Phần 1:bệnh sử đau ngực
Chẩn đoán chính xác và nhanh chóng nhồi máu cơ tim cấp (MI) là một trong những nhiệm vụ quan trọng của các khoa cấp cứu và trung tâm cấp cứu do đau ngực là nguyên nhân hay gặp thứ 2 vào cấp cứu và bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu (1,2).
Cho đến cuối những năm 1980, hầu hết các bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ED) với cơn đau ngực cấp chỉ được đưa vào đơn vị chăm sóc mạch vành (CCU) (3). Một số bệnh nhân này bị NMCT cấp và đã được xử trí phù hợp. Tuy nhiên, đa số hay gặp là những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhập viện chỉ đơn giản là để theo dõi sự phát triển của NMCT cấp bằng điện tâm đồ hàng loạt và đo men tim (lúc đó là CK-MB). Hơn một nửa số bệnh nhân nhập viện vào CCU bị đau ngực cấp cuối cùng đã được “loại trừ” nhồi máu cơ tim (4). Việc đưa những bệnh nhân “loại trừ NMCT” này vào CCU khá tốn kém, có đó các bệnh viện phải tìm cách phân biệt những bệnh nhân có nguy cơ thấp sớm hơn. Các nhà nghiên cứu đã phát triển các công cụ hỗ trợ quyết định để giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ thấp trong ED (5, 6) và làm các nghiên cứu để tìm ra khoảng thời gian ngắn nhất mà MI có thể được loại trừ. Người ta xác định rằng 12-24 giờ là khoảng thời gian quan sát có thể chấp nhận được để loại trừ MI (7, 😎. Tuy nhiên, những bệnh nhân này vẫn được nhận vào CCU trong thời gian theo dõi này.
Năm 1991, các bác sĩ ED tại Bệnh viện Brigham and Women đã công bố một nghiên cứu mô tả một “đơn vị theo dõi mạch vành” trong đó bệnh nhân bị đau ngực nguy cơ thấp được theo dõi trong một đơn vị theo dõi tại ED để loại trừ NMCT thay vì nhập viện (9). Họ sử dụng thuật toán lâm sàng của riêng mình để xác định nguy cơ thấp, mà họ định nghĩa là <10% nguy cơ NMCT cấp. Bệnh nhân được kiểm tra điện tâm đồ 12 giờ một lần và xét nghiệm CK-MB 8 giờ một lần trong 24 giờ. Hội chẩn tim mạch là tùy chọn. Nếu cả điện tâm đồ và men tim vẫn âm tính trong thời gian theo dõi, bệnh nhân được xuất viện về nhà. Các nhà nghiên cứu đã không thấy tăng biến cố tim mạch hay tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ở đơn vị này và nhóm chứng được theo dõi như thông thường. 3 năm sau, họ xuất bản bài báo từ cùng đơn vị theo dõi với số bệnh nhân lớn hơn. Lần nữa cho thấy theo dõi tại cấp cứu là an toàn và tiết kiệm được chi phí đáng kể cho bệnh viện (10).
Một lưu ý quan trọng từ nghiên cứu này: Trước khi xuất viện, các bệnh nhân trong đơn vị quan sát ED phải trải qua một bài test gắng sức. Các tác giả thừa nhận rằng test gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu kém, nhưng tuyên bố rằng nó giúp tiên lượng cho những bệnh nhân đã được loại trừ MI. Trong nghiên cứu này, vẫn chưa rõ điều gì đã xảy ra với những bệnh nhân có kết quả test gắng sức bất thường.
Kể từ năm 1991, các đơn vị quan sát theo dõi tại ED đã được chấp nhận rộng rãi, và có vẻ như hầu hết chúng đều có chung mục đích "loại trừ MI". Các lộ trình tại mỗi bệnh viện khác nhau nhưng thường bao gồm 12 đến 24 giờ theo dõi từ xa với điện tâm đồ nối tiếp và xét nghiệm men tim. Hầu hết cũng sẽ bao gồm một bài test gắng sức cho bệnh nhân nội trú hoặc lên lịch trong vòng 72 giờ theo các khuyến nghị của hướng dẫn AHA / ACC năm 2014 (11). Các bổ sung tùy chọn cho lộ trình bao gồm tư vấn tim mạch và siêu âm tim khi nghỉ ngơi.
Bây giờ chúng ta đã 30 năm kể từ đơn vị quan sát đầu tiên, chúng ta phải đánh giá lại hệ thống. Công nghệ và kiến thức đã thay đổi kể từ khi thiết bị theo dõi ra đời. Đầu tiên, chúng ta có một loại enzym tim hoàn toàn mới nhạy và đặc hiệu hơn đối với bệnh hoại tử cơ tim so với CK-MB. Troponin I và troponin T tăng trong vòng 3-4 giờ sau khi bị tổn thương cơ tim, và có thể duy trì tăng lên đến 14 ngày (12). Phép đo troponin cho phép chúng ta thu thập nhiều MI hơn CK-MB có thể. Các nghiên cứu gần đây cho thấy nhiều bệnh nhân đo CK-MB âm tính sẽ có nồng độ troponin dương tính (13).
Ngoài các men tim mới, chúng ta đã cải tiến các công cụ dự đoán lâm sàng để xác định bệnh nhân đau ngực có nguy cơ thấp. Điểm TIMI, điểm GRACE, và gần đây là điểm HEART đều là những hệ thống tính điểm đã được xác thực. Các bs cấp cứu đã chấp nhận thang điểm HEART do tính đơn giản, chính xác và cải tiến trong quy trình ED. Thông qua việc sử dụng các công cụ dự đoán lâm sàng này, chúng ta không chỉ tránh nhập viện CCU cho bệnh nhân đau ngực, mà còn xác định được một nhóm nhỏ có nguy cơ thấp đến mức họ có thể được xuất viện an toàn khỏi khoa cấp cứu để về nhà. Về cơ bản, đó là những người có troponin âm tính và ECG bình thường (Điều trị ngoại trú)
Vì vậy, bây giờ chúng ta tìm ra nhiều MI hơn tại cấp cứu và cho ra viện an toàn với những đối tượng nguy cơ thấp bị đau ngực
Phần 2: Xác định ACS
Có hai mục tiêu chính của việc theo dõi bệnh nhân đau ngực:
Xác định bệnh nhân đau ngực do tim sẽ có lợi nếu được can thiệp ngay. Cần phân tầng bệnh nhân với các biến cố tim mạch
Phần này sẽ thảo luận về quá trình xác định ACS trong ED và đơn vị theo dõi.
Vậy ACS là gì?
ACS là huyết khối cấp tính trong mạch vành gây tắc ở các mức độ khác nhau (14). Trước đây, ACS được chia thành nhồi máu cơ tim cóST chênh lên (STEMI), nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (UA). STEMI được cho là hậu quả của tắc đột ngột hoàn toàn và nhồi máu xuyên thành. Trong khi NSTEMI và UA liên quan đến huyết khối không tắc hoàn toàn hoặc xảy ra trong mạch có tuần hoàn bàng hệ tốt. NSTEMI và UA được phân biệt bởi sự có hay không nhồi máu, tức có tăng men tim.
ED có thực sự hay bỏ sót ACS?
Một số nghiên cứu từ cuối những năm 1980 đã chỉ ra rằng ED thực sự khá tốt trong việc xác định MI (15, 16, 17). Mỗi nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bỏ sót MI trong ED là 2%. Tuy nhiên, kết luận từ cả ba bài báo này là các bs ED không giỏi trong việc xác định MI. Để hỗ trợ lập luận này, các tác giả đã bỏ qua dữ liệu hỗ trợ kết quả tốt và bổ sung vào các phát hiện gợi ý kết quả xấu cho bệnh nhân. Ai muốn xuất bản một bài báo đề xuất mọi thứ đều ổn?
Ví dụ, nghiên cứu NEJM từ năm 2000 (16) cho thấy trong số 19 bệnh nhân NMCT bị bỏ sót, 2 trong số họ (11%) có điện tâm đồ được bác sĩ tim mạch giải thích là thiếu máu cục bộ. Trong kết luận của họ, họ nói rằng có “11% tỷ lệ bỏ sót ECG có ST chênh lên của bệnh nhân nhồi máu cơ tim”. Đó là sự trình bày sai về dữ liệu. Trong số hơn 10.000 bệnh nhân đau ngực và 950 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT, có 2 người bị bỏ sót mặc dù có điện tâm đồ có khả năng thiếu máu cục bộ. Đáng lẽ họ phải kết luận: “Trong số 10.000 bệnh nhân đau ngực, bác sĩ cấp cứu chỉ bỏ sót 2 NMCT (0,02%) mà ECG gợi ý có thiếu máu cục bộ”.
Trong cả ba nghiên cứu, tỷ lệ tử vong giữa NMCT bị bỏ sót và những người nhập viện đã xác định NMCT là như nhau - khoảng 10%. Tuy nhiên, bất chấp những con số đáng tin cậy, các tác giả cho rằng điều này là không đủ dữ liệu. Họ nói rằng kết quả của những bệnh nhân bị NMCT bỏ sót sẽ tồi tệ hơn, và họ không có đủ số lượng bệnh nhân để chứng minh điều đó.
Những kết luận đáng sợ, mặc dù sai lầm, của những nghiên cứu này đã dẫn đến một lượng lớn các bác sĩ cấp cứu và bệnh viện sợ hãi về tình hình thực tế này
Làm ECG và men tim hàng loạt có giúp xác định ACS không?
Đơn vị theo dõi ACS thiết kế để làm gì? Liệu nó có cần thiết? Troponin nhạy hơn CK-MB và dương tính trong vòng 3-4 giờ, với 6 giờ là khoảng thời gian tối đa để chúng ta thấy kết quả xét nghiệm dương tính. Việc thực hiện ECG hàng loạt và “troponin 0 và 3 giờ” trong ED, liệu nghiên cứu thêm sẽ giúp ích gì? (lưu ý: thời gian chính xác của troponin sẽ phụ thuộc vào xét nghiệm troponin bạn đang sử dụng.) Nếu thực sự lo lắng, chúng ta có thể không làm lại ECG và troponin trong vòng 6h tại cấp cứu? đây không phải thời gian quá dài, nhưng số lượng bệnh nhân đông và bận bịu là nguồn gốc sai sót
Hãy nghĩ về nó theo cách khác. Chúng ta thường sử dụng thang điểm HEART để cho ra viện với bệnh nhân đau ngực sau 3 giờ, nếu đánh giá họ có nguy cơ thấp. Những gì chúng ta đang nói về cơ bản là chúng ta đã loại trừ ACS. Tại sao mốc thời gian đó không áp dụng cho những bệnh nhân “có nguy cơ cao”? Chúng ta có thể loại trừ ACS trong 3 giờ hoặc không thể - mức độ rủi ro không nên thay đổi thực tế này. (note: Tôi nghĩ đây là một điểm rất quan trọng và tại sao tôi thực sự không thích thang điểm HEART. Tôi chẩn đoán MI dựa trên ECG và troponin. Tiền sử nguy cơ cao cũng rất quan trọng, nhưng các yếu tố khác trong thang điểm HEART không phù hợp để tôi xử trí ngay lập tức. Chắc chắn, một bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, nhưng nếu họ không bị ACS cấp tính hôm nay, họ không cần phải ở lại bệnh viện. Họ cần điều chỉnh yếu tố nguy cơ , nhưng ACS có thể xảy ra khi bệnh nhân ngoại trú.)
Siêu âm tim khi nghỉ ngơi trong đơn vị theo dõi tim mạch có thể giúp xác định ACS không?
Hầu hết các đơn vị theo dõi sẽ cho siêu âm tim khi nghỉ. Giúp phân tầng thêm nguy cơ cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim và suy tim sung huyết, nhưng liệu nó có giúp ích gì cho câu hỏi cơ bản của chúng ta về việc xác định chứng thiếu máu cục bộ hay nhồi máu hiện tại không? Tìm kiếm rối loạn chuyển động vùng là mục đích chính. Các nghiên cứu cho thấy rối loạn vận động vùng chỉ nhạy khoảng 87% đối với ACS hoặc MI, và hoàn toàn không đặc hiệu. Trong các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của siêu âm (93%) để xác định thiếu máu cục bộ, 2,3% bệnh nhân không có rối loạn chuyển động vùng nhưng lại bị MI (21).
Siêu âm có thể bị hạn chế bởi thói quen cơ thể, trình độ bác sĩ, các biến thể trong giải phẫu học, v.v. Ngoài ra, nếuạn thấy rối loạn chuyển động vùng, làm sao bạn biết nó liên quan tới những gì đang xảy ra hiện tại? Trừ khi chúng ta có kết quả sat từ một tuần trước, việc xác định rối loạn chuyện động vùng đôi khi không giúp ích gì. Giống như ECG hiện tại không có ECG trước đó để so sánh (note: Tôi đã thấy rối loạn chuyển động vùng được dùng để phân biệt MI có tắc hay không tắc, nhưng có nhưng có những nmct có ECG và troponin âm tính - ở 1-3/1000 bệnh nhân đau ngực chúng tôi gặp)
Vậy còn bệnh nhân lớn tuổi với tiền sử khá nhiều vấn đề và một loạt các yếu tố nguy cơ nhưng ECG không chẩn đoán và troponin nối tiếp âm tính thì sao? Đó không phải là bệnh nhân theo dõi lý tưởng sao?
Hãy thử suy nghĩ chút. Bạn làm tại 1 trung tâm cấp cứu, có các bs đọc chuẩn mọi ECG và loại trừ được mọi nguyên nhân gây đau ngực không do ACS. Trong ED này, STEMIs sẽ được xác định bằng ECG và NSTEMIs sẽ được xác định bằng nồng độ troponin dương tính. STEMI và NSTEMI không phải là lựa chọn với đa số đơn vị theo dõi. Do đó, những bệnh nhân lựa chọn nên là những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (và rất nhiều bệnh nhân không hề có ACS). Vì vậy, chúng ta hãy đi sâu vào thế giới âm u của chứng đau thắt ngực không ổn định.
Đau thắt ngực không ổn định là gì? Nó có thật không?
Chắc là không. Hãy nhìn nó theo cách này: người đã tạo ra các hướng dẫn đầu tiên để chẩn đoán và điều trị chứng đau thắt ngực không ổn định (UA) không còn tin rằng đó là một thực thể có thực (25). Định nghĩa này được tạo ra vào thời điểm chúng ta vẫn đang sử dụng CK-MB làm bằng chứng về hoại tử cơ tim. Như đã đề cập trước đó, troponin nhạy và đặc hiệu hơn nhiều so với CK-MB. Đến năm 2000, các hướng dẫn của AHA ước tính rằng hơn một phần ba số bệnh nhân trước đây được cho là có UA sẽ được phân loại lại là NSTEMI, vì họ đã có troponin dương tính (26).
Kể từ đó, troponin thậm chí còn trở nên nhạy hơn với điểm cut off thấp hơn cho kết quả bất thường, tiếp tục phân loại nhiều bệnh nhân là NSTEMI hơn là UA. Và bây giờ, chúng ta có troponin hs “độ nhạy cao”. Hầu hết tất cả các bệnh nhân bị đau ngực do thiếu máu cục bộ sẽ có troponin hs có thể phát hiện được (27), và thậm chí tăng nhẹ troponin hs cũng có liên quan đến các kết cục bất lợi (28). Có khả năng là giới hạn trên của mức bình thường sẽ trở nên thấp dần theo thời gian. Mặc dù điều này sẽ dẫn đến độ đặc hiệu thấp hơn để chẩn đoán ACS, nhưng nó sẽ dẫn đến độ nhạy cao hơn trong việc xác định NSTEMI, và có thể dẫn đến kết thúc chẩn đoán là UA. Bệnh nhân sẽ được phân loại là có cơn đau thắt ngực ổn định với mức độ nặng khác nhau hoặc MI.
(Bình luận của JM: Tôi có xu hướng đồng ý. Tôi rất hiếm khi chẩn đoán UA. Tuy nhiên, tôi nghĩ sự phân biệt này đòi hỏi chúng ta phải RẤT giỏi trong việc đọc ECG (rất nhiều trường hợp NMCT bị bỏ sót mà mọi người chỉ ra là đau thắt ngực không ổn định).
Tuy nhiên, hiện tại, nhiều người trong chúng ta không có sẵn các xét nghiệm troponin có độ nhạy cao, vì vậy chúng ta vẫn có thể thấy một số người được chẩn đoán "đau thắt ngực không ổn định".
Làm thế nào để bạn chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định?
Đau thắt ngực không ổn định thường được định nghĩa là cơn đau thắt ngực trở nên nặng hơn, xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc mới xuất hiện, kết hợp với ST chênh lên thoáng qua (> 1 mm và <20 phút), ST chênh xuống (> 0,5 mm) hoặc TWI (> 3 mm) trong ít nhất 2 chuyển đạo liền kề HOẶC ở một bệnh nhân đã bị CAD (được chẩn đoán bằng chụp mạch hoặc NMCT trước đó) (29, 30).
Như bạn có thể thấy từ định nghĩa này, một bệnh nhân bị đau ngực, có tiền sử CAD và không có thay đổi ECG về mặt tiêu chuẩn có thể là UA. Thêm vào có troponin I âm tính sẽ giống như những bệnh nhân chúng ta nhận vào đơn vị theo dõi tại khoa cấp cứu
Chúng ta có nên chuyển cơn đau thắt ngực không ổn định đến phòng theo dõi không? Xử trí thích hợp với UA là gì?
Theo định nghĩa, bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định là bệnh nhân bị ACS, và có lẽ nên được điều trị tích cực với ACS. Sau đây là tổng quan ngắn gọn, cập nhật các tài liệu về điều trị đau thắt ngực không ổn định. Cần lưu ý, chứng đau thắt ngực không ổn định thường được nhóm chung với NSTEMI và được gọi là NSTE-ACS.
Nitroglycerin
Tạp chí Cochrane năm 2009 kết luận rằng nitrat làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân ACS (31). Các nghiên cứu trong tạp chí này đã dùng nitrat IV, chủ yếu là nitroglycerin IV.
Các hướng dẫn của AHA năm 2014 khuyến cáo nên dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi cho tất cả bệnh nhân bị đau ngực liên quan đến ACS, sau đó là nitroglycerin IV nếu cơn đau không thuyên giảm với thuốc ngậm dưới lưỡi (11).
(Lưu ý của JM: Chủ đề này có thể cần phải đi sâu thêm vào một thời điểm nào đó.)
Aspirin
Năm 2002, người ta đã nghiên cứu việc sử dụng aspirin với các rối loạn tim mạch khác nhau bao gồm đột quỵ cấp tính và MI cấp tính (32). Họ phát hiện ra rằng aspirin lúc mới dùng và sau đó dùng liều thấp hàng ngày, làm giảm các biến cố mạch máu nghiêm trọng ở mỗi nhóm bệnh nhân. Một trong những tập hợp con này là những bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định.
Hướng dẫn của AHA năm 2014 khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc ACS từ 162 đến 325 mg aspirin viên thuốc bọc trong ruột để bảo vệ dạ dày (11).
Liệu pháp kháng tiểu cầu kép
Thử nghiệm CURE đã xác định lợi ích của clopidogrel, cùng với aspirin, được đưa ra ngay khi bệnh nhân trình bày với ACS (33). Những bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ NSTE-ACS trong vòng 24 giờ - được xác định bằng thay đổi điện tâm đồ hoặc men tim tăng cao - được ngẫu nhiên dùng aspirin cộng với liều nạp 300 mg clopidogrel, và sau đó 75 mg mỗi ngày, so với nhóm chứng chỉ dùng aspirin. Họ thấy giảm thiếu máu cục bộ tái phát, MI, suy tim và tử vong ở nhóm dùng aspirin + clopidogrel. Những lợi ích này đã được thấy sớm (trong 30 ngày đầu tiên) và lâu dài (trong 9 tháng tiếp theo).
Hướng dẫn của AHA 2014 khuyến nghị liệu pháp kháng tiểu cầu kép để điều trị NSTE-ACS (11).
Thuốc chống đông
Tạp chí Cochrane năm 2008 kết luận rằng heparin không cải thiện tỷ lệ tử vong, nhưng làm giảm nguy cơ NMCT trong tuần đầu tiên - từ 5% xuống 2% - ở những bệnh nhân có ACS (34). Các nghiên cứu bao gồm cả heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và heparin không phân đoạn (UFH). Cần lưu ý rằng mức giảm nguy cơ NMCT này biến mất sau 30 ngày và khi theo dõi 3-6 tháng.
Có nhiều tranh cãi về việc liệu heparin có lợi cho bệnh nhân NSTE-ACS hay không, với nguy cơ chảy máu đáng kể đã biết của nó. Để đọc thêm, hãy xem bài đăng tuyệt vời này của trang web NNT: NNT - Heparin for ACS. (https://www.thennt.com/.../heparin-for-acute-coronary.../)
Bất kể dữ liệu như nào, hướng dẫn của AHA năm 2014 khuyến cáo sử dụng heparin trong tất cả các trường hợp NSTE-ACS (11).
(Bình luận của JM: Như tôi đã trình bày trong bài đăng này, tôi nghĩ rằng thuốc chống đông trong NSTEMI rõ ràng là có hại dựa trên những bằng chứng chúng tôi có và tuyệt đối không nên sử dụng.)
Liệu pháp tiêu sợi huyết
Nghiên cứu TIMI IIIB không tìm thấy lợi ích và tăng nguy cơ xuất huyết nặng đối với liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân NSTE-ACS, (35).
Hướng dẫn của AHA 2014 không khuyến cáo thuốc tiêu sợi huyết như một phương pháp điều trị NSTE-ACS (11).
Can thiệp xâm lấn PCI
Tạp chí Cochrane năm 2016 kết luận rằng can thiệp xâm lấn sớm (trong vòng 2 giờ) ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI không cải thiện tỷ lệ tử vong khi so sánh với PCI (36). PCI làm giảm 2% nmct sau 1 năm nhưng làm tăng 3% nguy cơ nmct trong quá trình thực hiện. Cũng cần lưu ý rằng hầu hết bệnh nhân trong phân tích gộp này đều có men tim dương tính, tức là có NSTEMI. Khi các tác giả chỉ phân tích những bệnh nhân có men tim âm tính, tức là đau thắt ngực không ổn định, họ nhận thấy tỷ lệ tử vong tăng lên khi tiến hành PCI sớm
Các hướng dẫn của AHA năm 2014 khuyến nghị bệnh nhân phân tầng nguy cơ để xem ai sẽ được lợi từ chiến lược xâm lấn sớm hay xâm lấn muộn (11). Điều này có thể thay đổi khi Tạp chí các nghiên cứu tổng quan của Cochrane ra đời sau những khuyến nghị này.
Đau thắt ngực không ổn định có nên nhận vào phòng theo dõi?
Sau khi đánh giá các bằng chứng và khuyến nghị về điều trị đau thắt ngực không ổn định, rõ ràng là những bệnh nhân mà chúng ta nghi ngờ bị đau thắt ngực không ổn định, tức là ACS, có thể không phù hợp nhận theo dõi tại cấp cứu. có thể gồm bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử CAD nhưng ECG không đặc hiệu và troponin ban đầu âm tính. (Một bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định "quan trọng về mặt lâm sàng" hoặc ACS - một bệnh nhân có thể có nguy cơ đáng kể về các biến chứng ngắn hạn và điều trị tích cực có thể có lợi - sẽ có các triệu chứng liên tục / tái phát và bằng chứng thay đổi điện tâm đồ động và / hoặc troponin có thể dương tính ở mẫu kế tiếp). Bất chấp những bằng chứng hiện tại ngược lại, các hướng dẫn của AHA vẫn khuyến khích can thiệp tích cực, thậm chí can thiệp với với bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.
Phần kết luận
Tóm lại, việc theo dõi cũng như can thiệp không có khả năng giúp chúng ta xác định ACS tốt hơn so với đánh giá ban đầu tại ED. Troponin hầu như luôn luôn trở nên dương tính trong vòng 6 giờ ở bệnh nhân NSTEMI, vì vậy điều này có thể xác định trong 1 lần khám tại ED, với những bệnh nhân nguy cơ cao hãy cân nhắc khả năng UA và điều trị kịp thời, tương đối tích cực. Tôi cho rằng đặt một bệnh nhân như vậy ở phòng theo dõi là không thích hợp. nên chuyển vào khoa tim mạch. ACS có thể được loại trừ trong một lần khám ED, bất kể tuổi của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ.
Phần 3: Phân tầng rủi ro đối với các biến cố tim mạch
Theo dõi bệnh nhân đau ngực để “loại trừ ACS” có thể không còn phù hợp. Các xét nghiệm chúng ta thực hiện trong phòng theo dõi không có khả năng giúp chúng ta xác định chính xác hơn bệnh nhân nào đang mắc ACS - STEMI và NSTEMIs nên được xác định trong ED, và chứng đau thắt ngực không ổn định có thể không còn nữa. Ngay cả khi cơn đau thắt ngực không ổn định là có thật, đó là ACS và cần được xử trí phù hợp. Vì vậy, đối với bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng ECG không đặc hiệu, troponin âm tính, bạn có thể nên quyết định tại ED đây có phải ACS hay không. Nếu đó là ACS – phải điều trị cho phù hợp. Nếu không - họ không cần theo dõi để "loại trừ ACS".
Điều này đưa chúng ta đến chủ đề cuối cùng của chúng ta. Mục tiêu thứ hai của theo dõi là phân loại nguy cơ ngắn hạn của bệnh nhân về các biến cố tim mạch bất lợi, nếu được xác định là cao, lý tưởng là sẽ can thiệp để làm giảm nguy cơ này. Đánh giá nguy cơ này được cho là xảy ra sau khi ACS đã được loại trừ.
Làm cách nào để chúng taphân tầng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch nghiêm trọng (MACE) của bệnh nhân?
Có một vài thang điểm để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân đau ngực, nhưng giá trị nhất tại ED hiện này là thang điểm HEART. Bằng chứng cho thấy rằng nếu bệnh nhân đau ngực có điểm HEART thấp (0-3), họ có thể được xuất viện về nhà một cách an toàn. Tuy nhiên, nếu điểm HEART của bệnh nhân cho thấy nguy cơ cao không thể chấp nhận được đối với các biến cố tim mạch lớn (MACE) trong 6 tuần tới, họ nên theo dõi tại cấp cứu hoặc nhập viện. Câu hỏi đặt ra là liệu có bất kỳ xét nghiệm nào mà chúng ta có thể thực hiện để phân loại nguy cơ hơn nữa với nguy cơ MACE của bệnh nhân hay không?
Liệu test gắng sức có thể giúp phân tầng nguy cơ MACE trong 6 tuần của bệnh nhân hay không?
Kiểm tra mức độ căng thẳng có thể được thực hiện để xem mọi người có bị “thiếu máu cục bộ không thể gây ra”, đây có thể là dấu hiệu của bệnh động mạch vành (CAD) hay không. Tuy nhiên, xét nghiệm gắng sức không chính xác trong chẩn đoán CAD, được định nghĩa là hẹp> 50% động mạch vành khi đặt ống thông. Tốt nhất, nó nhạy 80% khi sử dụng tiếng vang căng thẳng, và tệ nhất, nó nhạy 70% khi sử dụng ECG tập thể dục. Test gắng sức và siêu âm gắng sức cũng không đặc hiệu (độ đặc hiệu 80%) cho CAD (37).
Về việc giúp phân tầng tốt hơn nguy cơ của bệnh nhân đối với MACE 6 tuần, không có nghiên cứu nào cho thấy test gắng sức có giá trị. Test dương tính có thể xác định những bệnh nhân có nguy cơ biến cố tim mạch lâu dài - 6 tháng đến 5 năm - nhưng không phải ở 6 tuần (38, 39, 40, 41, 42). Hơn nữa, các nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ ngắn hạn của các biến cố bất lợi sau khi loại trừ MI là cực kỳ thấp và test gắng sức không giá trị gì
Tuy nhiên, các hướng dẫn của AHA vẫn khuyến nghị test gắng sức với những bệnh nhân này và không rõ tại sao. Một nghiên cứu hỗ trợ test gắng sức có lợi hơn với bệnh nhân nội trú cho kết quả tốt hơn ở bệnh nhân đã loại trừ MI (46). Xem xét kỹ hơn nghiên cứu này, chúng ta thấy rằng nó còn rất nhiều thiếu sót.
ĐIỀU TRỊ THUỐC CÓ LÀM GIẢM NGUY CƠ MACE Ở BỆNH NHÂN TRONG VÒNG 6 TUẦN?
Aspirin, thuốc hạ áp, statin, thuốc chẹn beta và điều chỉnh lối sống đều được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CAD, nhưng một lần nữa, tất cả đều dựa trên lợi ích tử vong lâu dài (32, 48, 49, 50, 51 ). Giảm tỷ lệ tử vong dài hạn cũng có thể có nghĩa là giảm các tác dụng phụ ngắn hạn, nhưng điều này chưa được nghiên cứu cụ thể.
PCI có làm giảm MACE trong 6 tuần của bệnh nhân không?
Nghiên cứu COURAGE năm 2007 đã đánh giá những bệnh nhân có CAD ổn định và không thấy lợi ích với nguy cơ tử vong hoặc giảm tỷ lệ NMCT đối với PCI so với điều trị nội khoa. Họ đã thấy tỷ lệ đau thắt ngực giảm xuống, nhưng đây không phải là kết quả mà chúng ta lo lắng (52). (Bình luận của JM: Và COURAGE là một nghiên cứu không có người giám sát, vì vậy kết quả chủ quan của chứng đau thắt ngực là không đáng tin cậy. Trong nghiên cứu mù đôi duy nhất - ORBITA - không thấy có lợi ích gì về các triệu chứng của bệnh nhân. Điều này đã được xác nhận thêm bởi nghiên cứu ISCHEMIAđã được xuất bản sau khi bài đăng này được viết.) Năm 2014, một phân tích tổng hợp đã được công bố cho thấy đặt stent ở bệnh nhân CAD không làm giảm tử vong, MI hoặc đau thắt ngực (53).
CABG có làm giảm MACE trong 6 tuần của bệnh nhân không?
Các chỉ định hiện tại cho CABG bao gồm hẹp LMCA, bệnh mạch vành 3 thân với LVEF <40% và bệnh 2 thân với hẹp LAD đoạn gần. Tuy nhiên, cũng như điều trị thuốc và PCI, các nghiên cứu về CABG đánh giá tỷ lệ tử vong trong thời gian dài. Họ cho thấy tỷ lệ tử vong giảm 4% (trên 5-8 năm) với CABG so với điều trị nội khoa ở những bệnh nhân được chọn có các chỉ định này (54). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong mổ trong thời gian CABG là 1%, vì vậy bạn có thể tưởng tượng khả năng sống sót trong thời gian ngắn sẽ thấp hơn.
Phần kết luận
test gắng sức và chụp mạch vành không thể giúp chúng ta phân tầng nguy cơ hơn nữa đối với các kết cục bất lợi ngắn hạn. dùng thuốc, PCI và CABG mới chỉ được nghiên cứu về lợi ích lâu dài của chúng, vì vậy vẫn chưa rõ liệu chúng có giảm các tác dụng phụ ngắn hạn hay không. Giữ bệnh nhân trong bệnh viện để kiểm tra thêm hoặc bắt đầu điều trị là không cần thiết và xét nghiệm đó có thể được thực hiện như với một bệnh nhân ngoại trú.
TÓM LẠI
Các đơn vị theo dõi mạch vành đã được phát triển vào những năm 1990 để giúp các bệnh viện tiết kiệm tiền. Chúng tôi không có hệ thống tính điểm phức tạp hoặc các xét nghiệm như ngày nay, do đó chúng ta cần 12 đến 24 giờ để loại trừ NMCT ở những bệnh nhân có biểu hiện đau ngực và cần một nơi nào đó để thực hiện điều này bên ngoài CCU. nhưng chúng tôi có thể loại trừ MI một cách an toàn trong 3-4 giờ trong ED với test troponin hiện tại
Hầu hết bệnh nhân theo dõi ngày nay chia thành hai loại: những người mà bạn đã loại trừ MI nhưng vẫn lo ngại rằng họ có thể bị ACS (bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định khó nắm bắt) và những người mà bạn đã loại trừ MI nhưng họ “nguy cơ quá cao” để cho về nhà. Tôi cho rằng không ai trong số những bệnh nhân này được lợi từ việc theo dõi
Cuối cùng, về nghiên cứu y học. Thông qua quá trình đọc chủ đề này, tôi nhận ra rằng rất nhiều nghiên cứu còn thiếu sót sâu sắc, nhưng bằng cách nào đó, nó đã được đưa vào các khuyến nghị chính thức và do đó ảnh hưởng đến thực tiễn của chúng ta. Bạn không thể đọc tất cả tài liệu và phân tích tất cả dữ liệu, nhưng tôi hiện sẽ cố gắng làm điều này nhiều hơn nữa.
References
1. Emergency Department Visits. CDC National Center for Health Statistics. Accessed June 1, 2019: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/emergency-department.htm
2. Heart Disease Facts and Statistics. CDC. Accessed Jun 1, 2019: https://www.cdc.gov/heartdisease/facts.htm
3. Lee TH, et al. The coronary care unit turns 25: historical trends and future directions. Ann Intern Med. 1988 Jun;108(6):887-94.
4. Pozen MW, et al. A predictive instrument to improve coronary-care-unit admission practices in acute ischemic heart disease. A prospective multicenter clinical trial. N Engl J Med. 1984 May 17;310(20):1273-8.
5. Pozen MW, et al. The usefulness of a predictive instrument to reduce inappropriate admissions to the coronary care unit. Ann Intern Med. 1980 Feb;92(2 Pt 1):238-42.
6. Tierney WM, et al. Predictors of myocardial infarction in emergency room patients. Crit Care Med. 1985 Jul;13(7):526-31.
7. Lee TH, et al. Sensitivity of routine clinical criteria for diagnosing myocardial infarction within 24 hours of hospitalization. Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):181-6.
8. Lee TH, et al. Ruling out acute myocardial infarction. A prospective multicenter validation of a 12-hour strategy for patients at low risk. N Engl J Med. 1991 May 2;324(18):1239-46.
9. Gaspoz JM, et al. Outcome of patients who were admitted to a new short-stay unit to “rule-out” myocardial infarction. Am J Cardiol. 1991 Jul 15;68(2):145-9.
10. Gaspoz JM, et al. Cost-effectiveness of a new short-stay unit to “rule out” acute myocardial infarction in low risk patients. J Am Coll Cardiol. 1994 Nov 1;24(5):1249-59.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
