.png)
Mình viết ngắn trả lời 1 vài câu hỏi lâm sàng của các bạn: Tại sao phải giảm đau, tại sao chọn giảm đau bằng opioids và tại sao trong nhóm opioids thường dùng Fentanyl hơn Morphine ở bệnh nhân nặng
Đầu tiên, BN nào nằm hồi sức cũng đau, đau tùy mức độ, đau do nhiều nguyên nhân. Truyền dịch cũng đau, ngậm ống nội khí quản cũng đau, nằm cách ly cũng lo lắng, thay băng hút đàm cũng khó chịu
Có nhiều nhóm thuốc giảm đau, gồm opioids, NSAIDS, acetaminophen, những thuốc giảm đau thần kinh (gabapentin, carbamazepine..), ketamine. Trong đó, NSAIDs và acetaminophen là 2 nhóm thuốc thông dụng ngoài ICU, các thuốc này ít dùng trong ICU vì nguy cơ độc gan độc thận, mà bệnh nhân nặng thường đã có tổn thương gan – thận hoặc nguy cơ cao tổn thương gan thận. Tuy nhiên, vẫn có thể sử dụng an toàn trên 1 số bệnh nhân chọn lọc
Opioids là nhóm thuốc phổ biến nhất để giảm đau trong ICU, tác dụng của nhóm này là giảm đau, an thần, không gây mất ý thức. Đường dùng thông dụng là đường tĩnh mạch, 2 thuốc phổ biến ở VN mình là Morphine và Fentanyl
Lý do Fentanyl ưa dùng hơn Morphine là vì:
(1) Khởi phát tác dụng nhanh hơn, chỉ trong vòng 1-2 phút, thay vì 5-10 phút như Morphine
(2) Nguy cơ hạ huyết áp thấp hơn, bởi vì Fentanyl không giải phóng histamine như Morphine
(3) Không chuyển hóa thành các sản phẩm chuyển hóa hoạt động (active metabolites) như Morphine, sản phẩm chuyển hóa chính của morphine là Morphine-6-glucuronide có thể gây độc thận, sản phẩm chuyển hóa khác là morphine-3-glucuronide gây kích thích hệ thần kinh trung ương nên có thể gây giật cơ và co giật. Fentanyl được chuyển hóa qua gan thành những chất chuyển hóa không hoạt động (inactive metabolites)
Fentanyl không phải không có nhược điểm, fentanyl tích tụ trong mô mỡ nói chung và trong nhu mô não nói riêng nếu cứ truyền kéo dài (bởi vì Fentanyl có khả năng tan trong mỡ cao nên thấm vô được). Điều này sẽ kéo dài tác dụng giảm đau – an thần thật sự của Fentanyl khi ta muốn ngưng.
Morphine trước giờ vẫn được sử dụng trong phù phổi cấp do tim, với những tác động trên lý thuyết gồm: an thần – qua đó giảm tiết catecholamine, dãn cả động mạch lẫn tĩnh mạch qua đó giảm tiền tải của tim.
Thật sự thì tác động giảm tiền tải của Morphine có rất ít chứng cứ kiểm chứng. Nghiên cứu lớn nhất tới thời điểm hiện tại về sử dụng Morphine trong suy tim mất bù cấp là nghiên cứu ADHERE, với kết quả là dùng morphine liên quan đế tăng tỉ lệ cần đặt nội khí quản thở máy, nằm viện lâu hơn, nhập ICU cao hơn và tử vong ICU cũng cao hơn. Lý giải cho kết quả này, người ta nghĩ rằng do tác dụng giảm cung lượng tim lẫn ức chế hô hấp của morphine.
Bản thân morphine không được khuyến cáo trong guideline suy tim mất bù cấp của ACC/AHA 2013.
Morphine cũng được khuyến cáo trong quản lý nhồi máu cơ tim, tuy nhiên, khuyến cáo morphine trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là yếu hơn so với khuyến cáo sử dụng Morphine trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên, với những lo ngại tương tự ở trên
Nguồn: An thần - giảm đau sách bộ môn HSCC; Marino ICU book, Uptodate, Medscape, ADHERE analysis - Emerg Med J.2008
MIDAZOLAM – thuốc an thần tác dụng ngắn hay dài?
Mọi người hay hỏi mình, vì sao Midazolam là thuốc Bzds tra thì thấy là nhóm tác dụng ngắn mà trong ICU hay chọn propofol trong những trường hợp cần đánh giá tri giác?
1-Đầu tiên là cơ chế:
Midazolam là thuốc nhóm benzodiazepines (Bzds), thuốc gắn lên những thụ thể đặc hiệu trên phức hợp thụ thể GABA, làm tăng việc chất GABA (chất ức chế thần kinh chính) gắn lên thụ thể GABA (chủ yếu ở hệ thần kinh trung ương)
2-Vậy midazolam có tác dụng gì
Giảm lo lắng ở liều thấp, liều cao hơn sẽ gây an thần – giãn cơ, gây mê, chống co giật, ức chế hệ hô hấp, ức chế hệ tim mạch
3-Bao lâu sau tiêm Midazolam thì có tác dụng
Thời gian khởi phát tác dụng của Bzds nhanh hay chậm phụ thuộc vào khả năng khuếch tán nhanh qua hàng rào mạch máu não của chất đó. Midazolam khởi phát tác dụng nhanh trong vòng 2-5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch vì midazolam là chất tan trong mỡ cao nên thấm qua hàng rào mạch máu não nhanh.
4-Thời gian tác dụng của Midazolam sau ngưng thuốc là bao lâu (hay bao lâu thì bệnh nhân thức tỉnh?)
-Midazolam là Bzd nhóm tác dụng ngắn (2-4 giờ). Vì vậy, nguyên tắc là ngưng Midazolam 2-4 giờ là ta có thể đánh giá được tri giác. Điều này chỉ đúng nếu bệnh nhân được dùng midazolam ngắt quảng trong thời gian ngắn (48h) và chức năng gan bình thường.
-Trên những bệnh nhân truyền kéo dài: Midazolam có thể tích phân phối lớn (tích tụ nhiều trong mô mỡ) nếu được truyền tĩnh mạch liên tục kéo dài (>=48 giờ) => Nếu ta truyền kéo dài thì ta không thể đánh giá sớm tri giác khi ta ngưng an thần.
-Trên bệnh nhân suy gan – suy thận – một số khác: Midazolam chuyển hóa thành chất chuyển hóa có hoạt chất (active metabolite), mà chủ yếu là là alpha-hydroxymidazolam – chất chuyển hóa ở gan và thải qua thận. Chất này được chứng minh là có hoạt tính mạnh ít nhất là bằng hoạt tính của midazolam. Chất này sẽ bị tích tụ lại ở những bệnh nhân suy gan, suy thận, hoặc bệnh nhân dùng những thuốc ức chế chuyển hóa của CYP3A4 (fluconazole, kháng sinh nhóm macrolide, metronidazole, cordarone).
5-Tác dụng phụ
Gần như ai cũng biết, ức chế hô hấp và tuần hoàn là tác dụng phụ mà ta ngại nhất khi sử dụng thuốc nhóm Bzds => Bệnh nhân suy hô hấp (giảm tần số thở, giảm thể tích lưu thông mỗi nhịp thở), hạ huyết áp.
6-Kết luận:
-Midazolam là an thần nhóm Bzds, tác dụng: chống lo âu, an thần, mất ý thức, dãn cơ. Mức tác dụng tùy liều thuốc.
-Midazolam là thuốc có tác dụng ngắn nếu bệnh nhân không suy gan – suy thận – được dùng kiểu tiêm ngắt quảng hay truyền tĩnh mạch ngắn (< 48 giờ). Do đó nên tránh dùng midazolam liên tục trên 48 giờ.
-Bệnh nhân cần đánh giá tri giác mà có suy gan – suy thận – cần truyền tĩnh an thần mạch kéo dài thì nên lựa chọn các thuốc an thần khác. Ví dụ như propofol
-Tác dụng phụ phổ biến của Midazolam là gây ức chế hô hấp (suy hô hấp do giảm thông khí phút), tụt huyết áp.
Nguồn: uptodate, marino ICU book, accessdata FDA midazolam
PROPOFOL: Thuốc an thần thức tỉnh nhanh
Cuối ngày cuối tuần cũng kịp trả nợ cho các anh chị và các bạn bài tiếp theo trong chủ đề “an thần – giảm đau”.
Hôm nay ta sẽ nói về thuốc thông dụng thứ 3, “xịn” hơn fentanyl và midazolam, đó là Propofol hay còn gọi vui là “ống sữa”
1-PROPOFOL LÀ GÌ
-Là một dẫn xuất của phenol, tan trong mỡ, không tan trong nước. Bởi vậy, nó được bào chế để tiêm tĩnh mạch như một dung dịch nhũ tương gồm dầu đậu nạnh, lecithin trứng, glycerol.
-Cũng như hầu hết các chất an thần, propofol tác dụng trên phức hợp thụ thể GABA, làm tăng hoạt hóa chất ức chế thần kinh (GABA) gắn lên thụ thể GABA. Các thuốc này khác nhau (ví dụ Bzd) ở vị trí tác động trên phức hợp, vì phức hợp này có nhiều tiểu đơn vị, gồm 5 tiểu đơn vị (2 α, 2 β, 1 γ) , chia làm hoạt hóa 2 loại kênh (kênh cloride và kênh Kali)
2-PROPOFOL CÓ TÁC DỤNG GÌ
An thần – mê – không giảm đau
3-ĐẶC ĐIỂM QUAN TRỌNG
-Khởi phát tác dụng rất nhanh: Thời gian khởi phát tác dụng của một thuốc an thần nhanh hay chậm phụ thuộc vào khả năng khuếch tán nhanh qua hàng rào mạch máu não của chất đó. Propofol bắt đầu có tác dụng rất nhanh (< 1 phút) vì tính thấm cao của nó qua HRMMN.
-Thời gian hồi tỉnh sau ngưng thuốc rất nhanh: Chỉ 3-10 phút nếu ta mới sử dụng trong vòng < 48h. Khi sử dụng kéo dài > 48h, thời gian thức tỉnh kéo dài hơn
-Thời gian thải trừ không bị ảnh hưởng nhiều ở bệnh nhân suy gan – suy thận: Propofol chuyển hóa nhanh thành chất trung gian không hoạt tính tan trong nước bởi gan và sau đó được thải qua thận. Gan không phải là cơ quan duy nhất chuyển hóa propofol, thuốc còn được chuyển hóa ngoài gan (phổi, não, thận, ruột non), và tốc độ chuyển hóa ngoài gan này cũng cao như chuyển hóa tại gan – được thấy trên bệnh nhân ghép gan
=> Đây là lý do mà propofol cũng là thuốc có thể được chọn trên bệnh nhân suy gan, suy thận.
4-KHI NÀO SỬ DỤNG PROPOFOL
-Ưu tiên ở những bệnh nhân cần đánh giá tri giác thường xuyên (bệnh nhân chấn thương đầu hay phẫu thuật thần kinh)
-Cùng với Fentanyl, propofol là thuốc an thần có thể sử dụng ở bệnh nhân suy gan. Đối với Fentanyl là vì chất trung gian chuyển hóa là chất không có hoạt tính. Đối với propofol, là vì cả chất trung gian chuyển hóa là không có hoạt tính (trừ 1 sản phẩm có hoạt tính bằng 1/3 propofol) và con đường chuyển hóa ngoài gan khá mạnh.
5-TÁC DỤNG PHỤ
-Phổ biến nhất là hạ huyết áp do dãn mạnh. Nguy cơ hạ HA của propofol khi bolus hoặc tiêm tĩnh mạch là cao hơn so với Midazolam.
-Biến chứng hiếm nhưng nặng là “Propofol infusion syndrome” (PRIS): Thường liên quan khi ta sử dụng liều cao (>4 mg/kg/h) và kéo dài (>48h), gặp trên những bệnh nhân trẻ, bệnh nặng, béo phì, cũng đang truyền vận mạch (catecholamine) hoặc corticosteroid. Triệu chứng gồm: Nhịp tim chậm đột ngột kháng trị, toan chuyển hóa nặng, tụt huyết áp - ức chế co bóp cơ tim, ly giải cơ vân, tăng lipid máu, suy thận, gan lớn. Tỉ lệ của hội chứng này xảy ra là dưới 1%, xử trí là điều trị hỗ trợ và ngưng ngay propofol
6-SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO
-Nên truyền liên tục thay vì tiêm tĩnh mạch, tránh bolus vì nguy cơ hạ HA của thuốc phụ thuộc liều và tốc độ
-Nên dùng được tĩnh mạch trung tâm hoặc đường ngoại biên thông qua catheter tĩnh mạch lớn để tránh viêm tĩnh mạch
-Theo dõi những dấu hiệu của PRIS.
6-CÓ CẦN KẾT HỢP MIDAZOLAM HAY FENTANYL KHÔNG? CÓ THÌ KẾT HỢP NHƯ THẾ NÀO (CÁI NÀO DÙNG LIỀU CAO, CÁI NÀO DÙNG LIỀU THẤP?)
-Nếu bệnh nhân đã đạt được mục tiêu an thần mong muốn (ví dụ: thang điểm RASS -1 tới -2) với propofol liều thấp, ta không có lý do để kết hợp thêm
-Nếu ta vẫn chưa đạt được mục tiêu an thần mong muốn (ví dụ, bệnh nhân bệnh nặng giai đoạn cấp cần cho ngủ sâu), ta chọn lựa kết hợp thêm midazolam & fentanyl để giảm liều propofol – đồng nghĩa giảm tác dụng không mong muốn của nó.
-Khi kết hợp thì ưu tiên liều cao propofol hay midazolam: Điều đó phụ thuộc từng trường hợp, hiểu ưu nhược điểm của từng loại thuốc và mục tiêu dùng an thần trên bệnh nhân là gì?. Ví dụ:
(1)Đây là bệnh nhân ARDS nặng, giai đoạn cấp, chưa suy thận suy gan, bạn dự đoán bệnh nhân chưa thể cai máy thở trong vòng 24-48h, bệnh nhân đang hạ huyết áp, bạn ưu tiên liều cao hơn midazolam
(2)Đây là bệnh nhân có chấn thương đầu , thường xuyên phải đánh giá tri giác, bệnh nhân đang có tình trạng suy thận suy gan, bạn ưu tiên dùng liều propofol cao hơn
7-PROPOFOL LÀ MỠ, VẬY BỆNH NHÂN TĂNG MỠ MÁU CÓ DÙNG, CÓ TÍNH VÀO NHU CẦU NĂNG LƯỢNG
(1)Dùng propofol sẽ gây tăng TG máu, nhưng điều này được chứng minh không ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân.
(2)Dùng propofol cần phải tính vào nhu cầu năng lượng hằng ngày của bệnh nhân, cụ thể là 1.1 kcal/ml.
8-KẾT LUẬN
-Propofol là thuốc mê, thuốc an thần, không có tác dụng giảm đau
-Ưu điểm lớn nhất của propofol là bệnh nhân thức tỉnh rất nhanh sau ngưng thuốc và có thể sử dụng ở bệnh nhân suy gan, suy thận
-Tác dụng phụ thường gặp nhất là tụt huyết áp, do đó chỉ nên truyền tĩnh mạch chậm liên tục, không tiêm tĩnh mạch và hạn chế bolus.
-Biến chứng nguy hiểm nhất dù hiếm là “propofol infusion syndrome” (xem ở trên), cần nhận ra sớm, ngưng thuốc ngày, điều trị là hỗ trợ.
-Propofol cần tính vào nhu cầu năng lượng mỗi ngày, có gây tăng lipid máu nhưng không quan trọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO: uptodate, Marino ICU book và các bài báo có nhắc tới trong bài.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
