|
| Tăng huyết áp cấp cứu |
Mục lục bài viết
Section I: Case presentation
Bệnh nhân nữ 56 tuổi vào cấp cứu do suy hô hấp. bà bật dậy lúc 4h sáng vì khó thở. chồng bà gọi xe cứu thương, lúc tới thấy bà ngồi thẳng dậy, vã mồ hôi và thở hổn hển. không đau ngực, đau bụng hay sốt. huyết áp 240/134 mmHg, mạch 102 l / phút, thở 28 l / phút, sp02 89% . bệnh nhân được thở qua mask không thở lại 15l/p oxy, lập đừng truyền, cho uống 325 mg aspirin và 40 mg furosemide IV. Khi tới cấp cứu, bệnh nhân tiếp tục khó thở, huyết áp 220/128 mmHg, mạch 104 l / phút, thở 25 nhịp / phút, nhiệt độ 37° F, sp02 96% qua mask không thở lại. tiền sử THA khó kiểm soát, bệnh thận mạn và tiểu đường type 2. đang dùng hydrochlorothiazide, labetol và insulin.
Khám bệnh nhân có kích động, tĩnh mạch cổ nổi (JVD); rales 2 bên, mạch nhanh, không có tiếng thổi, tiếng cọ hay tiếng ngựa phi, phù nhẹ chi dưới. ECG được mắc nitroglycerin bắt đầu cho truyền, thở CPAP có cải thiện triệu chứng. Bệnh nhân vẫn kích động, huyết áp tâm thu 190 mmHg, được cho thêm esmolol để kiểm soát huyết áp. XQ phổi gợi ý suy tim cấp. nl-BNP 1300 pg / mL, Troponin T 0,25 ng / ml. Bệnh nhân được chuyển vào hồi sức thở CPAP và truyền nhỏ giọt nitroglycerin. SAT có giảm động thành trước. sáng hôm sau được chụp vành thấy tắc80% nhánh LAD, được nong và đặt stent thành công.
Section II: Case discussion
Dr Peter Rosen: tôi thường không để ý chủng tộc nhưng case này liệu bạn có nghĩ tới người Mỹ gốc Phi thường có huyết áp tương đối cao không?
Dr William Brady: trong trường hợp cấp cứu, tôi thường không để ý vấn đề này.
PR: Tôi không nghĩ THA là vấn đề ban đầu ở bệnh nhân này. Trường hợp này nghe giống như một bệnh nhân đang bị phù phổi cấp. Khi bạn gặp 1 trường hợp THA khẩn cấp, chúng ta thường nghĩ cơ quan đích là não hoặc thận, nhưng nhiều bệnh nhân THA có kèm phù phổi cấp?
Dr David Brown: Thật khó để biết điều gì đang xảy ra trong trường hợp như thế này. Suy tim sung huyết do bệnh tim tiềm ẩn, cho dù đó là bệnh động mạch vành, bệnh van tim hay bệnh tim cấu trúc khác dẫn tới THA không kiểm soát được gây THA cấp cứu kèm phù phổi cấp. Tuy nhiên, cách tiếp cận ban đầu rất giống nhau, trừ khi bạn nghi đang có hội chứng vành cấp như trường hợp này. Mặt khác, cách tiếp cận luôn giống nhau: thở oxy, kiểm soát huyết áp và dùng lợi tiểu. bộ 3 này sẽ có thể cải thiện tình trạng trong khi bạn suy nghĩ điều gì đang xảy ra
PR: thuốc nào bạn sẽ dùng đầu tiên để cố gắng ổn định tình trạng bệnh nhân như trường hợp này, sau khi bạn cho bệnh nhân thở oxy?
Dr Amal Mattu: Vì bệnh nhân này có vẻ như đang trong tình trạng phù phổi cấp do tim, khởi phát có vẻ đọto ngột nên tôi đỡ lo về tình trạng quá tải dịch. Cách tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân này là giảm tiền tải và hậu tải. nếu chọn 1 loại thuốc tôi sẽ dùng nitroglycerin, dùng ngậm dưới lưỡi sau đó truyền nhỏ giọt kèm chỉnh liều. nó giúp giảm nhanh tiền tải và hậu tải rất nhanh trong nhiều trường hợp.
PR: điều gì nên làm lúc ở ngoại viện?
WB: Tôi có lẽ sẽ bắt đầu với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, sau đó chuyển sang nitroglycerin IV nếu được. Tiếp theo, tôi sẽ cho thông khí áp lực dương. tôi nghĩ đây là phương pháp điều trị tuyệt vời, thực sự nên áp dụng cả ở ngoại viện lẫn tại cấp cứu. nó rất hiệu quả và có lợi cho bệnh nhân nếu áp dụng sớm như với case này
PR: khi bệnh nhân đã đưa tới phòng cấp cứu, bạn sẽ có thể dùng thuốc gì khác?
WB: sau nitroglycerin, tôi sẽ dùng ACEi như captopril dạng uống hoặc ngậm dưới lưỡi hoặc enalapril i.v hoặc enalaprilat. ACEi, nếu dùng sớm có thể đôi khi thay đổi lớn tình trạng của bệnh nhân
PR: Dường như 1 số bệnh nhân không thể dung nạp ACEi do tác dụng phụ gây ho, phù mạch và suy thận. Là những vấn đề xảy ra theo thời gian khi dùng lâu dài hoặc lần đầu dùng tại cấp cứu?
WB: vấn đề phù mạch hay ho do dị ứng hay do thuốc không rõ ràng. về mặt huyết động, bệnh nhân đang huyết áp rất cao do đó không nên quá lo vấn đề tưới máu. hiện 1 số nơi đã dùng ACEi ngoại viện, rất ít bệnh nhân có vấn đề gì liên quan tới chức năng thận, dù suy thận có thể có từ trước hay tiến triển tại viện. Ở bệnh viện ngoại viện đang vào hay tại cấp cứu đang tình trạng nguy kịch, bạn không có khả năng xác định chức năng thận như nào và tôi thường không phải nghĩ gì khi sài ACEi trong trường hợp này
PR: bạn nghĩ bệnh nhân này đang có hội chứng vành cấp, xử trí ban đầu của bạn có gì khác với tình trạng huyết áp cao như này? có cố giảm nó xuống thấp không?
Dr Shamai Grossman: Có một vài điều tôi nghĩ đến. nếu dùng ACEi, tôi sẽ chọn captopril. tôi sẽ cho viên 6,25mg, bẻ nó ra còn khoảng 1/4 cho ngậm dưới lưỡi, khởi phát tác dụng nhanh và có thể biết được mức độ hạ áp và thay đổi huyết động từ thuôc này. Nếu tụt áp mạnh thì không nên dùng liều cao hơn. tránh thuốc hạ áp hay dùng ở bệnh nhân này là nitroprusside. Mặc dù nó là một loại thuốc tuyệt vời để hạ huyết áp, nhưng nếu đây là bệnh nhân có thiếu máu cục bộ thì dùng nó rất nguy hiểm do nitroprusside nổi tiếng là gây ra hội chứng trộm máu vành và có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ . Nitroglycerin dùng được dù bệnh nhân có thiếu máu cục bộ hay không, đặc biệt ở dạng tĩnh mạch vì bạn có thể nhanh chóng ngưng lại mà không lo bệnh nhân hấp thụ quá nhiều. do đó có thể sử dụng chút
PR: Bệnh nhân này có kích động và chưa thấy bằng chứng nào nghĩ tới do thiếu oxy. chúng tôi từng cho những bệnh nhân này morphine. bạn có nghĩ morphin giúp giảm kích động nhưng liệu có ảnh hưởng tới thiếu máu cục bộ cơ tim?
DB: có khả năng bn này kích động vì cảm thấy khó thở nên tôi thấy morphin không phải lựa chọn tốt lúc này. quan điểm của tôi nên tránh xa morphin nếu bệnh nhân có đau ngực do thiếu máu cục bộ hay bất kỳ nguyên nhân nào khác. Dù morphin tác động nhẹ tới tiền tải, tăng dung tích tĩnh mạch và giảm tiên tải, 1 số trường hợp có thể gây khó chịu và tôi sẽ không chọn nó lúc này.
WB: Trong trường hợp này, tôi cũng nghĩ kích động do thiếu oxy. nhưng kích thích mạnh do suy hô hấp bạn có cơ hội rất ngắn để đảo ngược chúng trước khi phải đặt NKQ. Chúng tôi không đặt NKQ với các trường hợp phù phổi do có nhiều cách hiệu quả để giải quyết, nhưng nếu bệnh nhân thực sự kích động và chống đối, cần xử trí nhanh để tránh đặt nội khí quản.
PR: garo luân phiên tứ chi liệu có tác dụng gì với bệnh nhân này không?
AM: Về cơ bản, garo luân phiên giúp giảm tiền tải nếu bạn không có gì trong tay. nếu bạn ở trên máy bay hoặc môi trường hoang dã, không có thuốc hoặc thông khí không xâm nhập thì nó hoặc trích máu là biện pháp hợp lý để giảm tiền tải
PR: Tôi không đồng ý biện pháp trích máu. tôi đã làm nhiều năm thấy răng không rút máu đủ để có hiệu quả. Garo luân phiên hiệu quả hơn nhưng nhớ phải luân phiên
DB: Một cách khác không dùng thuốc là sử dụng trọng lực. Bệnh nhân ngồi thẳng dậy, thò 2 chân xuống bên giường.
PR: tôi muốn làm rõ vì sao không đặt ống những bệnh nhân này. tôi nghĩ bệnh nhân này đang suy tim có kháng trở mạch cao, nhưng với bệnh nhân suy bơm bạn có vội đặt ống?
WB: Trong trường hợp suy bơm, khả năng dùng thuốc bị hạn chế, cần biện pháp khác như thông khí áp lực dương ngoài dùng vận mạch và thuốc tăng co bóp
Họ thường trong tình trạng nặng nên tôi ủng hộ đặt NKQ sớm cho nhóm bệnh nhân này, nhưng trong trường hợp THA, xử trí sớm có thể tránh phải đặt NKQ trường hợp này
PR: tôi thấy bệnh nhân này dùng cả hydrochloro- thiazide và labetalol, bạn có hay gặp hạ kali khi bệnh nhân dùng lợi tiểu thiazide?
DB: Hạ kali thường gặp với bệnh nhân dùng lợi tiểu không giữ kali; không thường xảy ra nhưng nên lưu ý để bổ sung kali
PR: Đây là một thay đổi thú vị trong thực hành lâm sàng của chúng tôi, 30 năm trước có 1 số bệnh nhân ngộ độc digoxin do hạ kali máu khi dùng thuốc lợi tiểu không giữ kali khi xử trí phù phổi cấp
AM: rất ít bệnh nhân giờ còn dùng digoxin nên tôi nghĩ đây là tin tốt
SG: nếu bạn biết bệnh nhân này có chức năng thất trái bình thường nhưng hiện có THA và phù phổi, bạn có làm gì khác? giả sử bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương
DB: tôi cân nhắc việc cho labetalol khi đọc case này. bệnh nhân vẫn dùng nó nên tôi nghĩ bệnh nhân đã dung nạp thuốc này. nếu không có tiền sử bệnh mạch vành, và bệnh nhân có THA và rối loạn tâm trương do THA thì đây không phải là lựa chọn tồi
PR: nguy cơ gì khi dùng chẹn beta ở bệnh nhân đã suy bơm?
DB: ở bệnh nhân đã suy giảm chức năng LV, chẹn beta là lựa chọn hợp lý. Vấn đề tại cấp cứu là chúng ta thường không rõ điều này. nếu bệnh nhân không có tiền sử bệnh mạch vành, sóng R tiến triển bình thường và R ưu thế ở các chuyển đạo thì chẹn beta và alpha hỗn hợp như labetalol là lựa chọn hợp lý và có lẽ an toàn với bệnh nhân phù phổi cấp kháng trị hơn là suy bơm
AM: Thêm vào câu hỏi nữa: Có phải suy tim đã thúc đẩy bệnh nhân tăng catecholamine vì thiếu máu cơ tim, làm THA nặng? nếu tập trung điều trị suy tim sẽ làm giảm huyết áp?. Mặt khác, nếu vấn đề chính của bệnh nhân là tăng huyết áp và tâm thất giảm đàn hồi dẫn tơi suy tim thì có thể hạ áp bằng thuốc như labetol. Chúng ta thường được dạy: hãy dùng loại thuốc ít tác hại nhất với phân suất tống máu (EF), nó sẽ giúp giảm thiểu tình trạng suy tim. Đó là lý do tại sao chúng ta thường dùng nitroglycerin và captopril.
WB: Tôi nghĩ chẹn beta rằng các beta-blockers được sử dụng. Chúng ta đều đã thấy các tình huống bệnh nhân sau dùng chẹn beta tĩnh mạch, đã bị mất bù. nhưng nếu tình huống bạn thấy dùng chẹn beta có lợi, thì esmolol là một lựa chọn tuyệt vời, do thời gian tác dụng và bán thải ngắn. Nếu bệnh nhân không chịu được, có thể dừng truyền và thuốc sẽ hết tác dụng khá nhanh
PR: bạn có chẩn đoán phân biệt không nếu ban đầu ECG gợi ý STEMI?
SG: nếu ECG có dạng STEMI, và bệnh nhân tới trong vòng 6h khởi phát triệu chứng, tôi sẽ tiến hành can thiệp qua da. nếu không có sẵn thì dùng tiêu sợi huyết
DB: điểm khác ở bệnh nhân STEMI là chống chỉ định thông khí không xâm nhập nếu bệnh nhân đang thiếu máu cục bộ cấp, tôi sẽ đặt ngay NKQ
SG: Đó là quan điểm gây tranh cãi; có nhiều tài liệu về BiPAP nhưng it tài liệu về CPAP với thiếu máu cục bộ . Thật khó để gọi nó là chống chỉ định, nhưng ít nhất bạn cần phải suy nghĩ về việc nó sẽ làm tình trạng thiếu máu cục bộ nặng lên
WB: tuy nhiên, tôi sẽ nhanh chóng đặt NKQ. nó sẽ giúp vấn đề hô hấp thoát khỏi việc tim bệnh nhân phải làm việc gắng sức
PR: Chúng ta có xu hướng bỏ qua chi phí của công thở. Có lẽ chúng ta nghĩ nhiều hơn một chút về nó khi bệnh nhân bị tụt huyết áp, nhưng cũng đáng để đánh giá nó nếu bệnh nhân không đáp ứng nhanh với CPAP.
bệnh nhana được cho làm BNP. tại sao lại cho làm BNP nếu lâm sàng đã đủ gợi ý?
AM: tôi không nghĩ ca này cần làm BNP. giống như thói quen, nó là 1 phần của bộ xét nghiệm cần làm thôi
SG: Tôi sẽ đưa ra lập luận, mặc dù tôi không đồng ý với nó, rằng BNP sẽ giúp bạn biết ngưỡng hiện tại và theo dõi nó như 1 chỉ số trong tiên lượng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân. hiện chưa có tài liệu hỗ trợ cụ thể nhưng đó là 2 trong số những công dụng của nó đang được quảng cáo
PR: tôi để ý thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim gây suy tim it gặp. liệu có đúng với ca này?
WB: Các trường hợp hội chứng vành cấp (ACS) xuất hiện phù phổi có xu hướng bị suy bơm do ổ nhồi máu lớn. đó là trường hợp sốc tim hoặc gần sốc tim. hội chứng vành cấp thuần túy với huyết khối, bong mảng xơ vữa hoặc co thắt vành ít khi gây THA nặng như vậy. Bệnh nhân vào với STEMI, lo âu và tăng huyết áp, nhưng tiếp cận bình tĩnh và dùng chút thuốc, huyết áp thường sẽ hạ rất nhanh và ổn. tôi nghĩ THA ở đây thường do lo âu. Bạn có thể thấy troponin tăng mà không bị ACS nhưng nó tăng hay giảm không chứng minh được mức độ tổn thương cấp tính, nó chỉ là đấu hiệu của tổn thương cơ tim từ tình trạng THA.
PR: nếu bệnh nhân đang có cầu tay lọc máu, bạn có vội cho bệnh nhân lọc máu luôn?
AM: lọc máu giúp giảm phù phổi và hạ huyết áp. trong khi chờ đưa bệnh nhân đi lọc máu, tôi sẽ vẫn làm các biện pháp khác .
Tôi tự hỏi liệu tổn thương LAD 80% có phải sự cố ngẫu nhiên ở đây không. không rõ có giảm động thành tim từ trước hay đây là quá trình cấp tính. Trong khi tôi không đồng ý với việc đặt stent với tổn thương LAD 80%, với thông tin ở bệnh nhân này, tôi nghĩ đây là trường hợp THA do hội chứng vành cấp gây ra
PR: Có lẽ ở đây có thể đặt hoặc không đặt stent. ở mức độ nào đó, bệnh nhân này có nhiều vấn đề kết hợp mà chúng ta phải suy nghĩ. tôi đặc biệt quan tâm tới vấn đề suy thận, suy đa tạng hoặc suy tim. có cần soi đáy mắt xem có phù gai thị?
WB: khám tổng thể phải gồm cả mắt. ở cấp cứu, chúng ta có đủ thông tin xem đây là trường hợp THA khẩn cấp hay cấp cứu dựa vào phù phổi, mức THA kèm với đau ngực. nếu soi đáy mắt có phù gai thị, thì chỉ là biểu hiện của khác của THA cấp cứu. Do đó nó không làm thay đổi hướng xử trí của tôi. nó chỉ chứng minh đây là đợt cấp nặng ở bệnh nhân có vấn đề mạn tính
SG: Bạn sẽ làm gì với ngưỡng HA này nếu không có phù phổi?
WB: THA không kèm phù phổi, không suy hô hấp, tri giác bình thường và không kèm dấu hiệu thần kinh khu trú
Nếu tôi thấy phù gai thị, tôi sẽ vẫn cân nhắc đây là trường hợp THA cấp cứu, và tôi sẽ xử trí tích cực. Labetalol có thể là lựa chọn tốt lúc này
PR: Nếu bệnh nhân không bị phù phổi và không phù gai thị, tôi thậm chí không xử trí gì với THA tại cấp cứu, tôi sẽ cho rằng bệnh nhân đã tự ngưng thuốc, do lo âu hoặc vì đau đầu. nếu ngưỡng huyết áp này mà bệnh nhân vẫn đi bộ xung quanh, dù nó không tốt cho bệnh nhân nhưng không cần xử trí nó cấp cứu. tôi không lo lắng gì về huyết áp tâm trương nếu nó nằm trong ngưỡng dưới 140 trừ khi có suy tạng kèm theo
DB: Ở bệnh nhân không có triệu chứng không kèm tổn thương cơ quan đích, tôi sẽ hỏi liệu bệnh nhân có nhớ uống thuốc vào buổi sáng không, nếu đã uống tôi sẽ cho uống loại thông thường. thật khó để làm gì vì huyết áp tâm trương 134 là rất cao. Tôi có thể dùng thêm một liều labetol uống, ngay cả khi bệnh nhân đã uống nó vào sáng hôm đó, và tôi sẽ rất vui nếu huyết áp bệnh nhân giảm xuống sau 1h ngồi trong căn phòng yên tĩnh tại cấp cứu. sau đó tôi sẽ cho bệnh nhân về nhà và khám định kỳ
SG: mục tiêu huyết áp của bạn là bao nhiêu?
DB: tôi sẽ đưa huyết áp tâm trương xuống dưới 100
PR: Chúng ta đã từng có giới hạn mù đối với những bệnh nhân này khi HA tâm trương trên 120 đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải nhập viện, và chúng ta sẽ dùng chẹn kênh canxi hoặc chẹn beta tĩnh mạch, nhưng cuối cùng lại là hại nhiều hơn lợi cho bệnh nhân. huyết áp thường cần thời gian để điều chỉnh xuống, do đó không cần xử trí cấp trừ khi có tổn thương cơ quan đích bắt buộc bạn phải nhanh chóng hạ huyết áp tâm trương. những bệnh nhân này có chỉ định nhập viện
SG: chúng ta vẫn phải thận trọng, thậm chí nếu có tổn thương cơ quan đích, tránh hạ huyết quá nhanh. Con số được sử dụng trong các tài liệu là giảm huyết áp trung bình khoảng 10-25% trong giờ đầu, giả sử bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích. Nếu không có tổn thương cơ quan đích, như đã đề cập, chúng ta không nên hạ huyết áp xuống. Mặt khác, nếu bệnh nhân huyết áp tâm trương 130 dù họ không tuân thủ dùng thuốc nhưng khi thêm 1 liều thuốc bệnh nhân chưa quen dùng, bạn có thể gây hại nhiều hơn lợi cho bệnh nhân
Case resolution
Sau can thiệp, bệnh nhân hồi phục tốt và ra viện 6 ngày sau đó, được tư vấn và khám định kỳ kê đơn về dùng hydro-chlorothiazide và labetalol.
Section III: Concepts
Background/epidemiology
THA (HTN) gặp khoảng với 50 triệu người Mỹ và 1 tỷ người trên toàn thế giới1. 1/2 số người ở tuổi 60– 69 và 75% > 70 tuổi bị THA.1 30% bệnh nhân có THA mà không biết bị mắc, 37% nam giới mắc CAD và 27% ở nữ có liên quan với THA
Table 21-1. Examples of Hypertensive Emergencies by Organ System
THA cấp cứu định nghĩa là tình trạng tăng đột ngột huyết áp tâm thu hoặc tâm trương có tổn thương cơ quan đích như não,tim hoặc thận. Suy tim cấp và quá tải dịch ở mạch phổi gặp ở 11% bệnh nhân THA cấp cứu. Bệnh tim thiếu máu cục bộ có biểu hiện đau thắt ngực hoặc nmct, tương ứng với 4,1% và 3,7%. Tăng nồng độ creatinine máu lên hơn 2,3mg / dl gặp ở 31% số người vào viện (Table 21-1).4
Không có tiêu chí huyết áp cụ thể nào xác định tình trạng THA cấp cứu, nói chung trị số tuyệt đối không quan trọng bằng tốc độc tăng của nó. Tuy nhiên, rối loạn chức năng cơ quan đích ít gặp với huyết áp tâm trương dưới 130 mmHg. Mặc dù con số đáng báo động của những người bị tăng huyết áp, tiên lượng sống ở những người bị THA cấp cứu đã cải thiện từ sống sau 5 năm là 1% lên hơn 75% do nhiều thuốc và phác đồ hiệu quả
Unique etiologies
Trường hợp tăng huyết áp cấp cứu có thể là hậu quả của thoái hóa nhu mô thận. ở đây các bệnh tự miễn như xơ cứng bì và lupus là thủ phạm được biết đến. Bệnh lý tiền thận như bệnh lý viêm đa mạch hoặc loạn sản sợi cơ cũng có thể gây tiến triển THA cấp cứu
Sử dụng chất kích thích hoặc thuốc cường giao cảm, cyclosporine, hoặc erythropoietin có thể gây THA cấp cứu. ngược lại cai thuốc có thể gây tiến triển THA hồi phục, trở lại tình trạng THA cấp cứu, điển hình như clonidine và propranolol
THA cấp cứu có thể do nội tiết ví dụ u tủy thượng thận, hội chứng Conn hoặc hội chứng Cushing
Bệnh sinh
Các chất gây THA cấp cứu chưa hiểu rõ và có nhiề yếu tố. Tuy nhiên, con đường chung cuối cùng là hoại tử các sợi fibrin nhỏ ở tiểu động mạch và suy yếu nội mô, cuối cùng gây thiếu máu cục bộ mô.
Các giường mạch máu của tim, thận và não dựa vào quá trình tự điều hòa để giữ áp lực tưới máu không đổi. Với áp lực cực lớn, cao hay thấp, khả năng tự điều hòa bị suy giảm. huyết áp hệ thống cao trong THA cấp cứu dẫn tới giãn mao mạch, làm hỏng mạch máu nền của nội mạc, dẫn tới xốp, lỗ chỗ. Trong trường hợp này, các sợi fibrin ở thành mạch bị ảnh hưởng. Sự có mặt của fibrin trong thành mạch sẽ kích hoạt dòng thác đông máu và kích thích tăng sinh tế bào. Sự kết hợp của tổn thương nội mô, lắng đọng fibrin, kích hoạt dòng thác đông máu và phì đại cơ tim dẫn tới tiến triển hẹp động mạch, giảm cung cấp oxy và gây thiếu máu cục bộ mô.4,9,10
Tiếp cận ban đầu dựa vào tiền sử và thăm khám
Mục tiêu là khẩn trương xác định những bệnh nhân có biểu hiện tổn thương cơ quan đích. đầu tiên phải đo huyết áp chính xác, lựa chọn cuff và xả đúng cách là điều quan trọng. băng cuốn phải bằng 80% chu vi cánh tay bệnhnhân vì cuff nhỏ sẽ làm THA quá mức. Huyết áp phải được đo ở cả hai cánh tay ở tư thế ngồi với cánh tay của bệnh nhân để mức ngang tim. máy đo huyết áp tự động không chính xác ở những bệnh nhân có rung nhĩ, nên phải đo huyết áp thủ công.10
Khi đo xong huyết áp, tiền sử tập trung vào vấn đề kiểm soát huyết áp, tuân thủ dùng thuốc, có từng THA cấp cứu, dùng thuốc gì, có đau ngực, đau lưng, khó thở hay triệu chứng thần kinh?
Phụ nũ độ tuổi sinh nở, cần lưu ý ngày cuối chu kỳ kinh vì có thể bị tiền sản giật khám nên đánh giá ngay tổn thương cơ quan đích.
Huyết áp 2 bên chênh nhau gợi ý lóc tách động mạch chủ
Khám mắt tìm dấu hiệu phù gai thị, đánh giá ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú, xuất huyết võng mạc mới xuất hiện hoặc phù gai thị gợi ý THA cấp cứu bất kể có vấn đề thị lực hay không
Khám tĩnh mạch cổ xem có tĩnh mạch cổ nổi (JVD). khám tim nên tập trung nghe xem có tiếng s3, s4, xem mỏm tim có lệch. khám phổi xem có hay mất ralé. ở bệnh nhân trẻ, đặc biệt lưu ý tiếng thổi ở bụng trong hẹp động mạch thận gây THA
Xét nghiệm làm gồm công thức máu, điẹn giải đồ, công thức máu, xét nghiệm nước tiểu, test thử thai (nếu có), ECG, XQ phổi, chụp CT không cản quang nếu nghi có tái biến nội sọ. phết máu và CBC có thể giúp xác định thiếu máu do bệnh lý vi mạch, trong khi bệnh lý ở thận gợi ý khi có creatinine cao và nước tiểu có protein niệu. XQ phổi tìm dấu hiệu phù phổi hoặc trung thất rộng- là dấu hiệu lóc tách đm chủ cấp
Xử trí
Hạ quá nhanh huyết áp ở bệnh nhân có THA mạn, cũng như bệnh nhân cao tuổi có thể gây các biến chứng thiếu máu cục bộ. Do đó, mục tiêu xử trí THA cấp cứu là giảm 20-25% huyết áp trung bình trong giờ đầu để tránh tổn thương do thiếu máu cục bộ..
Tất cả bệnh nhân THA cấp cứu cần lập đường truyền lớn đánh giá đáp ứng bù dịch và dùng thuốc hạ áp
Đo huyết áp động mạch xâm lấn ở bệnh nhân huyết động không ổn định, thuốc hạ áp lý tưởng là thuốc có bán thải ngắn và tác dụng nhanh, ít độc. trong khi có nhiều loại thuốc lựa chọn thì ưu tiên các thuốc như labetalol, esmolol, nicardipine, và fenoldopan.2,5,8 Clevidipine
Labatolol chẹn cả alpha và beta nhưng ưu thế trên beta. tác dụng nhanh nhưng kéo dài tới 5h sau.8,9 thuốc này giữ ổn định tưới máu não, mạch vành, thận và ở phụ nữ có thai nhưng không khuyên cáo sài bolus 1–2 mg/ kg, có nguy cơ gây tụt huyết áp.8 ngoài ra, labetalol chống chỉ định ở bệnh nhân mạch chậm, block AV, co thăt phế quản, dùng cocain và suy tim
Esmolol, một thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim, là một lựa chọn hợp lý khác với THA cấp cứu vì sẽ tác dụng trong 5 phút, và giảm ức chế beta sau khi ngừng truyền nhỏ giọt 2 phút. ưu điểm khác là chuyển hóa nó bởi các este huyết thanh. Do đó, dùng được cho bệnh nhân có vấn đề gan thận. Giống như các thuốc chẹn beta khác, thuốc này không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân THA cấp cứu do dùng cocain do không tiên lượng được tác động lên alpha
Nicardipine là 1 dihydropyridine calcium channel blocker, giúp đảm bảo tưới máu tim và não nhưng không giúp đảm bảo nhu cầu oxy cơ tim. Tuy nhiên, tác dụng của nó tương đối chậm và kéo dài khoảng 40 phút. Thuốc này nên tránh ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ vì những bệnh nhân phụ thuộc vào tiền tải, thuốc này gây giãn cơ trơn và mạch máu
Fenoldopan tác động lên thụ thể D1 ngoại vi, và chuyển hóa nhanh qua gan. tác dụng khoảng 10 phút, vẫn ở trong hệ thống khoảng 8-10 phút. Fenoldopan làm tăng creatinine và thải Na. Thuốc này có thể làm tăng áp lực nội nhãn do đó nên tránh ở bệnh nhân glaucoma và bệnh nhân đang dùng acetaminophen, sẽ làm nồng độ thuốc này tăng tới 70%. tác dụng phụ nhẹ như đau đầu và đỏ bừng mặt gặp ở 25% bệnh nhân.5,6,8,9
Nitroprusside là thuốc thường dùng trong THA cấp cứu, tuy nhiên gần đây ít dùng. ưu điểm là tác dụng nhanh trong vòng 1-2 phút và bán thải 4 phút. tuy nhiên nó làm giảm tưới máu não trong khi làm tăng ICP. Nitoprusside cũng bị chống chỉ định trong tình trạng thiếu máu cơ tim vì gây hiện tượng trộm máu vành làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ. Nitroprusside chỉ có thể được sử dụng trong tối đa 48 giờ do tạo thiocyanate là sản phẩm phụ của quá trình chuyển hóa. Về mặt logic, vấn đề nhạy cảm ánh sáng và biến chất nhanh. cũng như do đi qua nhau thai nên không dùng cho những bệnh nhân đang mang thai.1,5,6,8,9
Clevidipine là dihydropyridine calcium chan-nel blocker mới dùng trong xử trí THA cấp cứu. có tác dụng sau 2- 4 phút và bán thải 5-15 phút. giống esmolol, clevidipine ly giải nhanh bởi este huyết thanh nên dùng được với bệnh nhân có rối loạn chức năng gan thận. như các CCB khác, không dùng thuốc với bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng hoặc suy tim sung huyết (CHF). có thể dùng với bệnh nhân không dung nạp được chẹn beta
Hydralazine gây hạ pháp nhanh, trừ với trường hợp mang thai còn lại nên tránh dùng trong THA cấp cứu. Hydralazine tác dụng trong vòng 10 phút nhưng ảnh hưởng lên huyết áp kéo dài hơn 12h.5 Tác dụng kéo dài này liên quan tới tốc độ acetyl hóa của hydralazine; 50% acetl hóa từ từ.9 ngoài ra, hydralazine không bao giờ dùng với bệnh nhân lóc tách động mạch chủ do tăng tốc độ xé mạch
Trường hợp đặc biệt
Lóc tách động mạch chủ
Mục tiêu hạ áp khác với các trường hợp THA cấp cứu khác. thay vì giảm 20–25% huyết áp trung bình trong 2h đầu, mục tiêu
Hạ thấp huyết áp và mạch để giảm lóc tách thêm. mục tiêu huyết áp tâm thu 100-120 hoặc thấp hơn nếu bệnh nhân chịu được, ưu tiên lựa chọn propranolol hoặc labetol. Ở những bệnh nhân không thể dùng được chẹn beta, verapamil hoặc diltiazem có thể dùng thay thế. ở những bệnh nhân ý thức tốt, không có rối loạn chức năng thận, có thể dùng nitroprusside để kéo huyết áp thấp hơn nữa
Suy tim sung huyết
Suy tim sung huyết có thể là hậu quả cấp do tăng nhanh cholinergic. Trong trường hợp cấp của CHF, nên giảm cấp tiền tải và hậu tải. tốt nhất nên dùng nitroglycerin hoặc ACE, và cuối cùng với furosemide. Bằng cách giảm tiền và hậu tải, sẽ giảm áp lực thành tim, nhu cầu tiêu thụ oxy và đảm bảo tưới máu toàn thân
Sắp xếp
Tất cả bệnh nhân THA cần nhập viện để theo dõi và xử trí huyết áp. theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nếu huyết áp không ổn định
Section IV: Decision making
• Tìm bằng chứng tổn thương cơ quan đích của THA cấp cứu
• Không cần hạ huyết áp tại cấp cứu nếu chỉ có THA đơn thuần
• Nếu có tổn thương cơ quan đích, nên giảm huyết áp xuống 20–30% trong 1-2h đầu
• Lựa chọn thuốc hạ áp theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (Table 21-2).
Table 21-2. Pharmacological Management for Hypertensive Emergencies
References
1 Mcgowan C. Hypertensive emergencies. In: Hemphill RR, ed. Emedicine, Boston: Emedicine; 2007:1–5.
2 Varon J. Diagnosis and management of labile blood pres- sure during acute cerebrovascular accidents and other hypertensive crises. Am J Emerg Med. 2007;25:949–959.
3 Fleming J, Meredith C, Henry J. Detection of hyperten-sion in the emergency department. Emerg Med J. 2005;22: 636– 640.
4 Kitiyakara C, Guzman NJ. Malignant hypertension and hypertensive emergencies. J Am Soc Nephrol. 1998;9: 133– 142.
5 Varon J, Marik PE. Clinical review: The management of hypertensive crises. Crit Care. 2003;7(5):374–84.
6 Varon J and Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises[see comment]. Chest. 2000;118(1): 214–227.
7 Edmunds E, Landray MJ, Li-Saw-Hee FL, et al. Dyslipidaemia in patients with malignant-phase hyper- tension. QJM. 2001;94(6): 327–332.
8 Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: Challenges and management. Chest. 2007;131:1949–1962.
9 Tintanelli J, Gabor K, Stapczynski S. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York: McGraw Hill Book Company; 2003.
10 Kaplan NM, Rose BD. Hypertensive emergencies: Malignant hypertension and hypertensive encephal-opathy. In: Bakris GL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2008. Available at: www.UpToDate.com. Accessed June 8, 2010.
11 Wolfson AB, Linden CH, Rosen CL, Shaider J. In: Harwood Nuss, ed. Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
