Rối loạn đông máu trong bệnh gan: Sự phức tạp và những thách thức

 

Rối loạn đông máu trong bệnh gan (sách Hematopathology))

1/ Khiếm khuyết trong quá trình cầm máu ban đầu

Bệnh nhân bị bệnh gan có thể biểu hiện thay đổi đáng kể trong cầm máu ban đầu. Giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu là phổ biến và được cho là nguyên nhân dẫn đến suy giảm tình trạng đông máu ở cả bệnh gan cấp tính và mãn tính [4, 5]. Nguyên nhân của việc giảm số lượng và chức năng tiểu cầu như sau [3–5].

• Tăng bắt giữ tiểu cầu ở gan hoặc lách
• Gan giảm sản xuất thrombopoietin (TPO)
• Ức chế tủy xương do viêm gan C mãn tính
• Điều trị kháng vi-rút dựa bằng liệu pháp interferon
• Tăng phá hủy tiểu cầu
• Cơ chế tự miễn dịch
• Xơ gan do rượu

– Thiếu axit folic

– Tác động độc hại trực tiếp của ethanol lên mẫu tiểu cầu.

• DIC cấp thấp mãn tính

2/ Khiếm khuyết chức năng tiểu cầu

• Bệnh lý tại tiểu cầu

– Tổng hợp thromboxan A2 bị lỗi

– Thiếu kho chứa

– Sự bất thường của glycoprotein Ib tiểu cầu

• Các yếu tố bên ngoài

– Lipoprotein mật độ cao bất thường

– Giảm hematocrit

– Tăng oxit nitric và prostacyclin có nguồn gốc từ nội mô, hai thành phần ức chế tiểu cầu mạnh.

Các quan sát gần đây cho thấy rằng bệnh nhân bệnh gan mạn tính có mức vWF tăng và ADAMTS13 giảm có thể bù trừ một phần việc giảm tiểu cầu và / hoặc giảm chức năng tiểu cầu.

3/ Khiếm khuyết trong cầm máu thứ cấp

Một sự tác động qua lại phức tạp giữa các con đường tiền đông và kháng đông xảy ra trong bệnh gan. Sự cân bằng tinh tế giữa những con đường đối lập này giúp duy trì quá trình cầm máu bình thường trong khi sự mất cân bằng dẫn đến giảm hoặc tăng đông máu.

3.1. Giảm đông

Sản xuất không đủ các yếu tố đông máu

Gan là nguồn chính sản xuất nhiều yếu tố đông máu. Do đó, nồng độ của các yếu tố này có thể giảm đáng kể ở bệnh nhân suy gan [6]. Mặc dù gan là nơi tổng hợp chính đối với yếu tố VIII, các mô khác cũng sản xuất yếu tố VIII RNA thông tin, và tổng hợp protein trong các mô này có thể kích thích bởi bệnh gan [7].

Tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu

Có bằng chứng cho thấy bệnh nhân xơ gan có thể có tăng cường tiêu thụ các yếu tố đông máu [8]; tuy nhiên, DIC rõ ràng về mặt lâm sàng trong bệnh xơ gan không phổ biến và thường chỉ gặp ở một bệnh nhân nặng trước khi chết sau, khi bị các bệnh liên quan nghiêm trọng như chảy máu, nhiễm trùng huyết hoặc cả hai [6].

Thiếu vitamin K

Bệnh nhân bị suy giảm sản xuất mật do bệnh gan giai đoạn cuối, đặc biệt là bệnh bệnh gan ứ mật, có thể có nguy cơ cao thiếu vitamin K, mặc dù dấu hiệu lâm sàng liên quan với thiếu K rất hiếm [6]

3.2. Tăng đông

Tăng nồng độ của yếu tố FVIII và yếu tố von Willebrand (vWF) do cả gan và tế bào nội mô. Cả hai đều là chất phản ứng giai đoạn cấp tính. Yếu tố VIII và vWF tăng cao thường thấy ở những bệnh nhân bị bệnh gan do (1) sản xuất FVIII tế bào nội mô liên tục mặc dù giảm sản xuất FVIII ở gan, (2) tăng tổng hợp do bệnh cấp tính hoặc bệnh viêm nhiễm, và (3) giảm thanh thải FVIII do giảm protein liên quan với thụ thể lipoprotein mật độ thấp, một protein gắn với yếu tố VIII phụ thuốc nồng độ, và phức hợp này bị loại bỏ khỏi hệ tuần hoàn bằng endocytosis [9].

Giảm của các yếu tố chống đông máu

Giảm mức protein C và S, antithrom bin III, heparin cofactor II và α2-macroglobulin được thấy ở những bệnh nhân bị bệnh gan. Hơn thế nữa, các phân tử protein C và S thiếu γ-carboxylation có thể được tạo ra [10].

Khuynh hướng tăng đông đồng thời

Bệnh nhân bị bệnh gan đôi khi có thể tiếp nguy cơ tăng đông mắc phải hoặc di truyền dẫn đến huyết khối. Huyết khối tĩnh mạch cửa không phải là một sự kiện hay gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân xơ gan mang có tiềm năng tăng huyết khối như mang đột biến yếu tố V Leiden hoặc prothrombin G20210A [3, 11].

4/ Khiếm khuyết trong con đường tiêu sợi huyết

Sự cân bằng của quá trình tiêu sợi huyết rất quan trọng để ngăn ngừa tạo plasmin không mong muốn và mất cân bằng này có thể gây tăng hoặc giảm tiêu sợi huyết. Tài liệu và sách giáo khoa nói rằng xơ gan được đặc trưng bởi tăng tiêu sợi huyết. Điều này được ghi lại bằng cách đo các sản phẩm tiêu fibrin riêng lẻ của quá trình tiêu sợi huyết hoặc hiếm khi thông qua các xét nghiệm đông máu toàn bộ. Việc đo lường các thành phần riêng lẻ không thể đưa ra một hình ảnh rõ ràng về sự cân bằng của quá trình tiêu sợi huyết vì sự tác động lẫn nhau phức tạp giữa các chất hoạt hoá và chất chống hoạt hoá điều hòa chuyển đổi plasminogen– plasmin [12]. Sự chú ý gần đây tập trung vào thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI), và các nhà nghiên cứu đã suy đoán rằng thiếu hụt trong bệnh xơ gan có thể giải thích trạng thái tăng tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, các tài liệu tham khảo trong bài viết này [13, 14] cho thấy các kết quả mâu thuẫn nhau, rõ ràng là do các xét nghiệm sử dụng khác nhau trong các nghiên cứu này. Tuy nhiên, ước tính có khoảng từ 5 đến 10% bệnh nhân bị xơ gan mất bù sẽ có hiện tượng tăng tiêu sợi huyết trên lâm sàng. Sự hiện diện của tăng tiêu sợi huyết cho thấy rằng mặc dù cục máu đông được hình thành, nó bị hòa tan sớm. Tăng tiêu sợi huyết nên nghi ngờ ở những bệnh nhân có chảy máu niêm mạc, rỉ ra từ các vị trí cắt, hoặc chảy máu muộn sau thủ thuật.

5/ Bệnh lý đông máu chồng chất trong xơ gan

Một số tình trạng đông máu chồng chất có thể xảy ra ở những bệnh nhân CLD. Vai trò quan trọng của nhiễm trùng trong giãn vỡ tĩnh mạch thực quản rất rõ ràng. Nó dẫn đến bất thường đông máu. Một trong những con đường xảy ra phụ thuộc vào heparinoids nội sinh. Suy thận có thể góp phần làm mất cân bằng đông máu trong CLD thông qua “sự chảy máu urê huyết.” Các bất thường tiểu cầu đa yếu tố đóng vai trò trung tâm trong nguyên nhân gây chảy máu urê huyết. Rối loạn chức năng nội mô đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan [15].

6/ Xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh gan

6.1. Xét nghiệm thông thường

Thời gian máu chảy:

Thời gian máu chảy kéo dài lên đến 40% số bệnh nhân có bệnh gan [16]. Tuy nhiên, không chắc chắn sự kéo dài này có liên quan lâm sàng. Một nghiên cứu trước đây cho thấy rằng thời gian máu chảy kéo dài (hơn 12 phút) làm tăng 5 lần nguy cơ giảm hemoglobin sau khi sinh thiết gan, nhưng mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng khác của chảy máu không được đánh giá [17]. Desmopressin, một chất tương tự vasopressin, rút ​​ngắn thời gian chảy máu ở những bệnh nhân này, có thể bằng cách tăng cường mức vWF có nguồn gốc từ endothelial [18]. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên [19, 20], không cho thấy rằng desmopressin có bất kỳ hiệu quả nào trong việc kiểm soát chảy máu tĩnh mạch thực quản hoặc giảm mất máu trong bệnh nhân phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan. Lisman và cộng sự sử dụng một hệ thống xét nghiệm được thực hiện dưới điều kiện dòng chảy để tái tạo điều kiện in vivo, cho thấy rằng nồng độ cao của yếu tố von Willebrand trong xơ gan hỗ trợ sự kết dính tiểu cầu bình thường ở những bệnh nhân này, do đó khắc phục những khiếm khuyết của bất thường số lượng và chức năng tiểu cầu[21]. Vì vậy, có vẻ như thời gian máu chảy phản ánh kém khiếm khuyết cầm máu nguyên phát trong bệnh gan và do đó, dự đoán kém về nguy cơ chảy máu trong bệnh xơ gan.

Số lượng tiểu cầu

Giảm tiểu cầu được sử dụng như một dấu hiệu của xơ gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nhưng ý nghĩa lâm sàng của nó cần được biết. Giảm tiểu cầu chủ yếu ở mức độ nhẹ đến trung bình ở những bệnh nhân có bệnh gan ổn định. Nhìn chung, số lượng tiểu cầu giảm nhẹ không liên quan đến chảy máu nghiêm trọng. Tuy nhiên, giảm tiểu cầu có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh nhân CLD, như gây ra sự trì hoãn hoặc can thiệp vào các thủ tục chẩn đoán và điều trị như sinh thiết gan, dùng thuốc kháng vi-rút và phẫu thuật do lo lắng về các biến chứng có thể xảy ra. Dữ liệu về sự an toàn của nội soi và sinh thiết gan xuyên ổ bụng gợi ý rằng một số biến chứng đã xảy ra với số lượng tiểu cầu trên 50.000 / μL [22–24]. Hơn nữa, mức tiểu cầu vượt quá 50.000 / μL cải thiện sản xuất thrombin [1].

Thời gian prothrombin và APTT.

PT giúp sàng lọc thiếu hụt bẩm sinh hoặc mắc phải của các yếu tố VII, X, V, II và fibrinogen. Loại thromboplastine sử dụng là yếu tố chính chi phối khả năng phản ánh của PT đối với khiếm khuyết đông máu.

APTT sàng lọc thiếu hụt bẩm sinh hoặc mắc phải của tất cả các yếu tố đông máu ngoại trừ các yếu tố VII và XIII. Loại, nồng độ và sự kết hợp của các chất  hoạt hóa và phospho lipid xác định giá trị của xét nghiệm APTT [12]. PT và aPTT đôi khi được sử dụng để kiểm tra những bệnh nhân bị xơ gan mặc dù những xét nghiệm này được biết là dự báo kém khả năng chảy máu ở những bệnh nhân như vậy [25, 26]. Nghịch lý rõ ràng này có thể được giải thích bởi thực tế là PT và aPTT phản ánh từng phần của dòng thác đông máu, không đủ để phản ánh sự cân bằng đông máu xảy ra trong cơ thể sống, đặc biệt là trong xơ gan, nồng độ chất kháng đông tự nhiên giảm song song với yếu tố đông máu [12]. Thông thường, protein C in vivo được kích hoạt bởi thrombin cùng với thụ thể nội mô thrombomodulin [27]. Hoạt hoá antithrombin được tạo ra bởi glycosaminoglycan như heparan sulfat và những chất khác, nằm trên lớp nội mô [27]. Cả huyết tương và thuốc thử sử dụng trong xét nghiệm PT và aPTT đều không chứa thrombomodulin hoặc glycosaminoglycans. Kết quả là, PT và aPTT chỉ đáp ứng với thrombin được tạo ra như một chức năng của hệ tiền đông mà ít đáp ứng với sự ức chế thrombin qua trung gian của các chất chống đông máu tự nhiên. PT và aPTT là những xét nghiệm thích hợp để khảo sát thiếu hụt bẩm sinh các yếu tố đông máu, nhưng chúng không thích hợp để kiểm tra thiếu hụt chất chống đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải, cả 2 tình trạng này đều có thể xảy ra trong xơ gan. Do đó, những xét nghiệm này tiên đoán kém về chảy máu trong bệnh xơ gan.

Tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR):

Một số nghiên cứu đã chứng minh sự thay đổi thời gian prothrombin phụ thuộc loại thuốc thử thromboplastin và thiết bị đo [6]. INR cũng bị thay đổi bởi các yếu tố trên và kết quả khác nhau giữa các phòng xét nghiệm lâm sàng. Các nghiên cứu [28, 29] sử dụng các thromboplastin khác nhau cho thấy sự thay đổi đáng kể trong INR trung bình ở bệnh nhân bị suy gan nhưng không có sự khác biệt ở bệnh nhân dùng warfarin. Những phát hiện tương tự cũng được chúng tôi quan sát thấy [30]. Bác sĩ gan mật và bác sĩ phẫu thuật ghép gan có thể ngạc nhiên bởi phát hiện này. INR đã được tạo ra chủ yếu để tiêu chuẩn hóa tác dụng chống đông máu của warfarin và không được thiết kế để cung cấp một đánh giá chính xác về mức độ nghiêm trọng của bệnh ở những bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối. Những lý do cho sự thay đổi trong INR ở những bệnh nhân suy gan so với bệnh nhân dùng liệu pháp chống đông máu chưa được biết đến. Một giải thích có thể là thời gian prothrombin kéo dài do các cơ chế khác nhau gây ra bởi warfarin và bệnh gan. Warfarin gây kéo dài thời gian prothrombin thông qua sự ức chế gamma carboxylation các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K như II, VII, IX và X. Trong bệnh gan, thời gian prothrombin tăng cao phần lớn là do giảm sản xuất các yếu tố đông máu, bao gồm các yếu tố phụ thuộc vitamin K là II,VII, IX và X [6]. Sự khác biệt về INR giữa các phòng xét nghiệm có thể có liên quan ở những bệnh nhân được liệt kê để ghép gan dựa trên điểm (MELD), trong đó INR là yếu tố quyết định cao nhất [31].

6.2. Cầm máu chức năng và các thử nghiệm khác

Máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100): PFA-100 đã được ủng hộ như một công cụ phụ đơn giản cho thời gian chảy máu, nhưng nó vẫn chưa được đánh giá rộng rãi vì tính hữu ích lâm sàng của nó trong việc dự đoán nguy cơ chảy máu trong bệnh nhân xơ gan.

Xét nghiệm sinh thrombin: xét nghiệm sinh thrombin là một xét nghiệm đông máu toàn bộ, trong đó huyết tương không có tiểu cầu được ủ với số lượng nhỏ yếu tố mô làm kích hoạt đông máu và phospholipid, hoạt động như sản phẩm thay thế tiểu cầu [32]. Thử nghiệm được thực hiện trong điều kiện có hoặc không có thrombomodulin hòa tan như chất hoạt hóa protein C. Số lượng thrombin được tạo ra theo thời gian được đo bởi phương tiện của một chất nền fluorogenic tổng hợp. Diện tích dưới đường cong tạo thrombin được gọi là “tiềm năng thrombin nội sinh (ETP). ” ETP được biểu thị bằng đơn vị fluorogenic (FU min) hoặc nồng độ thrombin (nM min) và thể hiện sự cân bằng hoạt động giữa các yếu tố tiền đông máu và chống đông máu trong huyết tương [3]. Trên thực tế, sự cân bằng của yếu tố tiền đông máu và yếu tố chống đông máu trong xơ gan ổn định được phát hiện là bình thường khi được đánh giá bằng xét nghiệm sinh thrombin được đo với sự hiện diện của thrombomodulin [33], và sự cân bằng này đã được thấy mặc dù PT và aPTT được kéo dài [33]. Tiểu cầu góp phần tạo ra thrombin [34]; do đó, bệnh giảm tiểu cầu đồng mắc và / hoặc giảm tiểu cầu trong xơ gan có thể ảnh hưởng đến sinh thrombin trong tình huống này. Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng sự tạo ra thrombin, đo trong huyết tương giàu tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan ổn định với sự hiện diện của thrombomodulin, không thể phân biệt được với nhóm chứng trong cùng điều kiện thí nghiệm, với điều kiện là mức tiểu cầu cao hơn 60 × 10 G/ L [35]. Kết luận rút ra từ những nghiên cứu này là sự đông máu trong bệnh nhân xơ gan ổn định là bình thường nếu mức tiểu cầu đủ cao để duy trì quá trình tạo ra thrombin bình thường bằng huyết tương.

Thromboelastography:

Thromboelastography là một kỹ thuật có thể giúp quan sát liên tục và đánh giá tất cả các yếu tố chức năng dẫn đến sự hình thành cục máu đông và làm tan cục máu đông. Nó có thể được coi là nguyên mẫu của một bài kiểm tra toàn bộ về đông cầm máu vì bao gồm cả quá trình cầm máu, đông máu và tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, để phù hợp với điều kiện in vivo, nó nên kết hợp thrombomoduline để đảm bảo sự hoạt hóa tối ưu của protein C. Cần nghiên cứu thêm để khám phá các tiện ích lâm sàng của xét nghiệm này.

7/ Quyết định dùng thuốc

Vì vậy, từ cuộc thảo luận đang diễn ra này, có vẻ như có tình trạng tái cân bằng đông cầm máu không chắc chắn ở bệnh nhân CLD. Trong khi chảy máu và xu hướng tăng đông cùng tồn tại, chảy máu có vẻ phổ biến hơn trong số những bệnh nhân nội trú và những người bị xơ gan mất bù [1]. Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trên 50.000 / mL thường không có nguy cơ chảy máu cấp tính hoặc chảy máu sau các thủ thuật xâm lấn nhỏ. Số lượng tiểu cầu tăng lên sau truyền tiểu cầu có thể ít hơn rõ rệt ở bệnh nhân suy gan so với bệnh nhân có chức năng gan còn nguyên vẹn do sự bắt giữ tiểu cầu được truyền trong lách to [10]. Thuốc kích thích TPO và tăng tiểu cầu, chẳng hạn như eltrombopag, hiện đang được phát triển để ngăn ngừa và / hoặc điều trị giảm tiểu cầu. Khả năng tăng tiểu cầu có thể làm giảm đáng kể nhu cầu truyền tiểu cầu và tạo điều kiện sử dụng liệu pháp kháng vi-rút dựa trên interferon và các phương pháp điều trị khác ở những bệnh nhân bị bệnh gan [4]. Thuyên tắc động mạch lách và cắt lách được chỉ định thường xuyên, nhưng không phải lúc nào cũng có hiệu quả làm tăng số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các biến chứng có thể xảy ra là áp xe lách và huyết khối tĩnh mạch cửa. Thay thế hệ thống shunt trong gan (TIPS) có thể giảm áp lực xoang cửa, nhưng không rõ liệu việc giảm áp lực khoảng cửa có thể cải thiện mức độ giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan hay không [36, 37]. Vasopressin (DDAVP) có thể điều chỉnh thời gian chảy máu kéo dài ở bệnh nhân suy gan, nhưng không chứng minh được hiệu quả trong bệnh giãn tĩnh mạch thực quản chảy máu ở bệnh nhân xơ gan [19].

Tất cả các hướng dẫn là truyền huyết tương bao gồm sự thiếu hụt nhiều yếu tố đông máu của gan, khi chảy máu hoặc cần các thủ tục xâm lấn. Vitamin K nên được bổ sung trước, nếu có và nếu thời gian cho phép. Hầu hết các tiêu chuẩn hướng dẫn truyền huyết tương khi PT hoặc APTT lớn hơn 1,5 lần bình thường [38]. Nhược điểm của FFP là cần khối lượng lớn để điều chỉnh mức độ rối loạn đông máu nghiêm trọng và thời gian tác dụng ngắn vì chu kỳ bán thải sinh học của một số các yếu tố đông máu ngắn, đặc biệt là yếu tố VII [10]. Các nghiên cứu quan sát trong các tình huống cần can thiệp xâm lấn phổ biến như sinh thiết gan, chọc dịch ổ bụng, và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chỉ ra rằng PT và PTT kéo dài vừa phải không gây nguy cơ chảy máu [38]. Mức fibrinogen nên trên 120 mg / dL vì fibrinogen là mục tiêu chính của thrombin và là bước cuối cùng trong sự hình thành cục máu đông [1].

Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng rFVIIa cho thấy rằng nó có thể làm giảm PT trong bệnh gan nhưng lợi ích đối với chảy máu ít rõ ràng. Một số lợi ích đã được báo cáo trong kiểm soát sớm chảy máu tĩnh mạch thực quản và khả năng đặt đầu dò áp lực nội sọ [39, 40]. Là một chất thay thế cho huyết tương tươi, rFVIIa có thể giúp hiệu chỉnh thời gian đông máu, nhưng cần nhiều các thử nghiệm ngẫu nhiên nữa để xác định rõ hơn hiệu quả của nó trong việc giảm chảy máu [38].

Thuốc chống tiêu sợi huyết như e-aminocaproic acid, tranexamic acid, và aprotinin có thể được sử dụng nếu có biểu hiện tăng tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, vì tình trạng tăng tiêu sợi huyết trong bệnh nhân suy gan mãn tính vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi, và vì nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch, giá trị hiệu quả của thuốc chống tiêu huyết ở những bệnh nhân này vẫn chưa chắc chắn [10].

Tổn thương thận cấp tính (AKI) thường xuyên xảy ra ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù cấp tính. Hội chứng gan thận (HRS) là nguyên nhân hàng đầu của AKI ở những bệnh nhân này, nhưng các nguyên nhân khác có thể cùng tồn tại. Các liệu pháp thay thế thận sẽ hỗ trợ điều trị bệnh nhân xơ gan mất bù cấp tính hoặc những người cần liệu pháp bắc cầu để ghép gan [41

8/ Kết luận

Sinh lý bệnh và đánh giá bệnh lý đông máu trong bệnh gan đã được tổng hợp. Sự  bất thường của đông máu trong bệnh nhân xơ gan ổn định là một trạng thái tái cân bằng, nơi khả năng chảy máu và huyết khối cùng tồn tại. Sự hiểu biết này giúp giải thích nghịch lý rõ ràng rằng sự kéo dài các xét nghiệm đông máu dự đoán kém nguy cơ xuất huyết. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá giá trị của các xét nghiệm cũ và mới cũng như điều trị so với giả dược ở mức độ khiếm khuyết cầm máu nhẹ đến trung bình là cần thiết. Phương pháp tiếp cận tốt nhất dựa trên đánh giá lâm sàng chảy máu trước đây và nhận thức rằng bất kỳ phương pháp dự phòng nào đều có thể khiến bệnh nhân bị phơi nhiễm với những rủi ro không đáng có [3].

Các thông điệp:

• Bệnh nhân xơ gan điển hình thiếu hụt nhiều yếu tố đông máu đối lập, ảnh hưởng tới cả cầm máu và hình thành cục máu đông.
• Những thay đổi trong hệ thống cầm máu ban đầu nghiêng cán cân về khả năng chảy máu do bất thường số lượng và chức năng tiểu cầu. Điều này được bù trừ bởi sự tăng vWF và giảm hoạt động ADAMTS13.
• Có sự tác động qua lại phức tạp giữa hệ tiền đông và kháng đông xảy ra trong bệnh gan.
• Giảm sản xuất các yếu tố tạo đông máu, tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu, và sự thiếu hụt vitamin K tạo nên xu hướng giảm đông trong khi tăng nồng độ yếu tố VIII và vWF, giảm nồng độ chất kháng đông tự nhiên đồng thời khuynh hướng huyết khối làm cán cân nghiêng sang tình trạng tăng đông.
• Sự thiếu hụt (TAFI) đã được suy đoán là nguyên nhân gây trạng thái tăng tiêu sợi huyết thường gặp trong bệnh xơ gan.
• Một số bệnh lý đông máu chồng chất như nhiễm trùng, suy thận, và rối loạn chức năng nội mô có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị xơ gan.
• PT và aPTT có giá trị dự báo kém về hiện tượng chảy máu do chúng không đủ sức phản ánh hình ảnh đông máu toàn bộ như xảy ra trong cơ thể sống.
• Đã thấy sự thay đổi đáng kể trong INR ở bệnh nhân suy gan so với bệnh nhân đang dùng warfarin.
• Các xét nghiệm thay thế mô phỏng gần hơn những gì xảy ra trong cơ thể sống như máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100), thử nghiệm sinh thrombin, và đo đàn hồi cục máu đồ và khám lâm sàng là các phương pháp thích hợp để kiểm soát chảy máu ở bệnh xơ gan.
• Một số biện pháp để sửa các kết quả xét nghiệm huyết tĩnh bị lỗi đã được áp dụng trước đó.
• Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên xác định giá trị của các xét nghiệm và điều trị cũ và mới hơn so với giả dược trong việc điều trị các khuyến khuyết cầm máu nhẹ đến trung bình là cần thiết. Vì vậy, phương pháp tiếp cận nên được cá nhân hóa dựa trên đánh giá lâm sàng và tiền sử chảy máu trước đó.

1. Caldwell SH.  Management of coagulopathy in liver disease. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014;10(5):330–2.
2. Sharara AI, Rockey DC.  Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med. 2001;345(9):669–81.
3. Tripodi A, Mannucci PM. Abnormalities of hemosta[1]sis in chronic liver disease: reappraisal of their clini[1]cal significance and need for clinical and laboratory research. J Hepatol. 2007;46:727–33. 19 Hepatic Coagulopathy: Intricacies and Challenges 346
4. Afdhal N, McHutchison J, Brown R, Jacobson I, Manns M, Poordad F, Weksler B, Esteban R.  Thrombocytopenia associated with chronic liver disease. J Hepatol. 2008;48(6):1000–7.
5. Hugenholtz GG, Porte RJ, Lisman T. The platelet and platelet function testing in liver disease. Clin Liver Dis. 2009;13(1):11–20.
6. Trotter JF. Coagulation abnormalities in patients who have liver disease. Clin Liver Dis. 2006;10:665–78.
7. Hollestelle MJ, Thinnes T, Crain K, Stiko A, Kruijt JK, van Berkel TJ, et al. Tissue distribution of factor VIII gene expression in vivo—a closer look. Thromb Haemost. 2001;86:855–61.
8. Ben-Ari Z, Osman E, Hutton RA, et al. Disseminated intravascular coagulation in liver cirrhosis: fact or fic[1]tion? Am J Gastroenterol. 1999;94:2977–82.
9. Ng VL. Liver disease, coagulation testing, and hemo[1]stasis. Clin Lab Med. 2009;29:265–82.
10. Lisman T, Leebeek FWG, de Groot PG. Haemostatic abnormalities in patients with liver disease. J Hepatol. 2002;37:280–7.
11. Amitrano L, Brancaccio V, Guardascione MA, Margaglione M, Iannaccone L, D’Andrea G, et  al. Inherited coagulation disorders in cirrhotic patients with portal vein thrombosis. Hepatology. 2000;31:345–8.
12. Tripodi A. Tests of coagulation in liver disease. Clin Liver Dis. 2009;13:55–61.
13. Lisman T, Leebeek FW, Mosnier LO, et al. Thrombin[1]activatable fibrinolysis inhibitor deficiency in cirrhosis is not associated with increased plasma fibrinolysis. Gastroenterology. 2001;121:131–9.
14. Colucci M, Binetti BM, Branca MG, et al. Deficiency of thrombin activatable fibrinolysis inhibitor in cir[1]rhosis is associated with increased plasma fibrinoly[1]sis. Hepatology. 2003;38:230–7.
15. Smalberg JH, Leebeek FWG.  Superimposed coagu[1]lopathic conditions in cirrhosis: infection and endog[1]enous heparinoids, renal failure, and endothelial dysfunction. Clin Liver Dis. 2009;13:33–42.
16. Violi F, Leo R, Vezza E, et al. Bleeding time in patients with cirrhosis: relation with degree of liver failure and clotting abnormalities. C.A.L.C. Group. Coagulation Abnormalities in Cirrhosis Study Group. J Hepatol. 1994;20(4):531–6.
17. Boberg KM, Brosstad F, Egeland T, Egge T, Schrumpf E.  Is a prolonged bleeding time associated with an increased risk of hemorrhage after liver biopsy? Thromb Haemost. 1999;81:378–81.
18. Cattaneo M, Tenconi PM, Alberca I, et  al. Subcutaneous desmopressin (DDAVP) shortens the prolonged bleeding time in patients with liver cirrho[1]sis. Thromb Haemost. 1990;64(3):358–60.
19. de Franchis R, Arcidiacono PG, Carpinelli L, et  al. Randomized controlled trial of desmopressin plus terlipressin vs. terlipressin alone for the treatment of acute variceal hemorrhage in cirrhotic patients: a mul[1]ticenter, double-blind study. New Italian Endoscopic Club. Hepatology. 1993;18(5):1102–7.
20. Wong AY, Irwin MG, Hui TW, et  al. Desmopressin does not decrease blood loss and transfusion require[1]ments in patients undergoing hepatectomy. Can J Anaesth. 2003;50(1):14–20.
21. Lisman T, Bongers TN, Adelmeijer J, Janssen HL, de Maat MP, de Groot PG, et al. Elevated levels of von Willebrand factor in cirrhosis support platelet adhe[1]sion despite reduced functional capacity. Hepatology. 2006;44:53–61.
22. McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after liver biopsy in patients with mild hemostatic abnor[1]malities. Am J Clin Pathol. 1990;94:747–53.
23. Cobb WS, Heniford BT, Burns JM, Carbonell AM, Matthews BD, Kercher KW.  Cirrhosis is not a contraindication to laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2005;19:418–23.
24. Inabnet WB, Deziel DJ. Laparoscopic liver biopsy in patients with coagulopathy, portal hypertension, and ascites. Am Surg. 1995;61:603–6.
25. Ewe K. Bleeding after liver biopsy does not correlate with indices of peripheral coagulation. Dig Dis Sci. 1981;26:388–93.
26. Segal JB, Dzik WH. Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding in the setting of invasive procedures: an evidence-based review. Transfusion. 2005;45:1413–25.
27. Huntington JA.  Mechanisms of glycosaminoglycan activation of the serpins in hemostasis. J Thromb Haemost. 2003;1:1535–49.
28. Kovacs MH, Wong A, MacKinnon K, et al. Assessment of the validity of the INR system for patients with liver impairment. Thromb Haemost. 1994;71:727–30.
29. Denson KWE, Reed SV, Haddon ME, et  al. Comparative studies of rabbit and human recombinant tissue factor reagents. Thromb Res. 1999;94:255–61.
30. Kar R, Kar SS, Sarin SK.  Hepatic coagulopathy[1]intricacies and challenges; a cross-sectional descrip[1]tive study of 110 patients from a superspecialty institute in North India with review of literature. Blood Coagul Fibrinolysis. 2013;24(2):175–80.
31. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor liver. Gastroenterology. 2003;124:91–6.
32. Hemker HC, Giesen P, Al Dieri R, et al. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003;33:4–15.
33. Tripodi A, Salerno F, Chantarangkul V, et al. Evidence of normal thrombin generation in cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests. Hepatology. 2005;41:553–8.
34. Bevers EM, Comfurius P, Zwaal RF. Platelet procoag[1]ulant activity: physiological significance and mecha[1]nisms of exposure. Blood Rev. 1991;5:146–54.
35. Tripodi A, Primignani M, Chantarangkul V, et  al. Thrombin generation in patients with cirrhosis: the role of platelets. Hepatology. 2006;44:440–5.
36. Wong F. The use of TIPS in chronic liver disease. Ann Hepatol. 2006;5:5–15. R. Kar 347
37. Jabbour N, Zajko A, Orons P, Irish W, Fung JJ, Selby RR.  Does transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) resolve thrombocytopenia associated with cirrhosis? Dig Dis Sci. 1998;43:2459–62.
38. Ramsey G.  Treating coagulopathy in liver disease with plasma transfusions or recombinant factor VIIa: an evidence-based review. Best Pract Res Clin Haematol. 2006;19(1):113–26.
39. Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et  al. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial. Gastroenterology. 2004;127:1123–30.
40. Shami VM, Caldwell SH, Hespenheide EE, et  al. Recombinant activated factor VII for coagulopa[1]thy in fulminant hepatic failure compared with conventional therapy. Liver Transpl. 2003;9: 138–43.
41. Argo CK, Balogun RA. Blood products, volume con[1]trol, and renal support in the coagulopathy of liver disease. Clin Liver Dis. 2009;13:73–85

---

Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.

Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé

---