I. DẪN NHẬP
Nhiễm trùng huyết (sepsis), một hội chứng bao gồm các bất thường sinh lý, bệnh lý và sinh hóa, gây nên bởi nhiễm trùng là một vấn đề y tế công cộng quan trọng. NTH làm tiêu tốn hơn 20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nội viện ở Mỹ vào năm 2011. Tần suất chẩn đoán NTH ngày càng tăng cao. Mặc dù tỉ lệ chính xác chưa thể xác định nhưng ngay cả những ước tính dè dặt nhất cũng cho rằng NTH là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Hơn nữa, những BN sống sót sau NTH cũng có những bất thường dài hạn về thể chất, tâm lý và nhận thức tạo nên gánh nặng cho gia đình, ngành y tế và xã hội.
Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất đưa ra những định nghĩa về NTH, sốc NTH, hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Những định nghĩa này tập trung vào tình trạng viêm vì lúc này người ta cho rằng NTH là hậu quả của Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm trùng. NTH có ảnh hưởng đến chức năng cơ quan được gọi là NTH nặng (severe sepsis). NTH nặng có thể đưa đến sốc NTH (septic shock). Sốc NTH được định nghĩa là “hạ huyết áp gây nên do NTH vẫn tiếp diễn mặc dù được bù dịch đầy đủ”. Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần 2 nhận thấy những hạn chế của các định nghĩa này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán tuy nhiên không đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ. Như vậy, các định nghĩa về NTH, sốc NTH và rối loạn chức năng cơ quan về cơ bản hầu như không thay đổi đáng kể sau 20 năm.
Tuy nhiên trong khoảng thời gian đó đã có rất nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh (thay đổi chức năng cơ quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch học và tuần hoàn), xử trí và dịch tễ học NTH nên cần phải đánh giá lại các định nghĩa trước đây. Từ tháng Giêng năm 2014 đến tháng Giêng 2015, 19 chuyên gia c ủa European Society of Intensive Care Medicine và Society of Critical Care Medicine đã nhiều lần nhóm họp và đưa ra những định nghĩa mới về NTH dựa trên nguyên tắc đồng thuận. Bài lược dịch này có nguồn chủ yếu từ: Singer M, Deutschman CS et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-810.
II. TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH
Nhiễm trùng huyết cần được định nghĩa lại là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng. Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng thì rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định bằng sự gia tăng ít nhất 2 điểm trong thang điểm SOFA liên quan đến NTH (Sequential [Sepsis related] Organ Failure Assessment). Sự gia tăng điểm SOFA này đẩy tỉ lệ tử vong nội viện lên 10%. Sốc NTH được định nghĩa là một phân nhóm của NTH trong đó có sự hiện diện của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào. Những bất thường này làm tăng cao nguy cơ tử vong hơn so với NTH đơn thuần. Trên lâm sàng có thể chẩn đoán BN sốc NTH khi cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và một nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/l (>18mg/dl) khi bệnh nhân không bị thiếu dịch.
Sốc NTH có tỉ lệ tử vong nội viện lên đến hơn 40%. Trong trường hợp ngoại viện, tại phòng cấp cứu, tại trại bệnh ở các bệnh viện đa khoa thì một bệnh nhân người lớn có nghi ngờ nhiễm trùng sẽ được nhanh chóng xác định là có dự hậu xấu điển hình của NTH nếu có biểu hiện của ít nhất hai trong số các tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg. Các tiêu chí này tạo nên thang điểm SOFA nhanh tại giường bệnh và được gọi là quick SOFA (qSOFA).
III. NHỮNG KHUYẾN CÁO
3.1. Định nghĩa Nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng. Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến tầm quan trọng của (i)một đáp ứng mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm trùng, (ii)nguy cơ tử vong cao hơn một cách rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường khác và (iii)tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NTH. Như sẽ được đề cập
trong phần sau, chỉ cần một rối loạn chức năng cơ quan mức độ nhẹ ở một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng thì tỉ lệ tử vong nội viện cũng đã vượt quá 10%. Chính vì vậy mà hội chứng này cần phải được nhận biết nhanh chóng và phản ứng thích hợp.
3.2. Các tiêu chí lâm sàng để xác định bệnh nhân NTH
3.3. Tầm soát bệnh nhân có khả năng NTH
3.4. Định nghĩa sốc nhiễm trùng huyết
Sốc NTH được xem là một phân nhóm của NTH trong đó những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để có thể làm tăng một cách đáng kể tỉ lệ tử vong. Định nghĩa sốc NTH vào năm 2001 là “một tình trạng suy tuần hoàn cấp tính”. Trong khuyến cáo hiện tại, định nghĩa sốc NTH có mở rộng hơn nhằm phân biệt giữa sốc NTH với rối loạn chức năng tuần hoàn đơn thuần và để nhấn mạnh vai trò quan trọng của các bất thường trong chuyển hóa tế bào.
3.5. Các tiêu chí lâm sàng để xác định sốc nhiễm trùng huyết
Đa số các thành viên của Ủy ban thống nhất rằng hạ huyết áp (hypotension) là khi huyết áp động mạch trung bình < 65mmHg. Huyết áp tâm thu được sử dụng trong qSOFA.
Phần lớn các thành viên của Ủy ban cũng đồng ý rằng tăng nồng độ lactate huyết thanh phản ánh rối loạn chức năng tế bào mặc dù vẫn biết rằng có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến nồng độ của lactate huyết thanh như cung cấp ôxy cho tổ chức không đủ, suy giảm hô hấp tế bào theo đường ái khí, gia tăng phân hủy glucose và giảm khả năng thanh thải của gan. Tuy nhiên dù sao đi nữa thì tăng lactate huyết thanh vẫn phản ánh mức độ nặng của bệnh. Tăng lactate đi kèm với tăng tỉ lệ tử vong.
Tiêu chí của “hồi sức bù dịch thỏa đáng” (adequate fluid resuscitation) hoặc “cần phải sử dụng liệu pháp vận mạch” (need for vasopressor therapy) không thể xác định một cách rõ ràng do đánh giá này phụ thuộc vào từng thầy thuốc dựa trên những phương tiện theo dõi huyết động khác nhau cũng như đích hồi sức cũng khác nhau.
Đo nồng độ lactate huyết thanh thường được sử dụng nhưng không phải nơi nào cũng có thể thực hiện, nhất là ở các nước đang phát triển. Nhưng dù sao thì tiêu chí lâm sàng để chẩn đoán sốc NTH đã được phát triển dựa trên hạ huyết áp (HA động mạch trung bình < 65 mmHg) kèm với tăng nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/l (18mg/dl) chứ không phải đơn độc một trong hai biến số này vì sự kết hợp này phản ánh được hai cấu phần trong sốc NTH là (i)rối loạn chức năng tế bào và (ii)suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cả hai yếu tố này đi kèm với tỉ lệ tử vong tăng cao.
IV. KẾT LUẬN
Các định nghĩa và các tiêu chí lâm sàng được cập nhật mới này làm sáng tỏ hơn những tiêu chí đã được sử dụng lâu dài và tạo điều kiện thuận lợi cho nhận biết sớm và xử trí kịp thời hơn những bệnh nhân NTH hoặc có nguy cơ bị NTH. Tuy nhiên việc xây dựng các định nghĩa cũng như tiêu chí vẫn là một quá trình cần được tiếp tục hoàn thiện trong tương lai.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
