Bài chia sẻ của BS Phạm Hoàng Thiên
Thật khó mà nói hết được vì sao lại như vậy. Mình không có nghĩ ra, mà nó nằm trong protocol tiếp cận của mình thôi. Mình chỉ muốn nói một phần về những gì mình biết, hy vọng qua đây các bạn sẽ biết thêm một cách tiếp cận bệnh nhân, dưới vai trò là một bác sĩ cấp cứu (trước đây khi làm bác sĩ nội tổng quát, mình tiếp cận kiểu khác nha ^^).
1. Tôn chỉ hàng đầu của một bác sĩ cấp cứu, là phải ưu tiên bệnh nặng trước, tức là từ một loạt danh sách chẩn đoán phân biệt của triệu chứng khiến BN vào viện, bạn phải biết đâu là cái khiến BN sẽ tử nếu bạn ko chẩn đoán ra được, điều này cũng có nghĩa: bạn vừa phải nắm hết toàn bộ chẩn đoán phân biệt, vừa phải nắm được đâu là chẩn đoán nguy hiểm, đâu là chẩn đoán phổ biến (xem ảnh kèm theo sẽ dễ hiểu hơn). Hiển nhiên, có nhiều tình huống, bạn phải xử trí ngay lập tức trước khi có được chẩn đoán chính xác, ví dụ suy hô hấp nguy kịch, hôn mê, ngưng tim ngưng thở...
2. Cần biết cách lọc dữ kiện từ lâm sàng, và một số cận lâm sàng có sẵn. Cái này khó hình dung, đại khái, các bạn phải biết mình cần hỏi và khám những gì, đâu là những dấu hiệu cờ đỏ trên lâm sàng "red flags" (những dấu hiệu mà khi có, bạn phải cực kỳ lưu tâm, vì nó mang tính chất đặc hiệu, hoặc nguy hiểm). Từ những dữ kiện có được mà loại trừ những bệnh nguy hiểm tính mạng, rồi mới đến những bệnh phổ biến, còn những bệnh khác, ít gặp và ko mang tính chất cấp cứu, hãy để các anh chị trên các khoa làm việc này. Vì gần như chẩn đoán của mình, ngoài lâm sàng (nhất là 5 dấu hiệu sống) chỉ có 3 vũ khí: ECG, XQ phổi và đường huyết. Ở chỗ mình làm, các XN máu có rất chậm (sau tầm 2h), siêu âm tim thì phải gọi (lâu và khá phiền phức), siêu âm bụng thì trừ khi bệnh nhân sốc hay báo động đỏ mới lên làm khẩn tại khoa, còn đâu thì phải đợi vài bệnh để đi chung. Điều đó làm nổi bật lên vai trò của lâm sàng và 3 vũ khí trên. Lưu ý: ngoài dấu hiệu cờ đỏ, các bạn nên nắm thêm một số triệu chứng cụ thể của từng bệnh nếu được, càng nắm nhiều chừng nào, các bạn chẩn đoán ban đầu càng chuẩn xác chừng đó.
3. Nên thuộc hết các thang điểm, tiêu chuẩn của các bệnh của cấp cứu và các bệnh phổ biến. Điều này sẽ giúp ích rất lớn. Vì để có một thang điểm hay tiêu chuẩn, thế giới họ phải nghiên cứu rất nhiều. Ví dụ tiêu chuẩn Wells trong thuyên tắc phổi, Brugada, Sgarbossa... hiểu được vì sao lại có tiêu chí đó trong thang điểm thì càng tuyệt vời.
4. Dựa vào lâm sàng và 3 cái trên, nên biết cho thêm XN gì để chẩn đoán xác định, để loại trừ, cái này buộc bạn nắm được độ nhạy, độ đặc hiệu của các XN, cho bậy là bảo hiểm sờ ngay, phải phù hợp với chẩn đoán của mình lúc đó. Mình thấy, cho XN gì thì các bạn nên biết rõ mục đích các bạn cho là để làm gì: loại trừ hay chẩn đoán? Và đừng cho những XN mà dù kết quả nó thế nào cũng ko ảnh hưởng đến điều trị của các bạn. Nhất là siêu âm, ít nhất nên ghi các chẩn đoán mà bạn nghĩ ra sau khi khám, để người bs siêu âm biết họ phải tìm những hình ảnh gì, đừng có lúc nào cũng ghi : đau bụng CRNN rồi để im như vậy, trừ một số tình huống riêng biệt. Để ít nhất, khi cầm kết quả siêu âm, họ ghi cho mình dòng chữ: không thấy hình ảnh viêm ruột thừa, ko thấy hình ảnh viêm túi mật. Bạn mà ko ghi chẩn đoán rõ ràng hơn, nhìu khi sẽ nhận lại được mỗi dòng kết quả: bình thường. Mà chả có mô tả gì về ruột thừa hay túi mật...
5. Sách thì hiển nhiên là nên đọc rồi, để có được cái list chẩn đoán phân biệt và cách tiếp cận, mình đọc những sách sau: Rosen, tintinalli's, Ferri, Taylor, Chamberlain, emergency physicians... các case files cấp cứu.
6. Sau khi làm 5 điều trên, các bạn nên tự tạo ra cho riêng bản thân mình một protocol tiếp cận bệnh nhân với mỗi triệu chứng khác nhau.
7. Cuối cùng, một điều mà mình luôn làm, đó là theo dõi bệnh nhân cho đến khi ra viện, đây là điều giúp mình học được nhiều nhất, thấy rõ ràng cái sai, và vì sao lại sai, từ đó rút kinh nghiệm cho bản thân. Đừng sợ vì mình sai quá nhiều, sai, là thứ giúp ta nhớ lâu nhất. ^^
Những cái ảnh dưới là mình lấy từ sách ra, đọc rất dễ dàng, mình có dịch sơ một vài trang lúc chiều, những cái khác dễ đọc hơn nhìu mình xin giữ nguyên.
Dưới đây là ảnh về tiếp cận khó thở (trích từ 3 cuốn sách), không đầy đủ hoàn toàn, vì bài này chỉ nói cách tiếp cận mà thôi, chứ nói full một bài khó thở thì hơi dài. (Lần tới có nên làm một bài về đau ngực ko nhỉ, mình thấy nó hay hơn, có điều hôm nay mình đăng toàn case khó thở, nên viết về nó ^^)
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
