I/ Điều kiện để định danh mạch vành thủ phạm trên điện tâm đồ
+ Định danh chỉ đúng nếu tắc một nhánh đơn thuần, nhồi máu cơ tim lần đầu
+ Tuần hoàn bàng hệ tốt và xuất hiện cũng làm thay đổi ECG
+ Bất thường giải phẫu của nhánh ĐM vành hoặc sự hiện diện của các nhánh RCA tới nuôi phần trên của vách liên thất hoặc LAD nuôi thành dưới
+ Khi hoặc động thất thay đổi như trong hội chứng kích thích sớm, đặt máy tạo nhịp
II/ Trên lâm sàng đối tượng nào thì định danh kém chính xác
“ Những đối tượng có hẹp hơn 1 nhánh mạch vành bất kể nguyên nhân”
Ai sẽ là đối tượng được đề cập trên?
1/ Đái tháo đường, tăng huyết áp lâu năm
2/ Tiền căn nhồi máu cơ tim nhiều lần
3/ Chứng minh được người này có vôi hoá động mạch ( Dấu chứng xơ vữa động mạch bài trước mình có chuẩn bị)
4/ Suy tim mạn, bệnh thận mạn, người có hội chứng vành mạn , hội chứng chuyển hoá,…..
III/ Giải phẫu mạch vành được đề cập
1/ Động mạch vành trái:
+ LMCA (left main coronary artery): Động mạch vành chính trái
+ LAD : Động mạch liên thất trước
++ Nhánh vách – SB (septal branches)
++ Nhánh chéo – DB (diagonal branches)
=> Sẽ có 3 hình thái tắc trong trường hợp này tuỳ hình thái mạch vành (đoạn gần :trước nhánh D1 và S 1, Đoạn giữa gồm : trước S1 sau D1 hoặc sau D1 trước S1 và đoạn xa) ảnh minh hoạ
+ LCx (left Circumflex Artery): nhánh mũ
2/ Động mạch vành phải (RCA)
+ Nhánh nút (conus artery)
+ Nhánh nút xoang nhĩ (siniatral node artery)
+ PDA : Động mạch liêpn thất sau
+PLV: ĐM quặt ngược thất (posterior left ventricular branches)
IV/ Định danh mạch vành thủ phạm trên ecg
1/ Tắc thân chung mạch vành hay bệnh ba nhánh
+ ST aVR trên lênh lớn hơn V1, T âm lan toả hầu hết chuyển đạo
+ Tổng đại số ST của tất cả chuyển đạo >18mm
Thành trước : ST chênh lên V1-V4
2/ Tắc LAD gần (trước nhánh D1 và S1)
+ RBBB (là dấu chứng chỉ điểm cho vị trí tắc này)
+ ST chênh lên V1- V4 (riêng V1 >2,5mm), avL
+ ST chênh xuống II,III, avF
3/ Tắc LAD giữa ( trước S1 sau D1)
+ ST chênh lên V1- V4 (riêng V1 >2,5mm), avR, III, aVF
+ ST chênh xuống V5, aVL (là dấu chỉ điểm )
4/ Tắc LAD giữa ( Sau S1 trước 1)
+ ST chênh lên: V2-V6, nhiều D1, aVL
+ ST chênh xuống: V1, nhiều III
+ ST đẳng điện: II
+ Q có thể rộng V5, aVL
5/ Tắc đoạn xa LAD
+ ST chênh lên V1-V3
+ ST chênh xuống avR
+ Q ở v4-v6
Thành dưới: (ST chênh II,III,aVF)
6/ Nhánh LCx không ưu thế
+ ST chênh lên: ít hoặc không có chênh lên II, III, avF
+ ST chênh xuống: V1 – V4
7/ Nhánh LCx ưu thế
+ ST chênh lên: chênh lên II, III, avF
+ ST chênh xuống: V1 – V4
8/ RCA đoạn gần
+ ST chênh lên : II,III,avF , V4R
+ ST chênh xuống: V1-V3, avL >1mm
9/ RCA đoạn xa
+ ST chênh lên: II,III,avF
+ ST chênh xuống : ít hầu như ko V1-V3
=> Điểm mấu chốt ở thành dưới là DI và aVL nếu chênh xuống >1mm thì dấu chỉ tắc RCA không thì nghĩ đến CLx
Một cách khác : sử dụng chuyển đạo ngực phải để chẩn đoán
Nhồi máu thất phải và
+ V3,4R : Chênh lên , T dương nghĩ nhiều đến tắc RCA gần động mạch thất phải
+ V3,4R: Đẳng điện, T dương nghĩ nhiều đến tắc RCA xa động mạch thất phải
+ V3,4 R: T âm gợi ý tắc LCx
V/ Tuần hoàn ưu thế
1/ Tuần hoàn phải ưu thế :
Chiếm hơn 80% trường hợp trên lâm sàng
RCA tạo ra nhánh PDA và nhánh quặt ngược thất trái cung cấp máu cho vùng dưới và vách liên thất
2/ Tuần hoàn trái ưu thế:
Chíếm 8%
LCx tạo ra nhánh PDA và nhánh quặt ngược thất ở đầu tận để cấp máu cho vùng dưới ách liên thất
3/ Tuần hoàn cân bằng:
Chiếm 7-10% còn lại
RAC cho nhánh tạo PDA và hết
LCx: cho nhánh quặt ngược thất chạy song song với PDA và hết
KẾT LUẬN:
Định danh mạch vành thủ phạm trên lâm sàng có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thì thấp nghĩa là nếu như người này có các dấu hiệu trên thì khả năng tiên đoán chính xác mạch vành thủ phạm nếu không có thì vẫn không loại trừ
Tài liệu tham khảo chính
1/ Phạm Nguyễn Vinh (2018). Nhồi máu cơ tim . Sổ tay điện tâm đồ. NXB y học
2/ Lê Minh Khôi (2015) . Bệnh động mạch vành. Điện tâm đồ từ cơ bản đến nâng cao. NXB y học
3/ Nguyễn Thanh Hiền (2015). ECG trong nhồi máu cơ tim. Bệnh động mạch vành người cao tuổi. NXB y học
5/ Luận án NCS Vũ Duy Tùng “ Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành qua chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt ” Đại học y hà nội
6/ Myocardial infraction a companion to Braunwald’s hear disease, 1st , David A.Morrow, 2017
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
