1/ Nguồn gốc
AST: Được tìm thấy trong gan > cơ tim > xương > thận > não > tuỵ > phổi > bạch cầu > hồng cầu
ALT : chủ yếu ở gan
ALT chỉ có trong bào tương còn AST chỉ có trong bào tương và ty thể [1].
AST và ALT tăng cao thì có tương quan kém với mức độ tổn thương tế bào gan. Nhưng việc tăng hai men này kéo dài kết hợp với bilirubin tăng cao và kéo dài thời gian Prothombin thì đây là dấu hiệu tiên lượng xấu ở bệnh nhân viêm gan cấp và việc giảm aminotransferase quá nhanh chóng có thể phản ánh hoại tử quá nhiều tế bào gan có khả năng xảy ra ở bệnh nhân suy gan cấp và đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu [2].
2/ Giá trị bình thường và các yếu tố ảnh hưởng
Sự biến thiên giá trị của men AST và ALT ảnh hưởng đến sự đi ra khỏi tế bào bị phá huỷ và đưa vào tuần hoàn chung. AST đào thải nhanh hơn ALT, AST có T ½ = 17h trong khi ALT có T ½ = 47h [3]
Tuổi, giới, BMI ảnh hướng đến hoạt tính ALT, AST. Nam cao hơn nữ và người có BMI lớn hơn thì AST và ALT cao hơn. Nồng độ AST và ALT có xu hướng tăng dần 60 tuổi sau đó giảm dần [4].
Một nghiên cứu kinh điển của tác giả Pardi và cộng sự [5]
Tuyển chọn : 6835 người hiến máu lần đầu từ năm 1995 đến năm 1999 âm tính với virus viêm gan C (HCV) và không có chống chỉ định hiến máu và 209 người hiến máu từ năm 1990 đến năm 1999 nhưng được phát hiện có kháng Kháng thể HCV. Ở nhóm thứ hai, 131 người bị nhiễm virus HCV trong máu
Kết quả: Hoạt tính ALT huyết thanh có liên quan độc lập với chỉ số khối cơ thể và các chỉ số trong phòng thí nghiệm về chuyển hóa lipid hoặc carbohydrate bất thường.
+ Giới hạn trên:
Được cập nhật : đối với nam giới, 500 nkat/L [30 U/L] so với nam giới, 667 nkat/L [40 U/L] ]
đối với nữ giới, 317 nkat/L [19 U/L]) thấp hơn giới hạn hiện tại là 500 nkat/L [30 U/L])
+ trong thời gian theo dõi 6 tháng, cho thấy độ nhạy vượt trội trong việc xác định những người tham gia nhiễm HCV (độ nhạy, 76,3% [95 % CI, 69,1% - 83,6% ] vs 55% [CI, 46,4% đến 63,5%]). Độ đặc hiệu có 88,5% [CI, 79,2% - 94,6%] vs 97,4% [91% - 99,7%].
Trong khuyến cáo trường môn tiêu hoá Hoa Kỳ 2017, được đề nghị điểm cắt của aminotransferase đối cới người khoẻ manh không có yếu tố nguy cơ bị bệnh gan là: nam 29-33 U/L và nữ 19 - 25U/I (table 2). Đề nghị này cũng tương tự các khuyến cáo của hội Hiệp hội nghiên cứu bệnh Gan Hoa kỳ 2016 và WHO 2015
Thêm vào đó ACG cũng xác định ngưỡng AST, ALT tăng trên ngưỡng ở người không yếu tố nguy cơ bệnh gan liên quan đến tỷ lệ tử vong liên quan đến gan dựa vào các nghiên cứu ở table 3.
3. Trường hợp tăng aminotransferase giả
AST tăng giả : sử dụng erythromycin estolate, para-aminosalicylie acid và trong trường hợp nhiễm ceton/ đtđ nếu AST được đo bằng phương pháp Calorimetric. [7].
AST giảm giả trong huyết thanh nhưng không ảnh hưởng đến ALT: suy thận do ảnh hưởng của độc tố azote tăng cao. Và sẽ tăng đáng kể trong khi chạy thận nhân tạo [8].
4. Tăng không do bệnh lý về gan mật
+ Bệnh lý ở cơ cả AST và ALT và tăng đồng thời CPK, LDH
+ Chấn thương cơ AST/ALT > 3 trong vài ngày sau 1,5 ngày thì chỉ số sẽ giảm do bán huỷ AST chỉ 17h
Ngoài ra còn tăng trong: suy giáp, cường giáp, nhiễm trùng
5/ Tiếp cận lâm sàng
Theo 3 bước:
(1) AST.ALT có tăng hay không?
(2) Mức độ tăng như thế nào ? [9]
(3) Tỷ số AST/ALT có thay đổi không? Trả lời
(1): Theo ACG 2017 tất cả chỉ số trên ngưỡng đều được xem là tăng
(2): Mức độ tăng men gan trong các bên
-Viêm gan cấp: AST,ALT > 10 lần (trừ HCV), do thuốc và độc tố > 25 lần - Viêm gan mạn: AST, ALT < 10 lần (<300)
- Bùng phát cấp/ mạn: AST/ALT tăng như viêm gan cấp + Tiền căn viêm gan mạn - HCV , HBV mạn: AST, ALT tăng < 2lần
- Xơ gan: AST và ALT tăng như viêm gan mạn và có thể không tăng: Gợi ý xơ gan khi AST/ALT > 1 + TC < 150000/mm^3
- Viêm gan do rượu: AST tăng 2-10 lần, ALT tăng < 5 lần. Khi AST > 2 lần ALT + GGT tăng cao là đặc trưng viêm gan do rượu
- Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu: AST, ALT tăng < 4 lần, khoảng 50-150 U/L + ALT > AST
- Tổn thương gan do thiếu máu nuôi: 2 men > 50 lần ULN và giảm nhanh khi huyết động cải thiện : LDH tăng sớm cao hơn AST, ALT + ALT/LDH < 1,5 lần
- ALT, AST tăng. < 8 lần có thể do gan hoặc mật, > 25 lần chỉ có thể do gan
(3)Tỷ số AST/ALT [10]
Được Fernando De Ritis in 1957
Bình thường: 0.8-1 và. Tỷ lệ AST/ALT thường trên 3,0 ở trẻ sơ sinh nhưng sẽ giảm xuống dưới 2,0 vào ngày thứ 5 và sự gia tăng kéo dài có thể là do ngạt sơ sinh (neonatal asphyxia).Tỷ lệ AST/ALT thường không giảm xuống dưới 1,5 ở trẻ em nếu kết cục xấu, trong khi nó thường giảm xuống dưới 1,5 ở trẻ em trong nhóm kết quả tốt. Tính toán tỷ lệ AST/ALT dường như là một chỉ số tiên lượng dễ dàng, sớm và đáng tin cậy cho trẻ sơ sinh mắc bệnh gan.
3.1 Tỷ số AST/ALT > 1
- Viêm gan do rượu AST/ ALT > 2 [7]
=> Vì thiếu pyridoxal 6 phosphate trong gan do đó không tạo được ALT làm cho ALT giảm xuống
Chứng cứ:
Một nghiên cứu khảo sát hồi cứu trong vòng 5 năm với 207 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh gan do rượu trong đó có 161 nam và 46 nữ. Và thực hiện tính tỷ số AST/ALT.
Kết quả nhận thấy rằng Ở gan do rượu, tỷ lệ AST/ALT (2,63 ± 1,82) là đáng kể cao hơn ở 3 nhóm chứng: viêm gan siêu vi, 0,88 ± 0,55 (p< 0,001), vàng da tắc mật, 1,02 ± 0,38 (p < 0,001) và bệnh gan mãn tính không do rượu, 094 ± 0,41 (p .< 0,001) (Hình 1).
Tỷ lệ AST/ALT > 1 gặp ở 180/207 bệnh nhân gan do rượu bệnh (87%) so với 44/113 (38%) của người không nghiện rượu (p<0,001).. Sự khác biệt thậm chí còn có ý nghĩa hơn khi chúng tôi xem xét tỷ lệ> 2 (p < 0,001).
- Xơ gan,
Tỷ số AST/ALT > 1, trong xơ gan không do rượu AST/ALT hiếm khi > 2 thường > 1 và nếu có giảm tiểu cầu + kéo dài thời gian đông máu là dấu gợi ý đáng tin cậy ở bệnh xơ gan
- Nhồi máu cơ tim:
AST từng được sử dụng như một marker dự đoán về nhồi máu cơ tim hiện nay do vai trò của troponin nên vai trò này có phần bị lu mờ AST còn tăng trong nhồi máu cơ tim cấp: Bắt đầu tăng từ 6-8h sau nhồi máu. Đạt đỉnh 24-36 giờ và trở về bình thường trong 7 ngày
-Tỷ số AST/ALT liên quan đến tỷ lệ tử vong do chấn thương ngực bụng [11]
Một nghiên cứu 10 năm thực hiện trên 39000 người cho thấy tỷ lệ AST/ALT > 1.64 trên các đối tượng chấn thương ngực bụng thì tỷ lệ tử vong cao và chỉ số De ritis > 1.64 được đề nghị là một chỉ số tiên lượng tử vong
- Tỷ số AST/ALT liên quan đến tử vong cho mọi nguyên nhân đặt biệt người cao tuổi [12]
- Tỷ số AST/ALT trong bệnh cảnh tắc mạch máu ngoại biên
Bệnh tắc động mạch ngoại biên làm các mô ngoại biên không được cung cấp chất dinh dưỡng và oxy một các đầy đủ, điều này có thể dẫn đến hoại tử tế bào, đặc biệt là các tế bào cơ, AST tăng chiếm ưu thế so với ALT, làm cho tỷ số AST/ALT >1,0. Theo Rief P và cộng sự, 2016 [10], ở bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi nặng (critical limb ischemia), tỷ số AST/ALT được phân bố theo mức độ như sau: 0,8-1,0 (20,7%), 1,2-1,4 (27,2%) và 1,6-2,1 (35,5).
Với giá trị cắt của tỷ số AST/ALT là 1,67, các tác giả thu được kết quả về sự phân bố tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ nặng của thiếu máu cục bộ chi như được chỉ ra ở bảng [13]
- Bệnh lý tổn thương cơ [14]
Do cơ có tỷ lệ và tổng lượng AST cao hơn ALT rất nhiều nên trong một số bệnh gây tổn thương cơ như thể dục quá mức, viêm đa cơ hoặc co giật trong động kinh, các enzyme AST và ALT được giải phóng từ cơ vào máu, hoạt độ AST huyết tương tăng chiếm ưu thế so với ALT, tỷ số AST/ALT sẽ >1,0. Trong một nghiên cứu trên hoạt độ AST và ALT huyết tương ở 14 nam vận động viên chạy Marathon với các chặng 25, 50, 75 và 100 km, Jastrzebski Z và cộng sự, 2015 [4] thấy rằng, AST huyết tương tăng dần tăng trong khi ALT tăng chậm hơn, điều này làm cho tỷ số AST/ALT tăng dần và sau 24 giờ nghỉ ngơi, mặc dù AST và ALT chưa giảm, nhưng tỷ số AST/ALT có xu hướng giảm
- Tỷ lệ AST/ALT và ung thư tế bào biểu mô thận [15]
Một phân tích tổng hợp từ 289 nghiên cứu từ 2005 đến 2016 cho thấy rằng Tăng tỷ lệ AST/ALT trước phẫu thuật có mối liên quan đáng kể với xâm lấn tĩnh mạch thận, thâm nhiễm bao thận và tổn thương bể thận ở bệnh nhân RCC không di căn. Tuy nhiên, nó dường như không phải là một dấu hiệu tiên lượng độc lập trong RCC không di căn.
- Tỷ lệ AST/ALT > 1 với AST tăng đơn đọc (báo cáo ca lâm sàng) [16]
Case lâm sàng:
Người phụ nữ 38 tuổi đến phòng khám với lý do AST tăng đơn độc trong 7 tháng qua, sau khi đã loại trừ tất cả các bệnh về gan, tim, thận, cơ, não,… Và đây là kết quả cận lâm sàng AST của cô ta
Sau khi dùng xét nghiệm hiện đại sắc ký lọc gel, siêu ly tâm và kết tủa bằng polyetylen glycol (PEG) hoặc đơn giản là bảo quản ở 4°C[2]. Người ta phát hiện được ở người này tồn tại 1 marco-AST một đại phân tử gồm nhiều phức hợp enzym và AST kết lại. Đây là một trường hợp lành tính và chưa ghi nhận về một tác động có hại gì với cơ thể.
- AST/ALT tăng góp phần tiên lượng kém ở bệnh nhân nhồi máu não
Ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp, hoạt độ AST và ALT đều tăng, tỷ số AST/ALT thường >1,0 và tăng theo giai đoạn bệnh và ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp, tỷ số AST/ALT thường >1,0, nếu tỷ số này tăng, tiên lượng bệnh sẽ kém hơn.
- Tỷ lệ AST/ALT ở bệnh nhân viêm cơ tim
AST/ALT > 1 rất thường gặp ở bệnh nhân viêm cơ tim cơ tim (72%; 13/18) so với nhồi máu cơ tim cấp (0%; 0/10) và bệnh cơ tim giãn vô căn (3%; 3/10) ) sự tham gia của men gan trong bối cảnh viêm cơ tim cơ tim cấp tính có thể phổ biến hơn đáng kể ở người lớn so với nghi ngờ trước đây. Việc công nhận liên quan của men gan liên quan đến viêm cơ tim do enterovial có thể cho phép cải thiện độ nhạy chẩn đoán và thay đổi phương pháp điều trị viêm cơ tim cấp tính do vi rút [19] Và trong một nghiên cứu mô tả ở Trung Quốc họ thấy rằng ở bệnh nhân viêm cơ tim AST/(ALT) cao hơn đáng kể ở nhóm bị viêm cơ tim so với nhóm bệnh nhân không bị viêm cơ tim (399,71 ± 1064,56 so với 163,12 ± 122,31, P = 0,002; 1,95 ± 1,10 so với 1,64 ± 0,95 , P = 0,005). [20] ảnh với bảng thống kê bên dưới.
3.2 Tỷ số AST/ALT < 1
-Viêm gan cấp do virus:
Mặc dù người ta đã nhận ra rõ ràng rằng nồng độ của cả ALT và AST trong huyết thanh đều tăng lên trong bệnh viêm gan siêu vi 'cấp tính', De Ritis là người đầu tiên mô tả rằng ALT thường cao hơn AST với Tỷ lệ AST/ALT thường thấp hơn 1,0 và thường trong khoảng 0,5 đến 0,7 . Tuy nhiên viêm gan siêu vi cấp tính đôi khi có thể gây ra tỷ lệ AST/ALT cao lên tới 2,0, tuy nhiên đây là những trường hợp không điển hình biểu hiện cho viêm gan tối cấp thường có tiên lượng rất xấu.
Gần đây, chúng tôi đã chỉ ra rằng khi ALT nằm trong khoảng từ 200 đến 500 U/L và tỷ lệ De Ritis trên 1,5, thì có khả năng là mức độ transaminase sẽ trên 1000 U/L trong một hoặc hai ngày gấp 40 lần một tình trạng viêm gan cấp thông thường
-Viêm gan mạn do virus:
Tỷ lệ AST/ALT dưới 1,0 cũng là điển hình của viêm gan siêu vi mãn tính (ví dụ: viêm gan B và C), tuy nhiên tỷ lệ trên 1,0 có thể được tìm thấy trong viêm gan siêu vi mãn tính đặc biệt xảy ra khi có sự tiến triển thành xơ hóa và xơ gan.
- Ở bệnh nhân viêm gan B mãn tính không có bằng chứng lâm sàng về xơ gan, sự hiện diện của xơ hóa tiến triển có thể được dự đoán bằng cách sử dụng tỷ lệ AST/ALT trên 1,0 tuy nhiên tỷ lệ này không vượt quá 2,0 ở bất kỳ bệnh nhân nào. - Viêm gan C mãn tính, tỷ lệ AST/ALT tăng tương tự tương quan với quá trình xơ hóa hơn là hoạt động viêm hoại tử (ví dụ: điểm số Knodel).Dấu hiệu thường quy tốt nhất của xơ hóa gan là tỷ lệ De Ritis và mặc dù có rất nhiều dấu hiệu tốt hơn đã được phát triển, nhưng việc sử dụng chúng không phải là thường quy, Ở bệnh nhân viêm gan C, xơ hóa được xác nhận tương quan chặt chẽ hơn với hoạt hóa huyết thanh AST (p <0,002) so với hoạt động ALT (p <0,03)74 và tỷ lệ AST/ALT tăng trên 1,16 là yếu tố dự báo khả năng sống sót kém cũng như tương quan với các điểm số tiên lượng được chấp nhận khác đối với bệnh gan như Kiểm tra Child- Pugh và Mô hình cho điểm số Bệnh gan giai đoạn cuối (MELD).Tỷ lệ AST/ALT chỉ cao hơn 1 một chút (1,09) là dự báo về sự tiến triển của bệnh viêm gan siêu vi C mãn tính thành xơ gan
Do đó, sự gia tăng của AST, chứ không phải ALT, là yếu tố dự đoán xơ hóa và các tỷ lệ khác liên quan đến AST
Viêm gan siêu vi mãn tính cũng có thể tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan, tuy nhiên GGT là yếu tố dự đoán tốt nhất cho biến chứng này, trong khi AST không dự đoán được trong phân tích đa biến và ALT hoàn toàn không dự đoán được
- Nhiễm độc acetaminophen [21]
Nhiễn độc aceraminophen lúc ban đầu chỉ số AST/ALT > 1 nhưng về sau gan bắt đầu tổn thương lan toả nên ALT sẽ dần tăng lên nên làm đảo ngược chỉ số AST/ALT
Nghiên cứu 190 bệnh nhân gôm có 142 bệnh nhân ở giai đoạn sớm và 48 bệnh nhân ở giai đoạn muộn ghi nhận
-Gan nhiễm mỡ không do rượu (non-alcohol fatty liver disease: NAFLD)[22]
Trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu AST, ALT tăng nhẹ nhưng tỷ số De ritis cũng không thay đổi, trong khi đó gan nhiễm mỡ do rượu (AFLD) sẽ làm đảo nghịch tỷ số này
3.3 Tỷ số AST/ALT - vai trò trong theo dõi bệnh
Dùng chỉ số De Ritis để theo dõi tình trạng lâm sàng của một sô bệnh liên quan
6. KẾT LUẬN
a/ ALT sẽ đặt hiệu hơn AST ở gan.
b/ Giá trị bình thường AST, ALT ở nam là 30 U/L và nữ là 19 U/L
c/ Tỉ số AST/ALT hay tỷ số De ritis là một chi số hữu ích trên lâm sàng xuất hiện trong một số bệnh lý
AST/ALT > 1
+ Xơ gan
+ Bệnh lý về cơ
+ Bệnh lý về tắc mạch máu ngoại biên
+ Bệnh lý nhồi máu cơ tim
+ Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân
+ Tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não
+ Tiên lượng và góp phần chẩn đoán ở bệnh nhân viêm cơ tim
+ Viêm gan do rượu
+ Chấn thương ngực
+ Tiên lượng khả năng xâm lấn vào mạch máu ung thư tế bào biểu mô thận AST/ALT < 1
+ Viêm gan cấp do virus + Viêm gan mạn do virus + Viêm gan không do rượu + Ngộ đọc acetynophen
Theo dõi diễn tiến một số bệnh lý về gan
d/ Lưu ý khi tăng AST đơn độc có thể nó tồn tại dưới dạng marco-AST
Tài liệu tham khảo:
1. Nguyễn Thị Lệ, Trần Văn Ngọc. Sinh lý học y khoa. NXB Đại học quốc gia
2. Igino Rigato J DO, Claudio Tiribelli. Biochemical invesstigations in the management of live disease. Textbook of Hepatology 3th editon 2007.
3. Kamimoto Y HS, Tanase S, Morio Y. Plasma clearance of intravenously injected aspartate aminotransferase isozymes: evidence for preferential uptake by sinusoidal liver cells. Hepatology. 1985; 5(3): 367 -
https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/hep.1840050305
4. Ioannou GN ea. Sensitivity of ALT as Maker of liver disease. AM J Gastroenterol. 2006; 101:76-82
5. Parti D TE Zanella A, el at .Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase level. 2002; 137: 1-10
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12093239/
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
Icons with Group Links
