Hen tối cấp (Acute severe asthma or status asthmaticus), được định nghĩa là một đợt co thắt phế quản không đáp ứng với điều trị thông thường và có thể diễn tiến rất nhanh đến tình trạng suy hô hấp (respiratory failure).
Bệnh nhân với cơn hen tối cấp sẽ biểu hiện tình trạng suy kiệt hô hấp (respiratory distress) đáng kể, và cần xử trí ngay lập tức để giảm thiểu tỷ lệ tử vong, biến chứng. Cần phối hợp tối đa các thuốc điều trị cho những trường hợp này, bao gồm giãn phế quản đường hít, truyền dịch tĩnh mạch, epinephrine, và có thể là cả thông khí áp lực dương không xâm nhập. Chỉ định đặt nội khí quản và thở máy không nên lạm dụng. Thông khí xâm nhập ở những bệnh nhân hen có thể rất nguy hiểm và làm tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong.
Xử trí ban đầu với cơn hen tối cấp nên chú trọng trước hết vào tình trạng thông khí (breathing), rồi sau đó là tuần hoàn (circulation), và cuối cùng là thông thoáng đường thở (airway), tuần tự theo ba bước “BCA”. Khi thất bại với điều trị, đặt nội khí quản và thở máy có thể được cân nhắc. Luôn ghi nhớ rằng bệnh nhân với cơn hen tối cấp gặp rất nhiều khó khăn trong thì thở ra. Tình trạng co thắt phế quản sẽ làm cho bệnh nhân rất khó thở ra ⇒ không thể tống hoàn toàn thể tích khí lưu thông (tidal volume) lúc hít vào. Thêm vào đó, tần số thở nhanh làm rút ngắn thì thở ra. Tất cả những vấn đề sẽ gây nên một tình trạng gọi là PEEP (positive end-expiratory pressure = áp lực dương cuối kỳ thở ra), điều này sẽ đưa đến tình trạng ứ khí động học (dynamic hyperinflation). Khi tình trạng bệnh ngày càng nặng hơn, sẽ có tình trạng tăng giữ CO2 và toan hô hấp.
Khi bệnh nhân được đặt ống NKQ và thở máy, quá trình thông khí sẽ chuyển áp lực âm thành áp lực dương ⇒ điều này sẽ càng làm tăng áp lực trong lồng ngực ⇒ giảm máu tĩnh mạch đổ về, rối loạn chức năng thất phải và gây tụt huyết áp. Lỗi thường gặp trong thông khí ở những bệnh nhân đó là cài đặt máy thở sao cho “blow off” (tống hết) CO2 nhằm giải quyết tình trạng toan hô hấp. Chính điều này sẽ càng làm nặng tình trạng ứ khí và có thể gây chấn thương khí áp (barotrauma) tại các phế nang. Và trong khi áp lực lồng ngực ngày càng tăng lên, nguy cơ tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax) cũng tăng theo.
Mấu chốt quan trọng trong cài đặt thông khí ở những bệnh nhân hen đó là cài tần số thở ở mức thấp. Tần số thở thấp sẽ cho bệnh nhân đủ thời gian để thở ra hoàn toàn trong mỗi chu kỳ thở ⇒ tránh ứ khí. Một nhược điểm của cài đặt này là tăng tích trữ CO2, tình trạng này được biết đến với cái tên “ưu thán cho phép” (permissive hypercapnea). Nồng độ CO2 trong động mạch được cho phép tăng trên ngưỡng bình thường để tránh tình trạng thở chồng (“breath stacking”). Và do đó, pH cần phải được theo dõi sát để tránh tình trạng nhiễm toan nguy hiểm.
Cần phải nhớ là thể tích khí lưu thông dựa vào cân nặng lý tưởng của bệnh nhân, không dựa vào cân nặng thực. Sử dụng cân nặng thực sẽ đưa đến việc chỉ định thể tích khí lưu thông vượt quá mức cần thiết ⇒ làm nặng thêm tình trạng ứ khí. Nếu cài đặt tần số thở thấp không giúp cho thì thở ra đủ thời gian, chúng ta có thể tăng thời gian lưu thông thì hít vào “inspiratory flow time”. Điều này sẽ giúp tăng thời gian cho pha thở ra. Cài đặt thông số máy thở ban đầu cho bệnh nhân hen được liệt kê ở Bảng 239.1.
Các báo động của máy thở cần ngay lập tức được xem xét. Hầu hết các máy thở đều được cài đặt để báo động khi áp lực đỉnh (peak pressure) tăng cao. Áp lực đỉnh phản ánh áp suất trong đường thở lớn và ống thông khí (ventilator tubing), nhưng không phản ánh áp suất trong phế nang. Vì những bệnh nhân hen có thể tốc độ dòng khí thở vào (inspiratory flow rates) rất cao, áp lực đỉnh thường tăng. Một phương pháp tốt hơn để đánh giá chấn thương khí áp (barotrauma) và nguy cơ tổn thương phế nang đó là áp lực bình nguyên (plateau pressure). “Plateau pressure” có thể được kiểm tra bằng cách ấn vào nút “inspiratory pause” trên máy thở và thông số này thường được giữ thấp hơn 30 cm H2O. Nếu áp lực bình nguyên tăng cao hơn 30 cm H2O, phế nang rất dễ bị chấn thương khí áp và chúng ta cần điều chỉnh máy thở để giảm áp lực này, bằng cách giảm tần số thở hơn nữa và tiếp theo đó là giảm thể thể tích khí lưu thông “tidal volume”. Những cài đặt này, lần lượt, sẽ làm tăng CO2 động mạch và gây toan máu.
Mặc dù áp dụng cách tiếp cận “ưu thán cho phép” trong những trường hợp này, bệnh nhân hen vẫn có thể tiến triển đến tình trạng rối loạn huyết động và thiếu khí (hypoxia) sau đặt nội khí quản. Nhận biết nhanh các vấn đề bên dưới và xử trí ngay là rất cần thiết và có thể đạt được bằng mẹo ghi nhớ DOPES (Bảng 239.2).
KEY POINTS:
Thông khí xâm nhập ở bệnh nhân hen có thể gây nhiều nguy hiểm và làm tăng tỷ lệ tử vong, bệnh tật.
Lỗi thường gặp trong cài đặt thông khí ở những bệnh nhân hen là cố “blow off” CO2 nhằm giải quyết tình trạng toan hô hấp.
Vấn đề nền tảng trong cài đặt thông khí ở bệnh nhân hen là cài tần số thở thấp.
Thể tích khí lưu thông dựa vào cân nặng lý tưởng của bệnh nhân chứ không phải là cân nặng thực.
Nếu cài đặt tần số thở thấp không hiệu quả để làm tăng thời gian thở ra, có thể tăng thời gian lưu thông thì hít vào.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
