Tiếng thổi tâm thu hay gặp và thường lành tính (không giống như tiếng thổi tâm trương, thường liên quan đến một số dạng bệnh lý). Ở người trẻ tuổi, mặc dù tiếng thổi tâm thu được nghe thấy ở 5 đến 52% bệnh nhân, siêu âm tim bình thường ở 86 đến 100% (con số này thậm chí còn cao hơn ở phụ nữ mang thai được gọi là tiếng thổi tâm thu), cho thấy rằng siêu âm tim được sử dụng quá mức trong trường hợp này. Chủ đề về tiếng thổi còn phức tạp hơn bởi thực tế là các bác sĩ nội khoa nói chung khá yếu trong việc xác định nguyên nhân gây ra tiếng thổi. Trong một nghiên cứu của JAMA năm 1997 về 314 bác sĩ nội khoa và bác sĩ gia đình, chỉ 20% có thể xác định chính xác tiếng tim bất thường từ các bản ghi âm. Trong một bài báo khác trên JAMA (từ loạt case lâm sàng), độ chính xác của việc kiểm tra tiếng thổi 2/6 hoặc to hơn trong môi trường lâm sàng là kém, với hệ số kappa chỉ là 0,30 (bao gồm cả bác sĩ tim mạch).
Trước khi thảo luận về tiếng thổi tim gây ra bởi bệnh van tim và cấu trúc tim, điều đáng chú ý là độ nhớt và tốc độ máu cũng là những yếu tố tạo ra tiếng thổi. Đừng quên nghĩ đến các nguyên nhân không phải do tim (chẳng hạn như thiếu máu và nhiễm độc giáp) khi bạn nghe thấy tiếng tim thì tâm thu bất thường. Cũng cần lưu ý rằng một bệnh sử kỹ lưỡng là bước đầu tiên và quan trọng nhất để đánh giá tiếng thổi. Một tiếng thổi tâm thu ở một phụ nữ 26 tuổi với thiếu máu và kinh nguyệt ra nhiều có những tác động khác với bệnh ở nam giới 46 tuổi sử dụng ma túy đường tiêm, sốt và sụt cân.
Nói chung, tiếng thổi bệnh lý được tạo ra từ các bất thường về van và cấu trúc sau: hẹp động mạch chủ, hở van hai lá (bao gồm cả do sa van hai lá [MVP]), hở van ba lá và bệnh cơ tim phì đại (HCM). Hẹp động mạch chủ (AS) có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi bị vôi hóa van động mạch chủ nhưng cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi có van động mạch chủ hai lá. Nó to nhất ở khu vực van động mạch chủ, nằm trên khoang liên sườn thứ hai ngay bên phải xương ức. Nó có thể lan đến động mạch cảnh bên phải và không liên quan đến tiếng click. Tiền sử lâm sàng và tiếng thổi của bệnh nhân không phù hợp với AS. Hở van ba lá (TR) hay gặp nhất do bệnh lý phổi; tuy nhiên, nó hiếm khi xảy ra như một vấn đề về van tim nguyên phát (như khi nó xảy ra trong bất thường Ebstein). TR nghe rõ nhất ở khu vực van ba lá, nằm trên bờ dưới xương ức bên trái và không liên quan đến tiếng click. Một lần nữa, tiền sử lâm sàng và tiếng thổi của bệnh nhân này không phù hợp. HCM là một bệnh lý đáng lo ngại ở một bệnh nhân trẻ tuổi vì nó có thể gây tử vong. Tuy nhiên, đại đa số bệnh nhân đều không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng không đặc hiệu như bệnh nhân của bạn. Tình trạng này thường do đột biến di truyền trong cơ tim. Tiếng thổi tâm thu của HCM, đặc biệt khi có phì đại dưới động mạch chủ, là tiếng thổi lớn dần lên-giảm dần nghe rõ nhất ở mỏm, nằm ở khoang liên sườn thứ 5 hoặc thứ 6 trên đường giữa đòn. Nó lan ra bờ dưới xương ức bên trái và không liên quan đến tiếng click. Thông thường cũng có thể sờ thấy mạch đập mạnh ở mỏm tim cho thấy thất trái phì đại. Hở van hai lá (MR), khi nó xảy ra do hậu quả của MVP, cũng là tiếng thổi tâm thu muộn nghe to nhất ở mỏm tim, xảy ra sau tiếng click giữa tâm thu. Tiếng lách cách là một âm thanh riêng biệt xảy ra do dây chằng đột ngột căng ra sau khi van hai lá sa vào tâm nhĩ trái Bệnh nhân của bạn có tiếng click giữa tâm thu rõ rệt mà không bệnh lý van tim nào khác. Trong cùng một bài viết về Rational Clinical Clinical Exam của JAMA, tiếng click tâm thu này có hoặc không có tiếng thổi là đủ để chẩn đoán MVP. Như chúng ta sẽ sớm thấy, phần còn lại của bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân của bạn cũng phù hợp với MVP
"Thống kê kappa (hoặc hệ số kappa) là một giá trị đo lường sự đồng tình giữa những người quan sát và rất hữu ích trong việc đánh giá kết quả khám hoặc diễn giải xét nghiệm chẩn đoán. Kappa bằng 1 biểu thị thỏa thuận hoàn hảo trong khi kappa bằng 0 nghĩa là không đồng tình hoặc đồng tình đó là do ngẫu nhiên."
Các đặc điểm của tiếng thổi lành tính không cần khám thêm bao gồm cường độ thấp (độ 1 hoặc 2), không lan, thời gian tâm thu sớm, áp lực tĩnh mạch cảnh và động mạch cảnh bình thường, không có triệu chứng tim mạch, điện tâm đồ (ECG) và chụp X quang ngực bình thường
MVP là gì?
MVP được định nghĩa là một hoặc cả hai lá van hai lá phình to >2 mm vào tâm nhĩ trái trong kỳ tâm thu, có hoặc không kèm theo hở van hai lá. Hầu hết bệnh nhân MVP đều kèm MR (MVP là nguyên nhân hay gặp nhất của MR), mặc dù phần lớn những bệnh nhân này chỉ có MR nhẹ hoặc ít có ý nghĩa lâm sàng. Trên thực tế, MVP không có triệu chứng ở hầu hết bệnh nhân và được phát hiện tình cờ khi khám định kỳ hoặc trên siêu âm tim
Nguyên nhân thường vô căn, do dày lên một trong các lớp của van hai lá; tuy nhiên, các trường hợp gia đình của MVP là một hiện tượng được mô tả rõ ràng. Ngoài ra, có một số tình trạng gây ra MVP thứ phát, có thể do bệnh mô liên kết ảnh hưởng đến lá van (như hội chứng Ehlers-Danlos và Marfan) hoặc gián đoạn ở cơ nhú hoặc dây chằng (có thể xảy ra ở bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim).
Dấu hiệu khám thực thể chính của MVP là tiếng click giữa tâm thu, sau đó là tiếng thổi tâm thu muộn nếu có hở van hai lá. Như đã lưu ý trước đây, tiếng click được tạo ra do dây chằng căng đột ngột khi các lá van hai lá phồng lên vào tâm nhĩ trái. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh này đều có tuổi thọ bình thường, mặc dù khoảng 5 đến 10% có quá trình hở van hai lá tiến triển dẫn đến nhiều biến chứng.
"MR nặng không được điều trị dẫn đến một số biến chứng nghiêm trọng. Giãn và rối loạn chức năng thất trái tiến triển do thể tích máu tăng lên liên tục được chuyển đến tâm thất trong thời kỳ tâm trương.
Điều này cuối cùng dẫn đến suy tim trái và tăng áp đm phổi do hệ thống mạch máu phổi bị tắc nghẽn.
Tâm nhĩ trái cũng giãn ra khiến người bệnh dễ bị rối loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ, cuồng nhĩ. Cả rung tâm nhĩ và sự gia tăng nhiễu loạn xung quanh van hai lá là những yếu tố nguy cơ chính đối với huyết khối trong tim có thể gây thuyên tắc gây đột quỵ và các biến chứng khác."
Dynamic auscultation - tiếng tim thay đổi theo tư thế, nó có thể được sử dụng như thế nào để giúp chẩn đoán tiếng thổi tâm thu?
cường độ tiếng thổi (tiếng thổi trở nên to hơn hoặc nhỏ hơn) khi thay đổi tư thế và các thao tác khám thực thể. Sự thay đổi về cường độ này có thể giúp tăng độ chính xác khi cố gắng xác định nguyên nhân gây ra tiếng thổi. Điều quan trọng cần lưu ý là không có thủ thuật đơn lẻ nào chính xác 100% trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiếng thổi tâm thu.
Nói chung, tiếng thổi tâm thu tăng cường độ khi có nhiều máu trong tim và giảm cường độ khi có ít máu hơn. Về cơ bản, nhiều máu hơn = lưu lượng nhiều hơn = tiếng thổi tâm thu lớn hơn và ngược lại. Các thao tác khám làm tăng lượng máu trong tim bao gồm di chuyển bệnh nhân từ tư thế đứng sang tư thế ngồi xổm (hoặc đơn giản gọi là ngồi xổm), đặt bệnh nhân nằm ngửa hoặc thực hiện động tác nâng cao chân thụ động (gập chân bệnh nhân thành một góc 45 độ). Tất cả các thao tác này đều làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim. Đợi ít nhất 30 đến 45 giây sau khi thay đổi tư thế trước khi đánh giá xem có sự thay đổi về cường độ của tiếng thổi hay không. Hít vào, làm giảm áp suất trong lồng ngực, hút máu vào tim, do đó làm tăng cường độ của tiếng thổi tâm thu. Các thủ thuật làm giảm lượng máu trong tim là yêu cầu bệnh nhân đứng từ tư thế ngồi (ít nhất 600 mL máu còn lại trong các tĩnh mạch và do đó không quay trở lại tim)
và hướng dẫn bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva (làm tăng áp lực lồng ngực). Thở ra cũng gây tăng áp lực lồng ngực, điều này không chỉ làm giảm lượng máu trở về tĩnh mạch mà còn đẩy máu ra khỏi tim. Do đó thở ra sẽ làm giảm cường độ của tiếng thổi tâm thu
"Bạn quyết định sử dụng nghe tiếng thổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Bạn thực hiện động tác nâng chân thụ động và ngạc nhiên khi nghe thấy tiếng thổi của cô ấy thực sự giảm cường độ. Tiếp theo, bạn để cô ấy đứng sau khi ngồi được vài phút và thấy tiếng thổi to lên"
Nếu tiếng thổi tâm thu được cho là tăng lên khi lượng máu trong tim tăng lên và ngược lại, tại sao bạn lại thấy rằng điều ngược lại đang xảy ra ở bệnh nhân của mình??
MVP với MR không tuân theo các quy tắc chung đối với quy tắc này và tiếng thổi tâm thu. Các nghiệm pháp khám làm tăng và giảm lượng máu trong tim thực sự sẽ có tác dụng ngược lại so với hầu hết các tiếng thổi tâm thu.
Các nghiệm pháp làm tăng lượng máu trong tim (ngồi xổm, nằm phẳng, nâng cao chân thụ động) làm giảm tiếng thổi của MVP với MR. Tại sao? Bởi vì nhiều máu hơn trong tim làm căng tâm thất trái, điều này gây áp lực nhiều hơn lên các dây chằng. Tình trạng dây chằng căng bất thường này không cho phép van hai lá sa nhiều vào tâm nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu. Do đó, ít máu chảy ngược qua van hai lá trong thời kỳ tâm thu. Nhiều máu hơn trong tim = ít sa hơn = ít MR hơn = tiếng thổi nhẹ hơn và tiếng click muộn hơn
Các nghiệm pháp làm giảm lượng máu trong tim (đứng, Valsalva) sẽ thực sự làm tăng tiếng thổi của MVP với MR. Tại sao? Ít máu hơn trong tim khiến tâm thất trái bị xẹp tương đối, dẫn đến dây chằng chùng xuống dẫn tới luồng máu trào ngược mạnh hơn. Ít máu trong tim hơn = sa nhiều hơn = nhiều MR hơn = tiếng thổi to hơn và dài hơn và tiếng click sớm hơn.
Một nghiệm pháp khác ảnh hưởng tới tiếng thổi của MVP là nắm tay. Yêu cầu bệnh nhân của bạn nắm chặt tay trong khoảng 30 giây sẽ làm tăng sức cản mạch máu hệ thống và do đó làm tăng hậu tải. Bơm hơi vòng đo huyết áp trên cánh tay của bệnh nhân sẽ có tác dụng tương tự. Ở một bệnh nhân MVP có MR, tăng hậu tải tạo ra áp suất gia tăng trong tâm thất trái trong thời kỳ tâm thu, áp lực này được truyền ngược trở lại van hai lá, gây ra tình trạng sa sớm hơn và mạnh hơn.
Xin nhắc lại, sa nhiều hơn = MR nhiều hơn = tiếng rì rầm to hơn, dài hơn và tiếng click sớm hơn "Bệnh cơ tim phì đại (HCM) với hẹp dưới động mạch chủ là tiếng thổi duy nhất khác không tuân theo các quy tắc của nguyên tắc này và tiếng thổi tâm thu. Máu về tim nhiều sẽ làm giảm cường độ tiếng thổi và ngược lại. Sự khác biệt duy nhất giữa MVP với MR và HCM là nắm chặt tay sẽ làm giảm cường độ của tiếng thổi ở HCM (trong khi nó làm tăng cường độ của tiếng thổi trong MVP với MR)."
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
