Rối loạn nhịp nhanh, đều có phức bộ rộng có thể là nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) hay nhịp nhanh kịch phát trên thất (supraventricular tachycardia) kèm theo dẫn truyền lệch hướng. Sự phân biệt giữa hai tình trạng này có vai trò quyết định tới việc điều trị của bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc phân biệt hai tình trạng này trên điện tâm đồ không phải lúc nào cũng thực hiện được.
Nguồn: https://litfl.com/VT-VERSUS-SVT-ECG-LIBRARY/
CÁC CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA RỐI LOẠN NHỊP NHANH, ĐỀU, PHỨC BỘ RỘNG
✅ Nhịp nhanh thất
✅ Nhịp nhanh kịch phát trên thất kèm theo dẫn truyền lệch hưởng do block nhanh
✅ Nhịp nhanh kịch phát trên thất kèm theo dẫn truyền lệch hướng do hội chứng Wolff Parkison White
CÁC ĐẶC ĐIỂM GỢI Ý TỚI VT
💦 Không có hình ảnh của RBBB hay LBBB điển hình
Trục vô định (trục theo hướng đông bắc) : phức bộ QRS dương ở aVR và âm ở chuyển đạo DI và AVF
Độ rộng của phức bộ > 160ms
💦 Có phân ly nhĩ thất
- Tần số sóng P khác với phức bộ QRS
- Sóng P thưởng chồng lên phức bộ QRS, có thể khó phân biệt với nhau Nhát bắt được (capture beat): khi phân ly nhĩ thất, xung của nút xoang thỉnh thoảng có thể truyền xuống và khu cực “bắt” được thất, tạo thành phức bộ ORS có độ rộng bình thường
💦 Nhát hỗn hợp (fusion beat): xảy ra khi các phức bộ có nguồn gốc phát xung từ cả nhĩ và thất trung với nhau tạo ra hình dạng hỗn hợp
Phức bộ QRS cùng dương hoặc cùng âm ở tất cả các chuyển đạo trước ngực
💦 Phức bộ dạng tai thỏ RSR với tại bên trái cao hơn
- Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất gợi ý tới VT
- Dấu hiệu này ngược lại với RBBB điển hình (tai thỏ bên phải cao hơn)
Hình ảnh với tai thở bên trái cao hơn bên phải ở V1
💦 Dấu hiệu Brugada: khoảng cách từ điểm bắt đầu sóng R tới điểm thấp nhất của sóng S>100ms ở các chuyển đạo V1-V6 (sẽ nói rõ hơn ở phần bên dưới)
💦 Dấu hiệu Josephson: có hình ảnh khác, líu nhíu (slurring) ở gần vị trí thấp nhất của sóng S
V2: dấu hiệu Josephson (xanh dương) và dấu hiệu Brugada (xanh lá cây)
Các đặc điểm lâm sàng của VT và SVT
Khả năng VT sẽ càng tăng khi càng có nhiều đặc điểm bên dưới.
- Tuổi > 35 (giá trị tiên đoán dương - 85%)
- Có bệnh tim cấu trúc
- Có thiếu máu cơ tim
- Tiền căn nhồi máu cơ tim
- Tiền căn gia đình có đột tử do tim [gợi ý các tình trạng HOCM, hội chúng QT kéo dài bẩm sinh, hội chứng Brugada hoặc bệnh loạn sản thất phải gây loạn nhịp (arrhythmogenic right ventricular dysplasia) thường đi kèm với nhiều đợt VT]
Khả năng SVT kèm dẫn truyền lệch hướng tăng lên khi có các yếu tố bên dưới:
- Các ECG trước đó đã ghi nhận hình dạng block nhánh và lần nhịp nhanh phức bộ rộng này cũng ghi nhận hình dạng tương tự .
- ECG trước đó có bằng chứng của WPW (khoảng PR <120 ms, phức bộ QRS rộng, sóng delta).
- Tiền căn nhịp nhanh kịch phát được điều trị khỏi bằng adenosine hoặc nghiệm pháp cường phế vị
TIÊU CHUẨN BRUGADA
Với những trường hợp khó, tiêu chuẩn Brugada có thể giúp phân biệt giữa VT và SVT kèm dẫn truyền lệch hướng Tiếp cận theo sơ đồ theo hướng từ trên xuống, nếu thỏa bất kì tiêu chuẩn nào thì chẩn đoán VT
1. Không có phức bộ RS ở tất cả các chuyển đạo trước ngực
Tiêu chuẩn này cũng tương tự với phức bộ QRS đồng hướng dương hoặc âm
- Tất cả phức bộ ở các chuyển đạo trước ngực có dạng sóng R hoặc S đơn. >> chẩn đoán VT
- Nếu có bất cứ một phức bộ RS nào ở chuyển đạo V1-V6 – tiếp bước 2
2. Khoảng RS >100ms ở một chuyển đạo trước ngực
Khi có phức bộ dạng RS ở chuyển đạo trước ngực thì đo khoảng RS – thời gian từ lúc khởi đầu sóng R tới điểm thấp nhất của sóng S
- Khi khoảng RS > 100ms ->>chẩn đoán VT
3. Phân ly nhĩ thất
Có sóng P và tần số sóng P khác với phức bộ QRS >> có phân ly nhĩ thất >> chẩn đoán VT
nếu không có bằng chứng nào của phân ly nhĩ thất, chuyển tiếp bước 4
CÂN NHẮC VAI TRÒ PHÂN LY AV TRONG CHẨN ĐOAN WCT
Sự phân ly AV được đặc trưng bởi hoạt động nhĩ ( P) hoàn toàn độc lập với hoạt động thất (phức hợp QRS). Tốc độ nhĩ thường chậm hơn tốc độ thất . Một khoảng R-R đều với AF rất có thể là phân ly AV.
Phân ly AV là đặc trưng của VT (độ đặc hiệu gần như 100%). Tuy nhiên, mặc dù sự hiện diện của phân ly AV là chỉ dấu VT , sự vắng mặt của nó (vì dẫn truyển nhĩ ngược chiều ) không hữu ích (độ nhạy là 20% đến 50%). Sự phân ly AV có thể có mặt nhưng không rõ ràng trên ECG bề mặt vì tốc độ thất nhanh. Ngoài ra, phân ly AV không có trong phần lớn các trường hợp VT (đặc biệt là các nhóm có tốc độ chậm hơn); trên thực tế, khoảng 30% số VT có dẫn truyền VA ngược 1: 1 và thêm 15% đến 20% có block VA đô hai (2: 1 hoặc Wenckebach) . Hơn nữa, phân ly AV có thể được thấy trong SVT dưới nhỉ, chẳng hạn như nhịp nhanh bộ nối hay do vòng vào lại nút -bó nhánh .
4. Tiêu chuẩn về hình thái của VT
Các chuyển đạo V1-V2 và V6 được dùng để đánh giá đặc điểm hình thái của VT. Có hai tiêu chuẩn về hình thái tùy theo hình dạng của phức bộ QRS ở V1
Hình thái dạng RBBB (nếu sóng R chiếm ưu thế ở V1)
Chuyển đạo V1-V2
Nếu có sóng R ở chuyển đạo V1/V2, xét tiếp 3 tiêu chuẩn sau để chẩn đoán VT
- Sóng R đơn pha
- Có khấc ở đoạn dốc xuống của sóng R (dạng tai thỏ, bên trái cao hơn)
chú ý: dạng RSR' thì nghĩ nhiều tới SVT kèm RBBB
Dạng RSR' điển hình của RBBB
Chuyển đạo V6
Sóng R nhỏ kèm theo sóng S sâu
Chẩn đoán VT chỉ khi kèm theo trục lệch trái
Hình thái dạng LBBB nếu sóng S chiếm ưu thế ở V1
Chuyển đạo V1-V2
Khi có sóng S chiếm ưu thế thì xét tiếp 3 tiêu chuẩn sau để chẩn đoán VT
- Thời gian sóng R đi kèm >30-40ms
- Có khấc ở sóng S (Josephson sign)
- Khoảng RS (thời gian từ khởi đầu sóng R tới điểm thấp nhất của sóng S)>60-70ms
Chuyển đạo V6
Sự hiện diện của sóng Q gợi ý chẩn đoán VT. Có hai dạng hình thái cụ thể của tiêu chuẩn
này
- Dạng QS ở V6 ( tương tự với hình thái dạng RBBB phía trên) >> rất đặc hiệu cho VT
TIPS CAO CẤP HƠN – TIÊU CHUẨN VERECKE
Có vài sự trùng lắp giữa tiêu chuẩn này với tiêu chuẩn Brugada, nhưng tiêu chuẩn này có
bổ sung thêm đặc điểm của phức bộ ở aVR
- Sóng R khởi đầu chiếm ưu thế ở aVR
>>>Gợi ý VT
- Sóng R′ cuối chiếm ưu thế ở aVR (đi kèm theo phức bộ Q/S) ->> Gợi ý SVT kèm theo dẫn truyền lệch hướng
Dạng này thường gặp ở ngộ độc TCA
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
Một vài lưu đồ thêm để chẩn đoán WCT
-------------------------------------------------------------------------------------------
Vì chẩn đoán nhịp nhanh có QRS rộng (WCT) không phải lúc nào cũng có thể được thực hiện một cách chắc chắn hoàn toàn, nếu nhịp không xác định nên được coi là VT nếu không có bằng chứng ngược lại . Kết luận này phù hợp cả vì VT chiếm tới 80% các trường hợp WCT và vì việc đưa ra giả định này bảo vệ viêc chống lại liệu pháp không phù hợp và nguy hiểm tiềm tàng.
Như việc truyền tĩnh mạch các thuốc được sử dụng để điều trị SVT (verapamil, diltiazem hoặc thuốc chẹn beta) có thể gây suy giảm huyết động nghiêm trọng ở bệnh nhân VT và thậm chí có thể gây ra VF và ngừng tim. Do đó không nên dùng những thuốc này khi chẩn đoán không chắc chắn.
Nói chung, hầu hết các WCT có thể được phân loại nhờ một trong hai đặc điểm: kiểu block nhánh phải - RBBB( QRS chủ yếu là dương tính ở chuyển đạo V1 và V2), hoặc block nhánh trái - LBBB (QRS chủ yếu là âm tính ở các đạo trình V1 và V2).
Việc xác định WCT có dạng giống RBBB hoặc dạng giống LBBB tự nó không hỗ trợ việc chẩn đoán; tuy nhiên, đánh giá này nên được thực hiện ban đầu vì nó có ý nghĩa sâu hơn đối với việc đánh giá một số đặc điểm khác trên ECG, bao gồm trục QRS, thời gian QRS và hình thái QRS.
-------------------------------------------------------------------------------------------
Chẩn đoán nguyên nhân do SVT trong trường hợp WCTs chủ yếu là chẩn đoán loại trừ , khi không là VT . Phần lớn các hướng dẫn vì vậy cũng làm cách nào đễ xem xem WCTs có phải là một VT không? Lý do không chỉ các dữ liệu thiên về VT phong phú hơn SVT, mà chủ yếu vì VT chiếm đến 80% các trườmg hợp WCTs , do SVT với dẫn truyền lệch hướng chiếm 15%-20% , SVT với BT và AVRT chỉ chiếm 1%-6% .
Và nguyên nhân quang trọng nhất vì tránh phải những xử trí có thể gây nguy hiểm , như khi các thuốc IV dùng điều trị SVT (Beta-blockers, verapamil ...) có thể gây rối loạn huyết động theo hướng xấu hơn hay thúc đẩy VT và kể cả ngưng tim .
Thế nên hãy xử trí như VT trong bệnh cảnh WCTs khi mà không hoàn toàn chắc chắn là SVT hay VT .
-------------------------------------------------------------------------------------------
NHỊP NHANH VỚI QRS RỘNG .
Nhịp nhanh trên thất có thể xuất hiện với QRS rộng trong 2 trường hợp:
1) khi block nhánh bó tồn tại từ trứơc cơn nhịp nhanh và
2) khi xảy ra dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ .
Các bước đầu tiên trong đánh giá nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng là đánh giá sự ổn định huyết động của bệnh nhân và để xác định xem nhịp nhanh là nhanh thất -VT- hay trên thất - SVT - với dẫn truyền lệch hướng hay dẫn qua đường phu. Một cách ngắn gọn , với các dấu hiệu sau :
. Phân ly nhỉ thất
. Sự hiện diện của nhịp bắt được hay nhịp hổn hợp
. QRS dãn rõ rệt (hơn 160 ms)
. Đồng hướng âm ở các chuyển đạo trước ngực
. Trục tây bắc
. Block nhánh không điển hình
Đều ủng hộ cho chẩn đoán VT thay vì SVT .
A. PHỨC BỘ QRS RỘNG DO BLOCK NHÁNH .
SVT có thể biểu hiện với hình ảnh nhịp nhanh QRS rộng nếu có block nhánh trước đó hoặc nếu block nhánh phát triển với nhịp nhanh ( dẫn truyền lệch hướng lệ thuộc nhịp ). Phần lệch bắt đầu của phức bộ QRS là nhanh và bình thường; tuy nhiên, phần sau của phức bộ QRS là bất thường, phản ánh sự chậm dẫn truyền nội thất do block nhánh .
Hình ảnh hoạt động thất phản ảnh đường ra của bó nhánh giữa đỉnh và đáy thất với biểu hiện QRS đồng hứơng sẽ không thấy đựơc trong các đạo trình trước ngực (V1 đến V6).
Điển hình sẽ có sóng R dương ở V1 ( dạng block nhánh phải ) , nhưng có sóng S âm ưu thế trong đạo trình V4 đến V6. Cuối cùng, phân ly AV hầu như không bao giờ xảy ra với AVRT và rất hiếm với AVNRT. Phức bộ QRS rộng có thể che khuất sóng P dẫn ngược trong các trường hợp nhịp nhanh với R-P rất ngắn như AVNRT. Khi phân ly AV xảy ra với nhanh nhỉ , thường có nhiều sóng P hơn phức bộ QRS. Do đó, sự phân ly AV với nhiều phức bộ QRS hơn sóng P cho thấy VT là nguyên nhân gây ra nhịp tim nhanh có QRS rộng.
B. QRS RỘNG TRONG KÍCH THÍCH SỚM DẪN XUÔI CHIỀU .
SVT có thể xuất hiện với phức bộ QRS rộng do dẫn truyền xuôi chiều trong kích thích sớm trong 2 trường hợp.
-Đầu tiên là antidromic AVRT trong đó kích hoạt thất xảy ra do dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ và vào lại khi dẫn truyền ngược qua hệ thống AV. Các phức bộ QRS rộng do hoạt động của thất hoàn toàn qua sự dẫn truyền của đường dẫn phụ . Bởi vì đường đi vào của hầu hết các đường phụ là ở phần đáy gần vòng van . Kết quả là trục QRS hướng từ đáy đến đỉnh . Các phức bộ QRS rộng và đều , do phản ánh của cơ chế vào lại là antidromic AVRT .
-Tình huống thứ hai trong đó một SVT có thể xuất hiện với phức hợp QRS rộng do kích thích sớm dẫn xuôi chiều là khi nhịp nhanh nhĩ không phụ thuộc vào đường dẫn truyền phụ nhưng dẫn đến thất thông qua đường dẫn truyền phụ . Ví dụ, rung nhĩ, cuông nhĩ hoặc nhanh nhỉ có thể dẫn xuống thất bằng cả nút AV và đường dẫn truyền phụ .
Kết quả là một phức hợp QRS rộng thay đổi hình dạng trong nhịp nhanh. Khi Làm chậm sự dẫn truyền qua nút AV sẽ tăng khả năng dẩn truyền qua đừơng phụ trong kích thích sớm , vì thế có thể gây nguy hiểm do làm tăng nhịp thất . Do đó, các tác nhân gây block nút AV bị chống chỉ định trong các trường hợp nhịp nhanh có kích thích sớm khác hơn antidromic AVRT .
------------------------------------------------------------------------------------------
Tại sao không có RS ở chuyển đạo trước tim đặc hiệu trong chẩn đoán VT?
Các tiêu chí phổ biến nhất để phân biệt VT và SVT đƣợc dựa vào tiêu chuẩn Brugada vào năm 1991. Sự vĩ đại của tiêu chuẩn này luôn kèm theo một câu hỏi duy nhất là có thể khẳng định VT trong đa số trường hợp hay không? Nếu không có RS ở chuyển đạo trước tim? Nếu câu trả lời là có thì nó là VT 100% Giải thích vấn đề này khá dễ dàng?
Điều này là do, khi dùng thuật ngữ "không có RS" nghĩa là có sự xuất hiện của 3 phức hợp điển hình sau đây của VT 1.QS
2.QR
3.R đơn hình
Hai trong số chúng gợi ý có sóng Q ở V 1-V6 .Đây là bằng chứng cho thấy có tổn thương thất và rất ít hoạt động điện thế đi về phía trƣớc thành ngực, hầu như luôn gặp ở VT thứ ba là R đơn hình QRS rộng, đơn hình lần nữa khẳng định đây là VT vì hiếm khi SVT đi cùng với RSR '(Các giai đoạn trơ nhánh phải có ít nhất 1 r nhỏ còn SVT thì không) Vì vậy, nếu không có RS thì nó phải là VT! những khó khăn phải đối mặt khi áp dụng bước đầu tiên này của tiêu chí Brugada là gì? Điều thú vị cần lưu ý, các tiêu chuẩn y học hoàn hảo thường chỉ có trong sách giáo khoa thôi! Có thể nhìn ra phức RS dễ dảng? để phân biệt RS từ QS ngay cả bởi một bác sĩ tim mạch giàu kinh nghiệm cũng có thể rất khó khăn chứ không nói là chúng mình Trong thực tế, chúng ta nên mong chờ Brugada tìm ra tiêu chuẩn mới hơn cho dễ áp dụng
Nếu không có RS ở chuyển đạo trước tim sẽ chẩn đoán 100% VT. Nhưng để nhìn ra được RS hay không lại là chuyện khác =)) so funny!
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
