Vấn đề truyền glucose ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện
Bệnh nhân nhi tai nạn vào viện trong tình trạng hôn mê, vỡ gan điều trị bảo tồn và gãy xương cẳng chân. Ngoài phòng cấp cứu xử trí morphine rồi chuyển lên phòng mổ đặt ống, đồng tử co nhỏ. Ct lúc vào có xuất huyết dưới nhện, lên phòng mổ sp02 không đo được, tụt huyết áp. Bệnh nhân được nẹp bột cẳng chân và thở máy. 4h sau đó được test glucose mao mạch 3.3 mmol/l. Truyền cho cháu dung dịch kabiven. Đến sáng thấy đồng tử 2 bên giãn ra. Chụp ct lại phù não toàn bộ trẻ tử vong.
Câu hỏi: 1. Trường hợp xuất huyết dưới nhện có giảm glucose như này xử trí như nào? Bằng dung dịch gì?
2. Nói truyền kabiven gây phù não toàn bộ do nó chưa glucose có đúng không?
Phim trước và sau chụp lại của bệnh nhân
1. Phù não toàn bộ sau SAH – xuất huyết dưới nhện
phù não toàn bộ (global brain edema) là biểu hiện thường gặp sau SAH do cơ chế viêm hoặc cơ chế tuần hoàn. Trong nghiên cứu năm 2018 ở 374 bệnh nhân SAH, 8% số bệnh nhân có phù não trên phim CT ban đầu, trong vòng 5 ngày sau, tỷ lệ phù não toàn bộ tăng lên 12%. Có thể nói SAH nhẹ thì nhẹ, mà nặng thì rất nặng
2. Tình trạng hạ glucose máu ở bệnh nhân SAH đồng nghĩa với tiên lượng nặng.
Chúng ta sẽ lựa chọn nuôi dưỡng đường nào để tăng glucose máu cho bệnh nhân?
trong nghiên cứu năm 2017, trên bệnh nhân SAH chỉ nuôi đường ruột, không nuôi đường tĩnh mạch cho thấy nó có khả năng nâng ngưỡng glucose máu lên ở bệnh nhân SAH
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28322077
3. Khi nào nên nuôi dưỡng đường ruột (cho ăn qua sonde)?
nghiên cứu cho thấy nên cho ăn trong vòng 72h sau nhập viện hoặc bất cứ khi nào có thể. Nuôi dưỡng kèm bổ sung insulin có thể kiểm soát nồng độ glucose trong não
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22277085
4. khi cho ăn đường ruột làm tăng glucose máu sẽ ảnh hưởng tới glucose ngoài tế bào não như nào?
nó sẽ gây tăng thoáng qua, nhưng không thay đổi nồng độ glutamate ngoại bào hay liên quan chuyển hóa lactate. Cần xác định ngưỡng glucose an toàn trong máu ở bệnh nhân SAH
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19815233
5. Ngưỡng glucose nên duy trì ở bệnh nhân SAH?
mục tiêu 5-10 mmol/L, có thể kiểm soát bằng insulin. Trong 24h đầu 5,5 đến 7,8 mmol / l
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21476811
6. Trong 24h đầu sau SAH, nên nuôi dưỡng đường ruột mục tiêu 25 kcal/cân nặng lý tưởng.
tụt đường huyết sẽ làm giảm glucose trong tế bào não dẫn tới thiếu ATP và gây rối loạn chuyển hóa trầm trọng
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3396251/
7. vậy có được truyền glucose ở bệnh nhân SAH có phù não nhưng bị tụt đường huyết?
trong nghiên cứu ở tất cả bệnh nhân SAH, với nồng độ glucose ❤,5 mmol/l đều được cho truyền glucose và kiểm soát insulin giư glucose ở mức 5.0 – 7.0 mmol/l cho thấy không có bất kỳ bệnh nhân nào bị biên chứng đáng kể
https://www.tandfonline.com/.../10.1080/02688690500089423...
8. không nên truyền glucose 5% or NS 0,9% do không làm giảm áp lực thẩm thấu, có thể gây phù não
https://pgblazer.com/why-should-5-dextrose-be-avoided-in.../
9. Tụt đường huyết cho truyền glucose có gây phù não ngay không? Tất nhiên là không. Trừ khi glucose máu rất cao như trong DKA
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200101253440404
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
