Phải mất 5 phút để bác sĩ Ferdinand đưa ông Gray vào PACU. Phụ mê Denise đã mắc monitor cho bệnh nhân, Ferrdinand tranh thù hoàn thành hồ sơ trên máy tính. bs PACU đã bận rộn với một bệnh nhân khác trong thời gian đó. Ngay khi bác sĩ Ferdinand nhìn lên, anh chết lặng khi thấy chỉ số trên monitor. Chuyện gì đang xảy ra vậy? mạch 140-150, huyết áp 85/43 mmHg. Khi rời khỏi phòng mổ mọi cái vẫn ổn mà nhỉ. bs PACU nhún vai. Anh để ý bệnh nhân của mình nhé, tôi còn 2 bn đang cần xử trí. OK, Ferdinand tức giận với chính mình vì chuyển bệnh nhân về PACU trong tình trạng như vậy
21.1.4 Bs Ferdinand nên làm gì tiếp?
Bệnh nhân có nhịp nhanh kèm rối loạn huyết động. cần chẩn đoán nguyên nhân như do đau, nghe tim phổi, ECG 12 chuyển đạo
Bác sĩ Ferdinand đến bên giường bệnh nhân. Gray nằm im, không đau đớn. tim anh ta đập mạnh, chưa bao giờ bị như vậy. nghe tim phổi bình thường. phụ mê Denise đã mắc ECG và đưa kết quả cho bác sĩ. Ferdinand (see Fig. 21.1).
21.1.5 Chẩn đoán của bạn là gì?
Rung nhĩ (a-fib).
>> “ồ!” Ferdinand nói và nói y tá PACU đo CVP sau đó cho truyền 1000ml dịch tinh thể
21.1.6 Bạn sẽ làm gì để chẩn đoán và xử trí, nếu bạn là bs
Ferdinand?
khí máu động mạch vô cùng quan trọng để loại trừ nguyên nhân do rối loạn điện giải và toan là nguyên nhân có thể đảo ngược của rung nhĩ. 1 nguyên nhân chú ý là giảm trương lực giao cảm. Bệnh nhân nên được hỏi về các yếu tố khác ngoài đau như sợ hãi. Mức độ tê ngoài màng cứng có thể kiểm tra do bệnh nhân có thể lo lắng khi không thể cử động được chân
cũng nên tăng nồng độ oxy thở vào qua mask để cấp oxy cho tim tối ưu.
Giảm thể tích là nguyên nhân có thể đảo ngược của rung nhĩ cấp đã được bs Ferdinand cân nhắc và xử trí. CVP nên đo trước khi
Bù dịch. Quá tải dịch nên tránh ở bệnh nhân CHF
>> bs Ferdinand đã xem khí máu và điện giải – cả hai đều bình thường, Hb 15,2 g / dl và HCT 49%. Anh im lặng. "bệnh nhân này bù dịch. Khí máu không có nhiễm toan hay rối loạn điện giải, bệnh nhân không đau, đã được thở oxy qua mask nhưng rung nhĩ vẫn còn. Chẹp, làm gì giờ đây? …”
21.1.7 Hiện tại phải làm gì? Như nào và vì sao?
Rung nhĩ cấp luôn là tình huống cấp cứu. nguyên nhân đã được đề cập ở 21.2.3 trong Tổng quan và trong Bảng 25.1. Sau khi loại trừ các nguyên nhân có thể đảo ngược, nên tập trung vào xử trí. Trong trường hợp này, sẽ tập trung vào xử trí rung nhĩ cấp (xử trí rung nhĩ mạn tính, xem Anderson và cộng sự [2]).
Xử trí gồm ba mục tiêu:
• Kiểm soát tần số
• Điều chỉnh rối loạn nhịp
• chống huyết khối
Hội Tim mạch Hoa Kỳ đã đưa ra các hướng dẫn thường xuyên theo các kiến thức y học mới [1, 2, 10].
Hướng dẫn xử trí nhịp nhanh mới khởi phát theo phác đồ trong hình Fig. 21.2 (sửa đổi [1, 10]). Một điều kiện tiên quyết quan trọng để sử dụng thuật toán này là huyết động phải ổn định.
Các biện pháp chống loạn nhịp dựa trên sự ổn định của bệnh nhân. Các triệu chứng của huyết động không ổn định được liệt kê trong tổng quan
>> Các triệu chứng quan trọng nhất của huyết động không ổn định là:
• huyết áp tâm thu <85 mmHg
• Đau ngực
• Suy tim cấp
• Rối loạn ý thức, ngất
Trong trường hợp này, huyết động không ổn định. nên sốc điện đồng bộ nếu bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ, đau ngực, rối loạn ý thức, ngất, có dấu hiệu sốc), có thể lặp lại tới 3 lần. Nếu vẫn còn rối loạn nhịp tim, nên dùng 300 mg amiodarone bolus trong 10-20 phút. Sau đó, có thể cân nhắc sốc điện thêm, nếu cần có thể dùng 900 mg amiodarone trong vòng 24 giờ. Tỷ lệ thành công cao. Có tới 95% bệnh nhân chuyển về nhịp xoang với mức năng lượng sốc là 360 J [2, 7].
Ở những bệnh nhân huyết động ổn định, biện pháp xử trí dựa vào hình thái của QRS (rộng hay hẹp)
Nếu rung nhĩ cấp và bệnh nhân không triệu chứng, kiểm soát tần số là mục tiêu vì tỷ lệ tự chuyển về xoang rất cao trong 24h đầu tiên. Thuốc chẹn beta hoặc CCB (diltiazem, verapamil) được khuyên dùng. Nếu các biện pháp này thất bại hoặc chống chỉ định, nên dùng amiodarone.
21.1.7.1 sốc điện đồng bộ
Sốc điện đồng bộ là sốc đồng bộ vào sóng R của ECG. Hầu hết các máy khử rung tim ngày nay đều có tùy chọn đồng bộ hóa. Chỉ những máy khử rung tim này mới dùng để điều trị tim mạch. Vẫn còn nhiều tranh cãi về mức năng lượng tốt nhất trong xử trí tim mạch, máy khử rung tim dạng 2 pha có tỷ lệ thành công cao hơn và mức năng lượng dùng thấp hơn so với máy 1 pha. Năng lượng (joules) cần chọn theo cách sau [2, 10]:
• Trong nhịp nhanh phức bộ rộng và rung nhĩ, nên bắt đầu với 120 -150 J 2 pha hoặc 100 -200 J 1 pha. Nếu cần bổ sung thêm cú sốc, nên tăng năng lượng ở cú sốc điện thứ 3 với mức năng lượng tối đa
• • Trong rung nhĩ hoặc nhịp nhanh phức bộ hẹp, thường dùng mức năng lượng thấp hơn
• Khởi đầu với 70-120J 2 pha hoặc 100J nếu máy 1 pha. Sốc bổ sung với mức năng lượng tăng lên, lần 3 dùng mức năng lượng tối đa
• yêu cầu cơ bản với sốc điện là phải giảm đau , an thần hoặc mê cho bệnh nhân
• Ở những bệnh nhân huyết động ổn mới khởi phát rung nhĩ (dưới 48 giờ), có thể thử dùng thuốc để xử trí. Cân nhắc dùng ibutilide, flecainide, dofetilide hoặc amiodarone. Đối với những bệnh nhân này, luôn chuẩn bị sẵn sốc điện do tỷ lệ thành công cao hơn
21.1.8 Nguy cơ và tác dụng phụ của sốc điện?
Những nguy cơ của sốc điện là:
• Huyết khối
• loạn nhịp tim
Huyết khối xảy ra ở 1 -7% bệnh nhân không được dùng chống đông. Nhồi máu não thường gặp nhất. Nhưng cũng có những trường hợp thuyên tắc mạch vành, nhồi máu cơ tim và đột quỵ sau khi huyết khối nhĩ trái được loại trừ bằng siêu âm tim [6]. Nguyên nhân là do rối loạn chức năng cơ học thoáng qua của tâm nhĩ trái, còn được gọi là gây choáng, có thể xảy ra trong quá trình điều trị bằng điện hoặc thuốc, hoặc tự phát, và hình thành huyết khối.
Việc trả lại tâm nhĩ trái chức năng bình thường có thể mất vài tuần và phụ thuộc vào thời gian của rung nhĩ. Điều này giải thích sự xuất hiện của thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân có thời gian rung nhĩ <48 h và không có bằng chứng về huyết khối ở tâm nhĩ trái. Nếu thời gian rung nhĩ kéo dài hơn 48 giờ (hoặc nếu không xác định được thời gian), thì nên sử dụng thuốc chống đông (bolus tĩnh mạch sau đó truyền liên tục để duy trì aPTT gấp 1,5-2 lần giá trị bình thường) [2 , 7].
Quyết định dùng chống đông phải trên cơ sở cá nhân, đặc biệt trong tình huống bệnh lý để cân nhắc nguy cơ xuất huyết [2, 7]. Việc tiếp tục điều trị chống đông không được khuyến cáo sau phẫu thuật nếu thời gian xuất hiện rung nhĩ dưới 48h
Trong quá trình sốc điện, rối loạn nhịp dưới mọi hình thức có thể xảy ra đòi hỏi phải điều trị thích hợp. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, nồng độ kali máu phải không được dưới mức bình thường. Bù Magne không làm tăng tỷ lệ thành công của sốc điện [2], nhưng có thể giúp kiểm soát nhịp <100 / phút, kết hợp với digoxin [16].
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
