra bởi vi khuẩn nhạy với ceftriaxone trên kháng sinh đồ.
Câu hỏi 5. Vai trò của piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng do cảm ứng gene ampC?
Piperacillin-tazobactam không được khuyến nghị trong điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng do Enterobacterales có nguy cơ trung bình – cao sản ứng AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng do cảm ứng gene ampC.
Câu hỏi 6. Vai trò của phối hợp beta-lactam và chất ức chế beta-lactamase và vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi Enterobacterales có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng do cmar ứng gene ampC?
IDSA khuyến nghị ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol có thể được cân nhắc lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi vi sinh vật đề kháng carbapenem. IDSA không khuyến nghị lựa chọn ceftolozane-tazobactam để điều trị nhiễm khuẩn do AmpC-E, có thể ngoại trừ trường hợp nhiễm khuẩn polymicrobial.
Câu hỏi 7. Vai trò của kháng sinh không thuộc nhóm beta-lactam trong điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi Enterobacterales có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng do cảm ứng gene ampC?
Nitrofuratoin hoặc TMP-SMX là những kháng sinh được ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm bàng quang không phức tạp do AmpC-E. Kháng sinh nhóm aminoglycoside là lựa chọn thay thế để điều trị viêm bàng quang không phức tạp, viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp gây ra bởi AmpC-E. TMP-SMX hoặc kháng sinh nhóm fluoroquinolone có thể được cân nhắc để điều trị nhiễm khuẩn xâm lấn gây ra bởi vi sinh vật có nguy cơ trung bình – cao sản sinh AmpC có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
ENTEROBACTERALES ĐỀ KHÁNG CARBAPENEM (CRE)
Vi khuẩn Đề kháng với tối thiểu 1 kháng sinh nhóm carbapenem (ngoài imipenem) thường là điều kiện cần thiết để xác định vi khuẩn không nhạy cảm với imipenem. Đối với hướng dẫn này, CRE được xem là vi sinh vật đề kháng meropenem hoặc imipenem hoặc Enterobacterales có sản sinh carbapenemase.
CRE bao gồm nhiều nhóm vi sinh vật với nhiều cơ chế đề kháng kháng sinh khác nhau, thường được chia thành nhóm sản sinh carbapenemase và nhóm không sản sinh carbapenemase. Vi khuẩn sản sinh carbapenemase được định danh nhiều nhất ở Hoa Kỳ là K. pneumoniae carbapenemase (KPC) nhưng không chỉ giới hạn ở K. pneumoniade. Một số carbapenemase được định danh ở Hoa Kỳ bao gồm New Delhi metallo-β-lactamases (NDMs), Verona integron-encoded metallo-β-lactamases (VIMs), imipenem-hydrolyzing metallo-β-lactamases (IMPs), và oxacillinases (chẳng hạn như OXA-48-like).
Một số xét nghiệm có thể phân biệt CRE sản sinh hay không sản sinh carbapenemase. Xét nghiệm phân tử có thể xác định chính xác kiểu carbapenemase. Tuy nhiên những xét nghiệm này không được tiến hành thường quy ở các phòng thí nghiệm. Tuy nhiên IDSA cho rằng nên thực hiện những xét nghiệm này để đưa ra lựa chọn kháng sinh tối ưu nhất.
Câu hỏi 1. Lựa chọn điều trị nào được ưu tiên để điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales không sản sinh carbapenemase vẫn còn nhạy với meropenem và imipenem nhưng không nhạy với ertapenem?
Đối với trường hợp nhiễm khuẩn do Enterobacterales nhạy cảm với meropenem và imipenem (MIC ≤ 1 µg/ml) nhưng không nhạy cảm với ertapenem (MIC ≥ 1 µg/ml), meropenem (hoặc imipenem – cilastatin) truyền tĩnh mạch kéo dài được khuyến nghị, giả sử đã xác định được vi khuẩn không sản sinh carbapenemase.
Câu hỏi 2. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn để điều trị viêm bàng quang không phức tạp gây ra bởi CRE?
Nitrofuratoin, TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn được ưu tiên để điều trị viêm bàng quang không phức tạp gây ra bởi CRE, mắc dù khả năng nhạy cảm với kháng sinh này là thấp. Liều đơn aminoglycoside, fosfomycin đường uống (chỉ dùng để điều trị E. coli), colistin, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, cefiderocol là những lựa chọn thay thế cho viêm bàng quang không phức tạp do CRE.
Câu hỏi 3. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp gây ra bởi CRE?
TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn được ưu tiên để điều trị viêm bể thận hoặc nhiễm trùng đường trùng đường tiết niệu phức tạp gây ra bởi CRE (nếu nhạy cảm trên kháng sinh đồ). Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactm, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol cũng là những lựa chọn được ưu tiên để điều trị viêm bể thận hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp. Kháng sinh nhóm aminoglycoside cũng là những lựa chọn thay thế.
Câu hỏi 4. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn cho những trường hợp nhiễm khuẩn ngoài đường tiểu gây ra bởi CRE, nếu không thể làm xét nghiệm carbapenemase hoặc kết quả xét nghiệm carbapenemase âm tính?
Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam và imipenem-cilastatin-relebactam là những lựa chọn để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu nếu như không thể làm xét nghiệm carbapenemase hoặc kết quả xét nghiệm carbapenemase âm tính. Đối với bệnh nhân nhiễm trùng do CRE đã được chăm sóc y tế trong vòng 12 tháng qua tại một quốc gia có tỷ lệ lưu hành vi khuẩn sản sinh metallo-β-lactamase cao hoặc bệnh nhân có mẫu bệnh phẩm cấy dương tính với vi sinh vật sản sinh metallo-β-lactamase thì lựa chọn được ưu tiên là phối hợp ceftazidime-avibactam với aztreonam hoặc cefiderocol đơn trị trong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ với những tác nhân beta-lactam khác và kết quả xét nghiệm carbapenemase.
Câu hỏi 5. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do CRE trong đó có KPC?
Meropenem-vaborbactam, ceftazidime-avibactam và imipenem-cilastatin-relebactam là những lựa chọn được ưu tiên để điều trị nhiễm khuẩn do KPC. Cefiderocol là một lựa chọn thay thế.
Câu hỏi 6. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu gây ra bởi CRE có sản sinh NDM?
Ceftazidime-avibactam phối hợp với aztreonam hoặc cefiderocol đơn trị là những liệu pháp được ưu tiên lựa chọn cho nhiễm khuẩn do vi sinh vật có sản sinh NDM và metallo-β-lactamase.
Câu hỏi 7. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn cho điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu gây ra bởi CRE có sản sinh OXA-48-like?
Ceftazidime-avibactam là lựa chọn được ưu tiên để điều trị nhiễm khuẩn do vi sinh vật sản sinh OXA-48-like. Cefiderocol là một lựa chọn thay thế.
Câu hỏi 8. Tính khả dĩ của việc xuất hiện CRE đề kháng với những kháng sinh beta-lactam mới khi điều trị nhiễm khuẩn do CRE là như thế nào?
Đề kháng là mối lo ngại đối với mọi tác nhân beta-lactam sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do CRE. Dữ liệu hiện có cho thấy khả năng đề kháng là cao nhất với ceftazidime-avibactam.
Câu hỏi 9. Vai trò của các dẫn xuất tetracycline trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE?
Mặc dù beta-lactam vẫn là những lựa chọn được ưu tiên để điều trị CRE, tigecycline và eravacycline là những lựa chọn thay thế khi beta-lactam không nhạy hoặc bệnh nhân không dung nạp. Các dẫn xuất của tetracycline không được khuyến nghị để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu do CRE hoặc nhiễm khuẩn huyết.
Câu hỏi 10. Vai trò của kháng sinh nhóm polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE?
Polymyxin B và colistin không được khuyến nghị để điều trị nhiễm khuẩn do CRE. Colistin có thể được cân nhắc là tác nhân thay thế để điều trị viêm bàng quang không phức tạp do CRE.
Câu hỏi 11. Vai trò của phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE?
Phối hợp kháng sinh (beta-lactam với kháng sinh nhóm aminoglucoside, fluoroquinolone, tetracycline hoặc polymyxin) không được khuyến nghị để điều trị nhiễm khuẩn do CRE.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA ĐỀ KHÁNG KHÓ TRỊ (DTR-P. AERUGINOSA)
P. aeruginosa đa kháng thuốc (MDR-P. aeruginosa) được định nghĩa là P. aeruginosa không nhạy cảm với tối thiểu 1 kháng sinh của tối thiểu 3 nhóm kháng sinh có phổ trên P. aeruginosa (nhóm penicillin, cephalosporin, fluoroquinolone, aminoglycoside và carbapenem). Kể từ năm 2018, thuật ngữ khó trị “difficult-to-treat” được đề nghị. Trong hướng dẫn này, DTR P. aeruginosa được xem là P. aeruginosa không nhạy với tất cả các kháng sinh sau: piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin và levofloxacin.
Câu hỏi 1. Kháng sinhnaof được ưu tiên lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn do MDR P. aeruginosa?
Khi P. aeruginosa nhạy với cả những kháng sinh beta-lactam không phải carbapenem truyền thống (chẳng ạn như piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam) và kháng sinh nhóm carbapenem thì nên ưu tiên lựa chọn beta-lactam truyền thống hơn là carbapenem. Đối với nhiễm khẩn do P. aeruginosa không nhạy với bất kỳ kháng sinh nhóm carbapenem nào nhưng nhạy với tác nhân beta-lactam truyền thống, thì nên lựa chọn điều trị với tác nhân truyền thống liều cao truyền tĩnh mạch kéo dài và lặp lại kháng sinh đồ. Đối với bệnh nhân bệnh nặng hoặc kiểm soát nguồn nhiễm kém và phân lập được P. aeruginosa kháng carbapenem nhưng nhạy với beta-lactam truyền thống thì các kháng sinh beta-lactam mới nhạy cảm (chẳng hạn như ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam) là lựa chọn phù hợp.
Câu hỏi 2. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm bàng quang không phức tạp do DTR-P. aeruginosa?
Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol là những lựa chọn được ưu tiên để điều trị viêm bàng quang không phức tạp gây ra bởi DTR-P. aeruginosa. Tobramycin hoặc amikacin liều đơn là những lựa chọn thay thế để điều trị viêm bàng quang không phức tạp do DTR-P. aeruginosa.
Câu hỏi 3. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn để điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp do DTR-P. aeruginosa?
Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol là những lựa chọn được ưu tiên để điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niêu phức tạp do DTR-P. aeruginosa.
Câu hỏi 4. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn trogn điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do DTR-P. aeruginosa?
Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam và imipenem-cilastatin-relebactam là những lựa chọn được ưu tiên để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu gây ra bởi DTR - P. aeruginosa. Cefiderocol cũng là một lựa chọn thay thế để điều trị nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do DTR - P. aeruginosa.
Câu hỏi 5. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn để điều trị DTR – P. aeruginosa sản sinh metallo-beta-lactamase?
Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn do DTR - P. aeruginosa có sản sinh metallo-beta-lactamase, kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là cefiderocol.
Câu hỏi 6. Mức độ khả dĩ của tình trạng DTR – P. aeruginosa đề kháng với kháng sinh beta-lactam mới khi dùng để điều trị DTR – P. aeruginosa là như thế nào?
Đề kháng là vấn đề chung đối với mọi kháng sinh beta-lactam sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do DTR - P. aeruginosa. Dữ liệu hiện có cho thấy ceftolozane-tazobactam và ceftazidime-avibactam là kháng sinh có khả năng đề kháng cao nhất.
Câu hỏi 7. Vai trò của kết hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR - P. aeruginosa?
Phối hợp kháng sinh không được khuyến nghị trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR - P. aeruginosa nếu ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam hoặc cefiderocol được xác định còn nhạy.
Câu hỏi 8. Vai trò của kháng sinh trong mặt nạ thông khí để điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do DTR - P. aeruginosa?
IDSA không khuyến nghị sử dụng kháng sinh đường mặt nạ thông khí để điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do DTR - P. aeruginosa.
ACINETOBACTER BAUMANNII ĐỀ KHÁNG CARBAPNEME (CRAB)
Kiểm soát nhiễm khuẩn do CRAB gặp khó khăn do nhiều lý do:
CRAB thường được phân lập từ mẫu bệnh phẩm hô hấp hoặc các vết thương. Do vậy, thường không rõ ràng để xác định liệu rằng tình trạng của bệnh nhân có thể được quy bởi vi sinh vật phân lập được hay không hoặc liệu CRAB có là tác nhân dẫn đến việc tăng tỷ lệ tử vong, dẫn đến việc không chắc chắn về nhu cầu điều trị bằng kháng sinh. Cũng vì lý do này, việc xác định liệu kết cục lâm sàng xấu của bệnh nhân có phải là do phác đồ kháng sinh không tối ưu hay do những yếu tố nền của bệnh nhân cũng là một thách thức.
Khi A. baumannii có biểu hiện đề kháng carbapenem, thường sẽ đề kháng thêm những kháng sinh khác có phổ trên A. baumannii.
Chưa có phác đồ kháng sinh tiêu chuẩn để điều trị nhiễm khuẩn do CRAB. Những nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa các kháng sinh thường sử dụng cũng còn hạn chế. Dữ liệu ưu tiện lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do CRAB cũng còn hạn chế.
Hướng dẫn này tập trung vào việc kiểm soát CRAB mức độ trung bình – nghiêm trọng.
Câu hỏi 1. Cách tiếp cận điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
Sử dụng ampicillin-sulbactam liều cao (liều sulbactam tổng cộng 6-9 g/ngày) phối hợp với tối thiểu 1 kháng sinh khác được khuyến nghị để điều trị nhiễm khuẩn do CRAB.
Câu hỏi 2. Vai trò của việc phối hợp kháng sinh trong iddeuef trị nhiễm khuẩn do CRAB?
Điều trị phối hợp bằng tối thiểu 2 kháng sinh có hoạt tính được khuyến nghị để điều trị CRAB, tối thiểu cho đến khi có cải thiện về mặt lâm sàng, vì chưa có nhiều dữ liệu lâm sàng ủng hộ kháng sinh đơn trị.
Câu hỏi 3. Vai trò của ampicillin-sulbactam trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
Ampicillin-sulbactam liều cao được khuyến nghị là một tác nhân trong phối hợp kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do CRAB, bất kể đã có kết quả kháng sinh đồ hay chưa.
Câu hỏi 4. Vai trò của kháng sinh nhóm polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
Polymyxin B có thể được cân nhắc làm một tác nhân trong phối hợp kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do CRAB.
Câu hỏi 5. Vai trò của các dẫn xuất tetracycline trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
Minocycline liều cao hoặc tigecycline liều cao có thể được cân nhắc trong phối hợp kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do CRAB. IDSA khuyến nghị minocycline vì có nhiều dữ liệu lâm sàng. Tuy nhiên, tigecycline cũng là một lựa chọn phù hợp.
Câu hỏi 6. Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
Nên hạn chế lựa chọn cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn khó trị do CRAB hoặc chỉ nên lựa chọn nếu những tác nhân khác kém dung nạp hoặc không còn nhạy cảm. Khi cefiderocol được lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn do CRAB, IDSA khuyến nghị lựa chọn cefiderocol như một thành phần trong phối hợp kháng sinh.
Câu hỏi 7. Vai trò của meropenem tác dụng kéo dài hoặc imipenem-cilastatin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
Meropenem liều cao, truyền tác động kéo dài hoặc imipenem-cilastatin không được khuyến nghị lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn do CRAB.
Câu hỏi 8. Vai trò của kháng sinh nhóm rifamycin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
Rifabutin hoặc những rifamycin khác không được khuyến nghị để điều trị nhiễm khuẩn do CRAB.
Câu hỏi 9. Vai trò của kháng sinh đường mặt hạ xông hít trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do CRAB?
Kháng sinh đường mặt nạ xông hít không được khuyến nghị để điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do CRAB.
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
Stenotrophomonas maltophilia là vi khuẩn hiếu khi, gram âm, có mặt ở môi trường nước. Mặc dù Stenotrophomonas maltophilia được cho rằng ít có khả năng gây bệnh nhân những vi sinh vật thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhưng Stenotrophomonas maltophilia lại có khả năng sản sinh biofilm và những yếu tố gây độc có thể gây hại ở những vật chủ dễ bị ảnh hưởng, chẳng hạn những người có bệnh nền hô hấp hoặc huyết học.
Những thách thức gặp phải do nhiễm Stenotrophomonas maltophilia cũng tương tự như CRAB.
Câu hỏi 1. Cách tiếp cận chung trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia?
Có thể lựa chọn 1 trong 2 cách tiếp cận được khuyến nghị sau để điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia:
Lựa chọn 2 kháng sinh trong những kháng sinh sau: TMP-SMX, minocycline/tigecycline, cefiderocol hoặc levofloxacin hoặc
Phối hợp ceftazidime-avibactam và aztreonam khi lâm sàng không ổn định hoặc kém dung nạp hoặc các tác nhân khác không nhạy.
Câu hỏi 2. Vai trò của TMP-SMX tron điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia?
TMP-SMX là một thành phần trong phối hợp kháng sinh ít nhất cho đến khi có cải thiện lâm sàng, là lựa chọn được ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia.
Câu hỏi 3. Vai trò của các dẫn chất tetracycline trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia?
Minocycline liều cao (200 mg/q12h đường tiêm hoặc được uống) là một thành phần trong phối hợp khác sinh ít nhất cho đến khi có cải thiện lâm sàng là lựa chọn được ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia. Vì có vài dữ liệu in vitro cho thấy minocycline có thể có hiệu quả, IDSA khuyến nghị ưu tiên minocycline hơn tigecycline, mặc dù tigecycline cũng là một lựa chọn phù hợp để điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia.
Câu hỏi 4. Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia?
Cefiderocol được khuyến nghị là một tác nhân trong phối hợp kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia, ít nhất cho đến khi có cải thiện về mặt lâm sàng.
Câu hỏi 5. Vai trò của kháng sinh nhóm fluoroquinolone trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia?
Levofloxacin chỉ được khuyến nghị như một thành phần trong phối hợp kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia. Chuyển đổi sang levofloxacin đơn trị để điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia không được khuyến nghị.
Câu hỏi 6. Vai trò của ceftazidime-avibactam và aztreonam trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia?
Phối hợp ceftazidime-avibactam và aztreonam được khuyến nghị để điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia khi mức độ bệnh nghiêm trọng hoặc những tác nhân khác kém dung nạp hay không có hiệu quả.
Câu hỏi 7. Vai trò của ceftazidime trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia?
Ceftazidime không được khuyến nghị lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia do Stenotrophomonas maltophilia chứa gen beta-lactamase, có thể bất hoạt ceftazidime.
KẾT LUẬN
Đề kháng kháng sinh là một vấn đề có nhiều biến đổi và tăng lên nhanh chóng. Điều trị nhiễm khuẩn do vi sinh đề kháng vẫn còn tiếp tục là một vấn đề gây trở ngại cho bác sĩ lâm sàng. Những kháng sinh mới có phổ trên vi sinh vật đề kháng đã được đưa vào thực hành. Hướng dẫn này đưa ra định hướng cho các bác sĩ lựa chọn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E, AmpC-E, CRE. DTR-P. aeruginosa, CRAB và Stenotrophomonas maltophilia.
NGUỒN
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0. Available at https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/. Accessed 21 Jun 2023.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
