PHÂN TÍCH 1 KHÍ MÁU
pH
- cho biết trạng thái thăng bằng kiềm toan (< 7,35: toan, > 7,45: kiềm)
- pH trong giới hạn bình thường -> trạng thái thăng bằng kiềm toan bình thường. Lưu ý: tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan hỗn hợp cũng đưa đến pH giá trị bình thường
- pH toan cùng với PaO2 giảm là dấu hiệu thiếu oxy ở mô
- khi PaCO2 tăng mà pH bình thường là tình trạng ứ đọng CO2 mạn, còn pH giảm là cấp.
2. pCO2:
- bình thường 35 - 45 mmHg (40 +/- 5)
- gọi: phân áp CO2/ máu; là áp suất phần của khí CO2 đã thăng bằng với máu
- trong máu: ĐM -> PaCO2, TM -> PvCO2
- không đổi theo tuổi
- (có thể) giảm khi đối tượng gia tăng thông khí (do lo lắng, lên độ cao > 2.500m)
- ý nghĩa: phản ánh trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể không
- giá trị:
+ > 45 -> giảm thông khí phế nang -> mức thông khí thấp hơn nhu cầu thải CO2 của cơ thể -> nguyên nhân: 1.giảm thông khí phế nang, 2.bất xứng giữa thông khí và tưới máu
+ < 35 -> tăng thông khí phế nang -> mức thông khí cao hơn nhu cầu thải CO2 của cơ thể -> nguyên nhân: 1.giảm PaO2, 2.giảm pH, 3. hệ thần kinh bị kích thích, 4. cho thở máy quá đáng
- chẩn đoán suy hô hấp nhờ PaCO2: suy hô hấp cấp nếu pH giảm, mạn nếu pH bình thường
- PaCO2 và hội chứng tăng áp lực sọ não:
. có thể giảm ALSN nhanh chóng bằng cách cho tăng thông khí phế nang để giảm PaCO2 -> gây co mạch máu máu não -> giảm ALSN
. có thể tăng thông khí phế nang cho đến khi PaCO2 thấy hơn 28 mmHg, nhưng chỉ nên áp dụng trong 12 giờ đầu; sau đó phải có biện pháp khác để kiểm soát ALSN và giữ PaCO2 ở mức 28 - 32 mmHg.
3. pO2
- bình thường 80 - 100 mmHg- gọi: phân áp oxy/ máu; là áp suất phần của khí O2 đã thăng bằng với máu
- trong máu: ĐM -> PaO2, TM -> PvO2
- <80 là thiếu oxy máu (hypoxemia), >100 là dư oxy máu (hyperoxemia)
- ý nghĩa: phản ánh khả năng oxy hóa máu của phổi
- giá trị:
+ bình thường: việc nhận oxy tại phổi bình thường
+ <80: 1. việc nhận oxy tại phổi không đủ, 2. cần kiểm tra chức năng phổi, 3. thay đổi FiO2 cho vào và/hay điều chỉnh các thông số máy thở, 4. điều trị nguyên nhân ở phổi hay tim gây ra thiếu oxy máu nếu có thể
+ >100: việc nhận oxy tại phổi đã dư -> có nguy cơ ngộ độc oxy -> cần giảm PaO2 xuống (trừ khi đặc biệt cần duy trì PaO2 cao).
4. HCO3 std ( HCO3 chuẩn - standard bicarbonate)
+ là HCO3- khi PaCO2 = 40mmHg, bão hòa với oxy và ở 37oC -> là chỉ số về rối loạn thăng bằng toan kiềm do chuyển hóa mà không bị nhiễu bởi sự thay đổi của HCO3- do PaCO2 hô hấp.
+ trị số bình thường: 22 - 26 mEq/l.
+ ý nghĩa: đo HCO3 std để định lượng ảnh hưởng của sự thay đổi của PaCO2 trên HCO3-. Tuy nhiên, để có 1 trị số biểu thị toàn bộ khả năng đệm hóa học người ta dùng chỉ số kiềm điệm.
pH: 7.368
2. pCO2: 20.5
3. pO2: 250.7
4. HCO3 act: 11.5
5. HCO3 std: 15.8
6. BE (ecf): -13.8
7. BE (B): -11.2
8. O2SAT: 99.6%
9. ctCO2: 12.2
Theo sơ đồ này => giải thích được công thức tính PaCO2 dự đoán
PaCO2 dự đoán (X) = 1.5HCO3 +8 (+/-2)
================ 1.5 x 11.5 + 8 (+/- 2)
================ 25.25 +/- 2
================ 23.25 ==> 27.25
Kết quả PaCO2 của BN = 20.5
X > PaCO2 của BN
==> Toan chuyển hóa, kiềm hô hấp phối hợp.
Chúng ta thường đọc khí máu trong một bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. Với bệnh cảnh lâm sàng đó, chúng ta thường dự đóan những rối lọan toan kiềm có thể xảy ra, trước khi phân tích KMĐM.
Thí dụ trong trường hợp này, dự đóan như sau (dù chưa biết bệnh lý cơ bản của bệnh nhân là gì):
Bệnh nhân bị sốc, dùng vận mạch --> toan chuyển hóa? Có thể bệnh nhân sẽ được truyền natri bicarbonate trong quá trình hồi sức nữa
Bệnh nhân được bóp bóng giúp thở --> có thể kèm theo kiềm hô hấp nếu bóp bóng quá nhanh, hoặc nhiễm toan hô hấp nếu thông khí không đầy đủ.
Cụ thể:
pH: 7.368 (7.35 – 7.45) --> nằm trong giới hạn bình thường
pCO2: 20.5 (< 35) --> có tình trạng nhiễm kiềm hô hấp
HCO3 act: 11.5 (< 24) --> có trình trạng nhiễm toan chuyển hóa
Câu hỏi kế tiếp: Rối loạn nguyên phát là kiềm hô hấp hay toan chuyển hóa?
Chúng ta thấy pH: 7.368 < 7.40 --> nhiễm toan chuyển hóa là nguyên phát, cơ thể sẽ bù trừ lại bằng kiềm hô hấp (tăng thông khí để hạ pCO2 xuống)
Câu hỏi tiếp theo: với pCO2: 20 --> đáp ứng bù trừ này có phù hợp hay không?
Hay nói cách khác:
Với tình trạng toan chuyển hóa khởi phát ban đầu, cơ thể đáp ứng bằng cách hạ pCO2 xuống để bù trừ.
Nhưng mức pCO2 nào là mức mà cơ thể sẽ hạ xuống, có phải là 20.5 hay không?
Để đánh giá mức độ bù trừ cho toan chuyển hóa, chúng ta dùng công thức:
PCO2 = 1.5 x HCO3 + 8
Các bạn thường chấp nhận công thức này mà ít khi hỏi: “nó từ đâu ra?”
Nó từ thực nghiệm mà ra, mình phải học thuộc lòng! 🙂
Cụ thể: PCO2 = 1.5 x 11.5 + 8 = 25.25 (khoảng 25)
Nhưng ở đây PCO2 đo được là 20.5 (< 25 là mức PCO2 mà cơ thể lẽ ra phải hạ xuống).
Như vậy phải có thêm một rối loạn về hô hấp nữa làm PCO2 hạ xuống thấp hơn mức PCO2 mà cơ thể đạt được để bù trừ tình trạng toan chuyển hóa nguyên phát.
Nói cách khác có một rối lọan kiềm hô hấp (nguyên phát) song song với toan chuyển hóa (nguyên phát). Tình trạng này gọi là rối lọan toan kiềm hỗn hợp (mixed).
Vây có thể kết luận về mặt thăng bằng kiềm toan của khí máu động mạch nói trên là toan chuyển hóa và kiềm hô hấp hỗn hợp (mixed metabolic acidosis and repiratory alkalosis).
Tình trạng kiềm hô hấp này có thể do bóp bóng quá nhiều làm tăng thông khí phế nang.
Còn toan chuyển hóa thì do đâu mà ra? Bệnh cảnh lâm sàng gởi ý có thể là do lactic acidosis, nhưng bước chẩn đóan tiếp theo của toan chuyển hóa là phải tính anion gap.
KMĐM:
. pH 7,25
. pCO2 27,3
. pO2 82,2
. HCO3- 14,2
Vì đây là bệnh nhân suy thận mạn, nên dự đoán KMĐM có thể là toan chuyển hóa.
pH 7,25 < 7,35 --> toan máu (acidemia) gây ra do một tình trạng nhiễm toan (acidosis)
pCO2 27,3 < 35 --> chứng tỏ tình trạng nhiễm toan (acidosis) trên phải là toan chuyển hóa
Bước kế tiếp là đánh giá mức pCO2 bù trừ:
các bạn có thể dùng công thức bù trừ đã nêu trên (pCO2 = 1,5 x HCO3 + 😎
hoặc có thể ước lượng nhanh bằng cách sau:
"mức pCO2 bù trừ trong toan chuyển hóa bằng hai chữ số sau dấu thập phân của pH"
thí dụ ở đây pH là 7,25 thì ước lượng mức pCO2 bù trừ là khoảng 25 ( là hai chữ số sau dấu phẩy của 7,25)
Đây là một cách nhớ nhanh tính từ công thức bù trừ trên, các bạn phải học thuộc lòng.
Như vậy mức pCO2 dự đoán mà cơ thể sẽ bù trừ cho tình trạng toan chuyển hóa là 25, gần bằng với mức pCO2 đo được là 27
Như vậy đây là toan chuyển hóa đơn thuần (không có kèm theo rối loạn nguyên phát của thành phần hô hấp)
1. pH: 7.368
2. pCO2: 20.5
3. pO2: 250.7
4. HCO3 std: 15.8
pH = 7,368: bình thường. Xem pCO2.
pCO2 = 20,5 < 35: giảm -> kiềm hô hấp & toan chuyển hóa hỗn hợp.
Trở lại với pH = 7,368: hướng toan. Xem pCO2.
pCO2 < 35 -> toan chuyển hóa. Xem HCO3.
HCO3 = 15,8 < 21. 😕
Hoặc nhanh hơn: pH có khuynh hướng giảm nhưng vẫn trong giới hạn bt và PCO2 giảm nên nghĩ toan chuyển hóa có bù trừ (blue).
Toan chuyển hóa -> thay đổi bù trừ: pCO2 = 1,5 x HCO3 + ( 8 +/- 2 ). (luật 4)
Tính PaCO2 dự đoán = 1,5 x HCO3 + 8 = 31,7 (+/-2) > 20,5 -> có kiềm hô hấp phối hợp. (luật 2)
Vậy: Toan chuyển hóa có kiềm hô hấp phối hợp.
Cụ thể:
pH: 7.368 (7.35 – 7.45) --> nằm trong giới hạn bình thường
pCO2: 20.5 (< 35) --> có tình trạng nhiễm kiềm hô hấp
HCO3 act: 11.5 (< 24) --> có trình trạng nhiễm toan chuyển hóa
Câu hỏi kế tiếp: Rối loạn nguyên phát là kiềm hô hấp hay toan chuyển hóa?
Chúng ta thấy pH: 7.368 < 7.40 --> nhiễm toan chuyển hóa là nguyên phát, cơ thể sẽ bù trừ lại bằng kiềm hô hấp (tăng thông khí để hạ pCO2 xuống)
Câu hỏi tiếp theo: với pCO2: 20 --> đáp ứng bù trừ này có phù hợp hay không?
Hay nói cách khác:
Với tình trạng toan chuyển hóa khởi phát ban đầu, cơ thể đáp ứng bằng cách hạ pCO2 xuống để bù trừ.
Nhưng mức pCO2 nào là mức mà cơ thể sẽ hạ xuống, có phải là 20.5 hay không?
Để đánh giá mức độ bù trừ cho toan chuyển hóa, chúng ta dùng công thức:
PCO2 = 1.5 x HCO3 + 8
Các bạn thường chấp nhận công thức này mà ít khi hỏi: “nó từ đâu ra?”
Nó từ thực nghiệm mà ra, mình phải học thuộc lòng!
Cụ thể: PCO2 = 1.5 x 11.5 + 8 = 25.25 (khoảng 25)
Nhưng ở đây PCO2 đo được là 20.5 (< 25 là mức PCO2 mà cơ thể lẽ ra phải hạ xuống).
Như vậy phải có thêm một rối loạn về hô hấp nữa làm PCO2 hạ xuống thấp hơn mức PCO2 mà cơ thể đạt được để bù trừ tình trạng toan chuyển hóa nguyên phát.
Nói cách khác có một rối lọan kiềm hô hấp (nguyên phát) song song với toan chuyển hóa (nguyên phát). Tình trạng này gọi là rối lọan toan kiềm hỗn hợp (mixed).
Vây có thể kết luận về mặt thăng bằng kiềm toan của khí máu động mạch nói trên là toan chuyển hóa và kiềm hô hấp hỗn hợp (mixed metabolic acidosis and repiratory alkalosis).
Tình trạng kiềm hô hấp này có thể do bóp bóng quá nhiều làm tăng thông khí phế nang.
Còn toan chuyển hóa thì do đâu mà ra? Bệnh cảnh lâm sàng gởi ý có thể là do lactic acidosis, nhưng bước chẩn đóan tiếp theo của toan chuyển hóa là phải tính anion gap.
--------------------
2.
. pH 7,25
. pCO2 27,3
. pO2 82,2
. HCO3- 14,2
pH = 7,25 < 7,35: toan. Xem pCO2 để xác định Toan hô hấp hay Toan chuyển hóa.
pCO2 = 27,3 < 35: giảm -> toan chuyển hóa. Xem HCO3 std.
xem PaCO2 giảm bao nhiêu với mỗi 1 mEq giảm của HCO3: HCO3 + 15 = 14,2 + 15 = 29,2 so với pCO2 27,3: 29,2 - 27,3 = 2 -> không bủ đủ.
Trở lại với pH = 7,25 giảm. pCO2 = 27,3 giảm. Cả 2 cùng chiều giảm -> toan chuyển hóa (luật 1).
Tính pCO2 dự đoán để xem có rối loạn toan kiềm hô hấp kèm theo? Toan chuyển hóa -> thay đổi bù trừ: pCO2 = 1,5 x HCO3 + ( 8 +/- 2 ). (luật 4)
pCO2 dự đoán = 1,5 x 14,2 + 8 = 29,3 > pCO2 đo được = 27,3 -> có kiềm hô hấp phối hợp (luật 2).
Vậy: toan chuyển hóa có kiềm hô hấp phối hợp.
Vì đây là bệnh nhân suy thận mạn, nên dự đoán KMĐM có thể là toan chuyển hóa.
pH 7,25 < 7,35 --> toan máu (acidemia) gây ra do một tình trạng nhiễm toan (acidosis)
pCO2 27,3 < 35 --> chứng tỏ tình trạng nhiễm toan (acidosis) trên phải là toan chuyển hóa
Bước kế tiếp là đánh giá mức pCO2 bù trừ:
các bạn có thể dùng công thức bù trừ đã nêu trên (pCO2 = 1,5 x HCO3 + 😎
hoặc có thể ước lượng nhanh bằng cách sau:
"mức pCO2 bù trừ trong toan chuyển hóa bằng hai chữ số sau dấu thập phân của pH"
thí dụ ở đây pH là 7,25 thì ước lượng mức pCO2 bù trừ là khoảng 25 ( là hai chữ số sau dấu phẩy của 7,25)
Đây là một cách nhớ nhanh tính từ công thức bù trừ trên, các bạn phải học thuộc lòng.
(nhắc lại là công thức bù trừ trên là kết quả thực nghiệm, các bạn cũng phải học thuộc mà không thể thắc mắc. Công thức đó cũng giống như một "định luật sinh lý"! )
Như vậy mức pCO2 dự đoán mà cơ thể sẽ bù trừ cho tình trạng toan chuyển hóa là 25, gần bằng với mức pCO2 đo được là 27
Như vậy đây là toan chuyển hóa đơn thuần (không có kèm theo rối loạn nguyên phát của thành phần hô hấp)
---------------
3.
pH: 7.45
pCO2: 54.9
pO2: 69.4
HCO3-: 34.7
pH = 7,45: bình thường. Xem pCO2 - thành phần hô hấp.
pCO2 = 54.9 > 35 : tăng -> toan hô hấp & kiềm chuyển hóa hỗn hợp.
Trở lại với pH = 7,45 > 7,4: hướng kiềm. Xem pCO2 < 35 -> kiềm hô hấp. Xem HCO3.
HCO3 = 34,7 > 26: tăng.
Tính PCO2 dự đoán: cần xác định toan hô hấp hay kiềm chuyển hóa là nguyên phát, nếu là toan hô hấp cần xác định được đó là cấp hay mạn.
Nếu cho rằng pCO2 là 54.9 thì KMĐM này không điển hình cho bệnh nhân COPD mức độ nặng. Có thể bệnh nhân COPD này đang dùng thuốc lợi tiểu quai (Lasix) vì lý do khác (thí dụ tâm phế mãn...).
-------------------
4.
pH 7.068
pCO2 71.2
pO2 47.2
HCO3 std 15
pH = 7,068 < 7,35: toan. Xem pCO2 để xác định đó là Toan hô hấp hay Toan chuyển hóa.
pCO2 = 71,2 > 45 -> toan hô hấp nguyên phát. Dựa vào quy luật 4 để biết rối loạn cấp/ mạn & có rối loạn toan kiềm chuyển hóa kết hợp?
Vì đây là case COPD -> mạn: /\ pH = 0,03 x (pCO2 - 40) = 0,03 x (71,2 - 40) = 0,936 > 0,008.
Chắc đây là khí máu tĩnh mạch
Cũng có thể là bệnh nhân đang bị phù phổi cấp.
