Một phụ nữ hơn 30 tuổi không có tiền sử bệnh tật trước đây xuất hiện tại phòng khám với triệu chứng hồi hộp. Cô ấy không đau ngực, không khó thở, không shock, không hạ huyết áp,. Mọi vấn đề khác đều ổn
Đây là ECG 12 chuyển đạo của bệnh nhân:
Bạn sẽ điều trị như thế nào cho bệnh nhân này?
Ít quan trọng hơn: Hình thái nhịp nhanh đều phức hợp rộng này thuộc rối loạn nhịp gì?
Đầu tiên, bệnh nhân khỏe mạnh ngoại trừ triệu chứng nhịp nhanh và không trong tình trạng gắng sức. Cơn nhịp nhanh ít ảnh hưởng đến bệnh nhân.Vậy nó có thể là 1)NHỊP NHANH THẤT (VT) 2)NHỊP NHANH TRÊN THẤT VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT AVNRT (SVT) VỚI DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG hoặc 3) antidromic AVRT không trầm trọng và không cần quản lý như 1 trường hợp cấp cứu ( Cuồng nhĩ và Nhịp nhanh nhĩ ít phù hợp trong trường hợp này)
Bạn có 1 phút để suy nghĩ. Nếu đây là VT, bạn sẽ không làm tổn thương cô ấy bằng việc chỉ định adenosine kể cả AVNRT hoặc AVRT . Hầu như chúng ta sẽ chấm dứt được tình trạng nhịp nhanh của bệnh nhân thành công… Và nếu khi nào tình trạng cô ấy không ổn định kèm theo nhịp nhanh, shock điện là chỉ định cuối cùng
Kết quả:
Cô ấy được chỉ định dùng adenosine và đã được chuyển sang nhịp xoang, ECG sau đó không có dấu hiệu bất thường
Phân tích:
(Xem trang dưới để tiếp cận chẩn đoán ECG 12 chuyển đạo cho 1 nhịp nhanh đều phức bộ rộng)
--Nếu là VT , Sự chuyển về nhịp xoang của bệnh nhân là ngẫu nhiên? --Hoặc nếu là AVNRT hoặc AVRT , sự cắt cơn nhịp nhanh ở thời điểm dùng adenosine có chứng minh được nhịp trên là AVNRT hoặc AVRT?
--Hoặc 1 rối loạn nhịp khác , giống như NHỊP NHANH VÀO LẠI PHÂN NHÁNH ( FASCICULAR VT)
Chúng ta phân tích ECG này như thế nào?
1. Có 1 vài yếu tố gợi ý SVT ( hoặc fascicular VT)
a) Ở các chuyển đạo ngực, QRS chỉ kéo dài 120ms , và nếu rối loạn nhịp là VT thì chỉ xảy ra trong trường hợp Fascicular VT
Trong trường hợp VT không thuộc Fascicular VT , phần đầu của phức hợp QRS phải dẫn truyền chậm qua mạng lưới Purkinje của cơ tim làm cho phức hợp QRS đặc biệt là phần đầu phức hợp QRS rộng ra
b)Ở các chuyển đạo ngực , từ phần đầu của sóng R ở v1, v2 đến cực dưới của sóng S chỉ 40ms, nó quá nhanh để nghĩ đến nonfascicular VT ..Trong tất cả các loại hình VT, chỉ có Fasciculả VT có phần đầu phức bộ QRS hẹp như vậy
2. Có 1 vài yếu tố gợi ý VT:
a)QRS âm tính đồng bộ ở các chuyển đạo ngực (không có hình thái RS, tất cả đều có chung hình thái QS)
--QRS đồng bộ có 2 trường hợp :
--QRS dương tính ở V1 ( Loại RBBB) : Hầu như luôn luôn là VT hoặc AVRT( antidromic hoặc con đường phụ thành bên)
--QRS âm tính ở V1(Loại LBBB) : Ít nhất b 90% là VT nhưng không chắc chắn 100%
b) Thời gian QRS ở các chuyển đạo chi dường như khoảng 140ms
Vậy tại sao thời gian QRS ở chuyển đạo ngực 120ms , trong khi thời gian QRS ở chuyển đạo chi 140ms? Và thực tế thời gian QRS là bao nhiêu?
Thời gian QRS là thời gian QRS dài nhất ở 12 chuyển đạo .Sự rút ngắn thời gian QRS có thể là hậu quả của việc ghi ECG ở bệnh nhân không nằm trong tư thế đúng. Ở ca lâm sàng trên, mặt phẳng trước ( chuyển đạo chi) có thể ghi nhận toàn bộ thời gian QRS hơn là các chuyển đạo ngực .Nên thời gian QRS gần
140ms, và phần đầu phức bộ QRS>40ms, nên VT vẫn phải là 1 chẩn đoán phân biệt
Loại VT nào đáp ứng với adenosine?
RVOT ,còn được biết đến với tên khác RMVT . RVOT bắt nguồn từ đáy hoặc mỏm tim và có hình dạng LBBB( như ở ca lâm sàng trên), nhưng cũng có sóng R lớn ở các chuyển đạo dưới(không giống như ECG trên ) nên Rối loạn nhịp ở ca lâm sàng chúng ta đang bàn luận không phải dạng RVOT, ít nhất là không điển hình cho RVOT
Loại hình VT tự phát thường gặp hơn là VT vào lại phân nhánh sau , được bắt nguồn từ phân nhánh sau và có hình thái RBBB/LAFP-đáp ứng với verepamil
Trong thực tế, Fascicular VT có thể bắt nguồn từ bất kỳ phân nhánh nào ( bất cứ đâu ở nhánh phải và nhánh trái) Nhịp nhanh vào lại có thể bắt nguồn ở bất cứ đâu(chúng chỉ cần có con đường phụ thứ 2 với 1 tốc độ dẫn truyyền và thời kỳ trơ khác con đường chính) .Tất cả các loại hình Fascicular VT sẽ có phức bộ QRS hẹp hơn VT –gây ra bởi các bệnh tim thực thể . Fascicular VT hiếm khi đáp ứng với adenosine
Các VT tự phát xảy ra với người không có bệnh lý tim thực thể và có tiên lượng tốt
Chẩn đoán xác định
Đây là 1 trường hợp hiếm Fascicular VT không phải RVOT đáp ứng với adenosine . Cần thực hiện điện sinh lý để đối chiếu với chẩn đoán trên
Khi xác định nhịp là VT hay SVT , đây là các mục tiêu tôi dùng để phân tích:
Phân tích ngữ cảnh lâm sàng.
( Không trong số các tiêu chí dưới đây đồng thuận cho chẩn đoán Fascicular VT hay RVỎT - liên quan đến bệnh nhân không có bệnh tim thực thể , được bắt nguồn từ hoặc gần mạng lưới dẫn truyền .. Tuy nhiên có 1 vài trường hợp hiếm ngoại lệ):
a VT thường thấy hơn SVT trong các nhịp nhanh phức bộ QRS rộng b Các bệnh nhân lớn tuổi thường có rối loạn nhịp VT hơn
c Bất cứ tiền sử của bệnh tim, nhồi máu cơ tim, bệnh tim cấu trúc thực thể, hoặc bệnh mạch vành thì nghi ngờ VT hơn
Sau đó xem xét ECG
Phần lớn VT có cấu tạo giống nhau ở phần đầu phức bộ QRS –bắt nguồn từ cơ tim , không phải mạng lưới dẫn truyền nên dẫn truyền rất chậm. VÌ vậy phần đầu phức hợp QRS kéo dài lâu (rộng). Đây là những điểm để chẩn đoán VT:
1 QRS rộng-> nghĩ nhiều đén VT . QRS kéo dài hơn 140ms thì nghĩ đến VT, mặc dù nó không là một dấu hiệu phân biệt đáng tin cậy .Tuy nhiên , một phức bộ QRS kéo dài 200ms thì hầu như luôn luôn là VT hoặc dẫn lệch hướng do tăng Kali máu 2 Rõ ràng có phân ly AV không? Nếu có là VT nếu không->
3 Rõ ràng có Fusion beats ( nhát hỗn hợp) không? Nếu có là VT nếu không-> 4 Từ V1-V5(không có dạng RS hoặc SR) và đồng bộ (cùng âm tính hoặc dương tính) không? Nếu có là VT ( nhưng trong trường hợp ca lâm sàng trên việc đồng bộ của các chuyển đạo ngực ít có giá trị vì thời gian QRS chỉ 120ms)
5 Nếu có phức bộ RS ( Không đồng bộ) có bất kỳ dạng RS nào ở chuyển đạo ngực có thời gian từ đầu sóng R đến cực dưới sóng S >100ms không? Nếu có là VT .. Ca lâm sàng trên khoảng thời gian này rất ngắn 40ms
6 Hình thái RBBB hoặc LBBB bất thường
Hình thái RBBB hoặc LBBB bình thường nghĩ nhiều đến SVT : cả 2 đều có phần đầu phức bộ QRS hẹp, sóng r ở LBBB và rs ở RBBB, theo sau bởi phần phức bộ QRS rộng dẫn truyền chậm hơn
A Nếu là hình thái LBBB sóng r đầu phức bộ QRS có lớn hơn 50ms?hay thời gian phần đầu QRS đến cực dưới sóng S ở V1-V3>60-70ms? Nếu có ,đây không thật sự là LBBB
B Nếu là hình thái RBBB . có hình thái sóng R đơn độc? hoặc sóng R đầu tiên của phức bộ Rsr’ rộng hơn r’? Nếu có là VT
7 Có Sóng R đầu tiên ở aVR ( không phải một sóng r , không theo trước bởi sóng q) ? - >Nếu có là VT
8 Nếu phần đầu của QRS tại aVR là sóng r hoặc sóng q , nếu lớn hơn 40ms-> là VT
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
