Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi giúp cung cấp hỗ trợ áp lực dương cho vùng hầu họng, tạo ra áp lực dương cuối thở ra cho đường thở dưới.
Hiệu ứng này hoạt động tương tự như phương thức thông khí hỗ trợ áp lực đường thở dương liên tục, có tác dụng tạo lực để giữ cho đường thở phế nang không bị xẹp do tăng áp lực căng bề mặt trong quá trình thở ra.
Liệu pháp oxy là một trong những biện pháp can thiệp thường được bác sĩ chỉ định trong chăm sóc bệnh nhân thiếu oxy mô cấp tính. Oxy được cung cấp có lưu lượng thấp qua ống thông mũi (low-flow nasal cannula - LFNC) chỉ có thể cung cấp hiệu quả tối đa 4 đến 6 lít/phút, tương đương nồng độ FiO2 khoảng 37 – 45%. Khi sử dụng lâu dài lưu lượng oxy nhiều hơn 4-6 lít/phút sẽ kích ứng niêm mạc mũi, làm khô đường thở và tăng nguy cơ chảy máu mũi. Trong liệu pháp này, nồng độ FiO2 liên quan trực tiếp đến lưu lượng oxy. Để tăng FiO2, phải tăng lưu lượng oxy. Cung cấp oxy lưu lượng thấp qua ống thông mũi, là một hệ thống mở nên lượng oxy rò rỉ rất nhiều, hiệu quả điều trị hạn chế.
Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (High-flow nasal cannula - HFNC) là một hệ thống cung cấp oxy có khả năng cung cấp tới 100% oxy được làm ấm và ẩm, với lưu lượng lên đến 60 lít/phút. Trong HFNC, tất cả các cài đặt đều được kiểm soát độc lập, cho phép kiểm soát tốt hơn việc cung cấp FiO2 và một số lợi ích khi sử dụng
Các thành phần cơ bản bao gồm một bộ tạo dòng cung cấp lưu lượng dòng khí lên đến 60 lít/phút, một bộ trộn oxy - không khí để đạt được mức tăng FIO2 từ 21% đến 100% bất kể lưu lượng dòng khí và bộ làm ẩm có thể bão hòa làm ẩm hỗn hợp khí ở nhiệt độ 31 đến 37oC. Để giảm thiểu sự ngưng tụ, khí đã được làm ẩm và ấm được cung cấp cho bệnh nhân qua các ống dẫn nhiệt đến ống thông mũi (wide-bore nasal prong).
Hiện nay, có 5 cơ chế sinh lý được cho là nguyên nhân tạo nên hiệu quả của Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi. Bao gồm:
Thải trừ khí thải ở khoảng chết sinh lý, bao gồm khí CO2;
Giảm tần số thở;
Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive end-expiratory pressure);
Tăng thể tích khí lưu thông (tidal volume);
Tăng thể tích khí cuối thì thở ra (end-expiratory volume).
Khoảng chết sinh lý chiếm khoảng một phần ba thể tích khí lưu thông. Khi thông khí không hiệu quả sẽ dẫn đến tích tụ CO2 và giảm lượng oxy sẵn có (O2) trong khí hít vào. Tốc độ dòng khí cao trong Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi có thể cung cấp thể tích khí vượt hơn nhịp thở sinh lý của bệnh nhân, làm tăng thông khí và cho phép O2 thay thế CO2 ứ đọng. Làm tăng PAO2 và cải thiện oxy cho bệnh nhân.
Liệu pháp oxy là một trong những biện pháp can thiệp thường được bác sĩ chỉ định trong chăm sóc bệnh nhân thiếu oxy mô cấp tính
Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi có thể làm giảm sức cản đường thở ở mũi họng, dẫn đến cải thiện thông khí và oxy hóa máu nhờ vào áp lực dương của đường thở. Sức cản của đường thở tuân theo định luật Hagen-Poiseuille và được tính như sau:
R = 8nl / 3.14 r4
Trong đó l là chiều dài của đường thở, n là độ nhớt động học (dynamic viscosity) của không khí và r là bán kính của đường thở. Về mặt sinh lý, vùng hầu họng là môi trường động cho phép nới rộng và co lại bán kính đường thở. Bằng cách tạo ra áp lực dương đường thở, Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi tạo áp lực đẩy vùng hầu họng từ bên trong ra ngoài. Điều này làm giãn bán kính của đường dẫn khí vùng hầu họng và làm giảm đáng kể sức cản đối với dòng khí của đường thở, làm tăng khả năng thông khí và oxy hóa máu.
Đã có một số nghiên cứu về sinh lý học cho thấy sự cải thiện cơ học hô hấp bằng cách giảm tần số hô hấp và tăng thể tích khí lưu thông.
Ngoài việc cung cấp hỗ trợ áp lực dương cho vùng hầu họng, Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi cũng tạo ra áp lực dương cuối thở ra cho đường thở dưới. Hiệu ứng này hoạt động tương tự như phương thức thông khí hỗ trợ áp lực đường thở dương liên tục (continuous positive airway pressure), có tác dụng tạo lực để giữ cho đường thở phế nang không bị xẹp do tăng áp lực căng bề mặt trong quá trình thở ra. Ngoài ra, liệu pháp này cho phép cải thiện việc huy động các phế nang, tăng diện tích bề mặt hiệu quả trong phổi để khuếch tán khí ở màng phế nang-mao mạch. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân phải ngậm miệng để đạt được lợi ích tối đa của PEEP từ liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi. Ước lượng gần đúng của PEEP được tạo ra khi ngậm chặt miệng là khoảng 1 cm H2O đối với lưu lượng dòng khí là 10 lít. Khi gia tăng PEEP sẽ làm tăng thể tích cuối kỳ thở ra tương ứng. Một trong những thách thức là bệnh nhân khó có thể ngậm miệng khi đang bị suy hô hấp.
Làm ẩm và làm ấm khí hít vào là cực kỳ quan trọng trong việc tạo ra hệ thống oxy hóa hiệu quả. Chủ yếu là tạo sự thoải mái trong thông khí. Kinh điển, liệu pháp oxy lưu lượng thấp qua ống thông mũi sẽ thổi trực tiếp không khí khô và mát vào đường mũi. Dẫn đến làm khô niêm mạc, kích ứng, chảy máu mũi và nứt các rào cản mô, gây khó chịu và dẫn đến việc tuân thủ điều trị kém. Nhiều hệ thống cung cấp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi được thiết kế với hệ thống làm ấm và làm ẩm nội tuyến để cung cấp luồng khí được làm ẩm và có nhiệt độ thích hợp mà không gây kích ứng niêm mạc, tăng sự thoải mái cho bệnh nhân (31oC đến 37oC). Sự thoải mái tăng lên dẫn đến cải thiện sự tuân thủ và do đó kết quả điều trị tốt hơn.
Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi được áp dụng trong những trường hợp bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính, suy hô hấp hậu phẫu, phù phổi cấp, suy tim cấp tính, ngưng thở khi ngủ.... mang lại hiệu quả tốt.
Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi được áp dụng trong các trường hợp dưới đây:
Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính
Suy hô hấp hậu phẫu
Suy tim cấp tính / Phù phổi cấp
Suy hô hấp tăng thán, COPD
Tăng oxy hóa máu trước và sau khi rút nội khí quản
Sử dụng trong khoa cấp cứu
Cho bệnh nhân yêu cầu không đặt nội khí quản.
Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi được áp dụng cho bệnh nhân mắc suy tim cấp tính
Suy hô hấp cấp tính giảm oxy máu (AHRF) xảy ra do shunt trong phổi, hậu quả của xẹp hoặc phù phế nang. Các trường hợp này thường kém đáp ứng với trị liệu bổ sung oxy thông thường. Xảy ra là khi có sự gia tăng áp lực thủy tĩnh ở phế nang-mao mạch, tăng tính thấm của mao mạch phế nang, tràn ngập trong phế nang máu do xuất huyết và / hoặc dịch do tình trạng viêm (viêm phổi). Như đã bàn luận, liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi tạo ra PEEP. Thử nghiệm FLORALI phát hiện ra rằng mặc dù liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi không làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch có suy hô hấp không tăng CO2 máu, nhưng những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi có giảm tỷ lệ tử vong tại khoa ICU và 90 ngày điều trị. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có tăng ngày không thở máy, mức độ thoải mái, giảm mức độ khó thở và giảm tần số hô hấp. Không có tác dụng phụ đáng kể nào liên quan đến liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi được ghi nhận. Nghiên cứu này có số lượng bệnh nhân không đủ để trả lời mục tiêu nghiên cứu chính yếu (primary outcome) về tỷ lệ đặt nội khí quản; hai nghiên cứu lặp lại thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sau đó (Stephen và cộng sự và Maggiore và cộng sự) cho thấy liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi có hiệu quả ngang với thông khí không xâm lấn (NIV) trong việc tránh đặt nội khí quản và giảm tỷ lệ tử vong.
Về mặt sinh lý, khả năng kiểm soát độc lập FIO2 và lưu lượng oxy trong thông khí không xâm lấn (NIV) và liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi mang lại lợi thế rõ ràng so với liệu pháp oxy thông thường ở bệnh nhân suy hô hấp cấp, có khuynh hướng dễ bị tăng CO2 máu. Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi chắc chắn cung cấp một giải pháp thay thế thoải mái hơn ở những bệnh nhân khó khăn dung nạp phương thức NIV. Cuối cùng, cần lưu ý các hạn chế của NIV đối với bệnh nhân và yêu cầu nhân lực trong chăm sóc điều dưỡng và theo dõi thông khí không xâm lấn (NIV) so với Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi.
Tăng oxy hóa máu cho bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản là rất cần thiết. Có thể thực hiện liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi cho một bệnh nhân tỉnh táo, thông qua việc tăng lưu lượng oxy, FiO2 cao làm tăng PO2 máu. Điều này tạo thêm thời gian cho quá trình đặt nội khí quản trước khi xảy ra tình trạng giảm bão hòa oxy máu. Trong lịch sử, mặt nạ không thở lại (NRM) đã được sử dụng để giúp tăng oxy hóa máu cho bệnh nhân như thế này. Tuy nhiên, Miguel-Mantanes et al. (2015) phát hiện ra rằng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi giúp cải thiện đáng kể quá trình oxy hóa trong quá trình đặt nội khí quản so với cho thở mặt nạ không thở lại (NRM). Trong một phân tích hồi cứu cho thấy thông khí không xâm lấn như BiPAP mang lại kết quả tương tự như HFNC có liên quan đến kết cục tiên lượng, nhưng sự tuân thủ của bệnh nhân giảm đáng kể (Besnier, Emmanuel et al. 2016). Điều này cho thấy liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi ưu việt hơn cả NRM và NIV trong giai đoạn trước khi đặt nội khí quản
Thở oxy cũng rất quan trọng sau rút nội khí quản. Arman và cộng sự. (2017) phát hiện ra rằng mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về độ bão hòa oxy sau rút nội khí quản giữa liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng thấp và liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao ở các bệnh nhân ICU, nhưng có sự khác biệt về nhịp tim và tần số hô hấp, cho thấy để bệnh nhân thở oxy lưu lượng thấp qua ống thông mũi đạt độ bão hòa oxy, bệnh nhân cần tặng nhịp tim và tần số hô hấp. Sau rút nội khí quản sau phẫu thuật cũng cần liệu pháp oxy. Youfeng và cộng sự. (2018) đã hoàn thành một phân tích gộp (meta-analysis) kết luận rằng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi có thể làm giảm nhu cầu hỗ trợ hô hấp so với thở oxy lưu lượng thấp qua ống thông mũi ở bệnh nhân phẫu thuật tim. Hernandez và cộng sự đã xuất bản 2 bài báo trên tạp chí JAMA về việc áp dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao sau rút ống nội khí quản so với nhóm nguy cơ thấp và nhận thấy rằng liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao tốt hơn so với chăm sóc tiêu chuẩn ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp sau rút NKQ và không kém hơn so với thở máy không xâm nhập ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao sau rút nội khí quản. Hơn nữa ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, việc kết hợp thở máy không xâm lấn với liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao là ưu trội hơn tất cả các phương thức khác
Tuy nhiên liệu pháp này vẫn còn mặt hạn chế.
Giống như các biện pháp can thiệp y tế khác, liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi cũng có nhiều hạn chế và nhược điểm. Một trong những nhược điểm chính là chi phí chăm sóc đắt tiền hơn ống thông mũi có lưu lượng thấp, phức tạp hơn và cần đào tạo để tiến hành trị liệu, chăm sóc, giảm khả năng vận động, nguy cơ do rò rỉ không khí và mất hiệu ứng áp lực dương đường thở, khả năng trì hoãn đặt nội khí quản và khả năng trì hoãn không thích hợp các quyết định cuối đời (Spoletini et al. 2015). Hơn nữa, các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn chậm triển khai thông khí không xâm lấn khi áp dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi. Bao gồm bệnh nhân có thay đổi ý thức, chấn thương mặt, tăng tiết quá nhiều với nguy cơ viêm phổi hít sặc, và huyết động không ổn định.
Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi có thể làm giảm đáng kể cả tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp có suy giảm miễn dịch, giúp cải thiện tình trạng khó thở và cảm thấy thoải mái ở những bệnh nhân đến nhập khoa cấp cứu vì khó thở và / hoặc giảm oxy máu.
Áp dụng trên lâm sàng
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có tỷ lệ tử vong tăng cao khi cần đặt nội khí quản. Nguyên nhân phần lớn là do tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thử nghiệm HIGH [13], được thực hiện ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, không cho thấy tỷ lệ tử vong trong 28 ngày hoặc tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản giảm đáng kể ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do thiếu oxy khi so sánh liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao với liệu pháp oxy tiêu chuẩn. Không có tác dụng phụ đáng kể nào được ghi nhận do liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao. Hui-BinHuang (2018) thực hiện phân tích gộp cho thấy so với liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng thấp và NIV, liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao có thể làm giảm đáng kể cả tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp có suy giảm miễn dịch.
Khó thở và giảm oxy máu cấp tính là 2 trong số những lý do phổ biến nhất của bệnh nhân nhập khoa cấp cứu. Nuttapol và cộng sự. (2015) đã báo cáo nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên tiến cứu xác định liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao có ưu việt hơn liệu pháp oxy thông thường trong khoa cấp cứu hay không. Nghiên cứu đã phát hiện rằng liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao giúp cải thiện tình trạng khó thở và cảm thấy thoải mái ở những bệnh nhân đến nhập khoa cấp cứu vì khó thở và / hoặc giảm oxy máu.
Liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao giúp cải thiện tình trạng khó thở
Theo Trung tâm Thống kê Y tế Quốc gia (Mỹ), trong năm 2015 có 51.811 người chết vì viêm phổi và 544.000 bệnh nhân đã đến phòng cấp cứu, được chẩn đoán xuất viện là viêm phổi. Omote và cộng sự. (2018) cho thấy so với NIV, liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao đã cải thiện thời gian sống 30 ngày ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do viêm phổi kẽ.
Tất cả bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) đều sẽ diễn tiến đến kết cục cần thở oxy, nếu không tử vong do nguyên nhân khác. Đợt cấp COPD cũng là một lý do nhập viện thường gặp. Nhiều bệnh nhân COPD được hưởng lợi từ NIV trong giai đoạn cấp tính. Tuy nhiên, một hạn chế lớn của NIV là mức độ tuân thủ và sự thoải mái của bệnh nhân thấp. Liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao cung cấp lợi ích của PEEP và tăng độ bão hòa oxy tương tự NIV nhưng làm tăng sự thoải mái và tuân thủ của bệnh nhân. Ngoài ra, Dzira et al. (2017) phát hiện ra rằng ở bệnh nhân COPD giai đoạn III và IV theo tiêu chuẩn GOLD, liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao ở tốc độ dòng khí lớn hơn 30 L mỗi phút giúp làm giảm tần số hô hấp, giảm tỷ lệ thời gian hít vào trên tổng thời gian chu kỳ thở và giảm công hô hấp của cơ hoành so với NIV.
Bệnh nhân mắc phổi tắc nghẽn mạn tính thường phải sử dụng liệu pháp thở oxy liều cao qua ống thông mũi
Nâng cao hiệu quả của nhóm chăm sóc sức khỏe
Liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao là một phương pháp điều trị tương đối mới và không phải ai cũng nắm rõ về thiết bị này. Các buổi hướng dẫn nên được tổ chức cho điều dưỡng, bác sĩ trị liệu hô hấp và các bác sĩ khác trước khi áp dụng phương pháp điều trị tại bệnh viện. Một nhóm cộng tác bao gồm bác sĩ điều trị, bác sĩ trị liệu hô hấp, điều dưỡng hồi sức có thể cải thiện đáng kể kết quả của bệnh nhân với liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao. Điều dưỡng cần theo dõi sát các dấu sinh tồn và hô hấp của bệnh nhân trong khi áp dụng liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao để đảm bảo không có nguy cơ suy hô hấp xảy ra. Bác sĩ điều trị hô hấp điều chỉnh tốc độ dòng và tỷ lệ phần trăm oxy để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân và giảm nguy cơ do nồng độ oxy cao hoặc tổn thương hô hấp do áp lực cao (barotrauma). Trao đổi về hiệu quả của liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao với BS điều trị, hoặc nhu cầu hỗ trợ hô hấp ở mức cao hơn khi cần thiết, y tá và bác sĩ điều trị hô hấp có thể nâng cao kết quả chăm sóc sức khỏe bằng cách thông báo với BS điều trị để điều chỉnh kịp thời cho bệnh nhân.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
