STATE OF HYDRATION
1. “Hypovolemia” = giảm thể tích lòng mạch là gì?
Là một tình trạng đặc trưng bởi “volume depletion” và “dehydration”:
“Volume depletion” là một tình trạng mất dịch ngoại bào, thông qua thận (dùng lợi tiểu) hoặc đường tiêu hóa (xuất huyết, nôn, đi chảy). Điều này gây ra sự co rút tổng lượng dung tích huyết tương nội mạch ⇒ rối loạn tuần hoàn và do đó làm tăng tỷ ure/creatinin huyết thanh, đây là một marker sinh hóa có giá trị trong mất nước ngoại bào.
“Dehydration” thay vào đó là một tình trạng mất dịch nội bào. Nó cuối cùng sẽ gây nên tình trạng hút dịch vào tế bào ⇒ tăng nồng độ natri huyết thanh và độ thẩm thấu huyết tương, là 2 marker sinh hóa hữu ích.
“Volume depletion” xảy ra có thể kèm hoặc không kèm “dehydration”, và cũng vậy, “dehydration” có thể xảy ra mà kèm hoặc không kèm “volume depletion”
2. Cái nào phổ biến hơn - mất dịch ngoại bào hay mất dịch nội bào?
Nó còn phụ thuộc vào độ tuổi. Ví dụ, ở trẻ (nhất là dưới 5), nguyên nhân thường gặp nhất của giảm thể tích nội mạch là mất dịch ngoại bào mà không có mất dịch nội bào. Điều này thường gây ra bởi sự mất dịch ngoại bào quá mức do nôn, đi chảy, hoặc tăng mất nước không thấy được bằng mắt (qua da, qua hơi thở). Nồng độ natri huyết thanh trong giới hạn bình thường (mất dịch ngoại bào đẳng trương), ám chỉ rằng dung tích toàn bộ huyết tương đang bị co rút lại, với việc mất dung môi (chủ yếu là nước) và mất chất tan (natri là chủ yếu) với lượng tương đương nhau. Điều này là do ở trẻ dưới 5 tuổi, mất dịch đáng kể có thể xảy ra nhanh chóng, vì “turnover” của dịch và chất tan có thể gấp 3 lần so với người trưởng thành. Trong thực tế, bệnh tiêu chảy trên toàn thế giới, với mất dịch ngoại bào như là một hệ quả, chịu trách nhiệm cho gần 4 triệu cái chết mỗi năm ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
3. Có bất kỳ nguyên do nào chỉ rõ tại sao 2 khái niệm này cần được tách bạch ra như vậy?
Nguyên nhân chủ yếu là để dễ quản lý. Mất dịch ngoại bào là một tình trạng rối loạn huyết động, cần bù “normal saline” nhanh chóng. Mất dịch nội bào ít nguy kịch hơn, thường đáp ứng với truyền glucose 5%.
4. Mục tiêu của thăm khám lâm sàng trong việc đánh giá giảm thể tích lòng mạch?
Để xác định liệu rằng có giảm thể tích lòng mạch không
Để đánh giá mức độ của nó
5. Làm cách nào để xác định bệnh nhân có giảm thể tích lòng mạch (hypovolemia)?
Thông qua “tilt test”, tức là đo sự thay đổi của tần số tim và huyết áp theo tư thế:
1. Bảo bệnh nhân nằm ngửa
2. Chờ ít nhất 2 phút
3. Đo tần số tim và huyết áp tại tư thế này
4. Bảo bệnh nhân đứng dậy
5. Chờ 1 phút
6. Đo tần số tim, rồi kế đó đo huyết áp khi bệnh nhân đứng. Đo tần số bằng cách đếm trong 30s sau đó nhân đôi, điều này chính xác hơn là đo trong 15 s rồi nhân 4
6. Tại sao quan trọng khi bảo bệnh nhân nằm trong ít nhất 2 phút trước khi đứng ?
Vì khoảng thời gian 2 phút ở tư thế nằm là cần thiết để tối đa hóa lượng máu dồn xuống chân tối đa, do đó làm giảm tối đa cung lượng tim và tăng tối đa tần số tim khi bệnh nhân đứng dậy. Do đó, 2 phút ở tư thế nằm là để tăng độ nhạy cho “tilt test”.
7. Thay đổi sinh lý diễn ra trong cơ thể khi chúng ta đứng dậy?
Trong vòng 1 đến 2 phút, 7–8 mL/kg lượng máu (350–600 mL) dịch chuyển xuống phần thấp cơ thể. Điều này làm giảm lưu lượng trong lồng ngực, giảm thể tích nhát bóp, giảm cung lượng tim cùng lúc đó tăng tiết catecholamine vào trong tuần hoàn. Điều này sẽ làm tăng tần số tim, tăng sức cản mạch máu hệ thống. Nó cũng giúp đưa máu từ tuần hoàn phổi ra tuần hoàn hệ thống - Tất cả những cơ chế bù trừ này đều nhằm mục đích bình ổn huyết áp. Khi những cơ chế này không hiệu quả (vì những rối loạn hệ thần kinh tự động) hoặc quá tải (do mất quá nhiều máu), hạ huyết áp tư thế sẽ xảy ra.
8. Có nên cho bệnh nhân nằm hơn 2 phút trước khi đứng dậy không?
Không, vì thời gian dài hơn cũng chả giúp tăng độ nhạy của “tilt test”
9. Ngồi có bằng với đứng không?
Không, trong thực tế, ngồi làm giảm lượng máu dồn về chân, và do đó làm giảm độ nhạy của test.
10. Đáp ứng sinh lý bình thường đối với “tilt test”?
Từ nằm sang đứng, ở một bệnh nhân bình thường sẽ có những thay đổi sau:
Nhịp tim tăng 10.9 +- 2 nhịp/phút và thường ổn định sau 45-60 giây.
Huyết áp tâm thu giảm nhẹ (chỉ 3.5 +- 2 mmHg) và ổn định sau 1-2 phút
Huyết áp tâm trương tăng 5.2 +- 2.4 mmHg và cũng ổn định sau 1-2 phút.
Do đó, bạn nên đếm tần số tim sau 1 phút đứng, và sau khi hoàn thành mới tiến hành đo huyết áp. Điều này sẽ cho phép bạn có thêm 1 phút để huyết áp ổn định.
11. “Tilt test” có thay đổi theo tuổi không?
Có. Bệnh nhân càng cao tuổi, tình trạng rối loạn chức năng thần kinh tự động theo tuổi sẽ gây nên tình trạng tăng tần số tim theo tư thế nhưng với mức độ ít hơn và gây giảm huyết áp theo tư thế nhiều hơn.
12. Hạ huyết áp theo tư thế (orthostatic hypotension) là gì?
Đó là sự giảm dai dẳng huyết áp tâm thu > 20mmHg từ từ thế nằm sang đứng. Khi không đi kèm với choáng váng (dizziness), dấu hiệu này có độ đặc hiệu thấp cho giảm thể tích nội mạch (hypovolemia); nó xuất hiện với tần suất như nhau ở cả những cá thể giảm thể tích nội mạch và cả đẳng tích (normovolemic).
13. Tần số tim đáp ứng với “tilt test” như thế nào?
Nó phụ thuộc vào mức độ giảm thể tích. Hầu hết bệnh nhân với mất máu nặng (600-1200ml) thể hiện những thay đổi theo tư thế rất rõ, ví như cảm giác choáng váng khi đứng dậy (đến mức khiến bệnh nhân xin dừng test) hoặc có sự tăng tần số tim theo tư thế > 30 lần/phút. Trái với sự thay đổi đơn độc huyết áp, những dấu hiệu này khá đặc hiệu cho giảm thể tích, những chỉ nhạy với mất máu lượng lớn (100%). Đối với mất máu mức độ trung bình (<600 m), độ nhạy chỉ còn 10 -50%.
14. Vậy những dấu hiệu nào cho thấy “tilt test” dương tính đối với tình trạng giảm thể tích?
Dấu hiệu hữu ích nhất là sự tăng tần số tim theo tư thế tối thiểu 30 lần/phút (độ đặc hiệu 97% và độ nhạy 96% cho lượng máu mất trên 630 ml). Sự thay đổi này (cũng như tình trạng choáng váng nặng khi thay đổi tư thế) có thể kéo dài từ 12 đến 72 giờ nếu dịch tĩnh mạch không được bù.
Dấu hiệu quan trọng thứ hai choáng váng khi thay đổi tư thế đủ nặng để bệnh nhân xin dừng test. Dấu này có cùng độ nhạy và độ đặc hiệu như mạch nhanh. Choáng váng theo tư thế ở mức độ vừa , thay vào đó, chả có giá trị gì.
Hạ huyết áp bất kỳ mức độ nào khi đứng cũng chỉ có giá trị nhỏ nếu nó không đi kèm với choáng váng. Trong thực tế, một sự sụt giảm huyết áp tâm thu theo tư thế > 20 mmHg không đi kèm với choáng váng có thể xảy ra ở ⅓ bệnh nhân >65 tuổi và 10% ở nhóm bệnh nhân trẻ hơn, có hoặc không có giảm thể tích.
Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 95 mmHg) và tần số tim nhanh (> 100 lần/phút) có thể không xuất hiện, thậm chí ở cả những trường hợp mất trên 1l máu. Do đó, mặc dù khá đặc hiệu cho giảm thể tích khi chúng xuất hiện, hạ huyết áp và nhịp tim nhanh khi nằm lại có độ nhạy thấp, chúng xuất hiện trong 1/10 bệnh nhân mất máu vừa và ⅓ bệnh nhân mất máu nặng. Một điều nghịch lý là , bệnh nhân có mất máu có thể thậm chí xuất hiện nhịp chậm như là hệ quả của phản xạ phế vị.
Chú ý rằng các nghiệm pháp tại giường chủ yếu được nghiên cứu trên những đối tượng mất máu. Họ không đánh giá ở những đối tượng giảm thể tích do nôn mửa, đi chảy hoặc giảm lượng nước vào.
15. Ý nghĩa của việc hạ huyết áp tâm thu theo tư thế ?
Nó phản ánh một sự thiếu hụt thể tích lòng mạch, thường là do mất máu. Tuy nhiên, nó cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đẳng tích. Hơn thế nữa, nó có độ nhạy chỉ 9% cho mất một lượng máu từ 450 - 630 ml. Do đó, nó không hữu ích trong thực hành lâm sàng - và chắc chắn là ít tác dụng hơn là sự thay đổi tần số tim theo tư thế.
16. Bên cạnh mất máu, còn nguyên nhân khiến kết quả “tilt test” bất thường không?
Nguyên nhân thường gặp nhất là sự mất khả năng của tim trong việc tăng cung lượng tim của nó, đây là hậu quả của việc suy bơm. Những sự thay đổi theo tư thế có thể do mất khả năng của tim trong việc tăng tần số tim (một hiện tượng thường thấy ở những bệnh nhân già cả), các bệnh lý về thần kinh, bệnh lý thần kinh tự động, dùng một số thuộc hạ huyết áp, nằm tại giường quá lâu, và thậm chí là do tình trạng không trọng lực ở những phi hành gia.
17. Làm thế nào đánh giá nếp véo da (skin turgor)?
Bằng cách véo da bụng bằng ngón cái và ngón trỏ, kéo thẳng lên và đột ngột thả ra. Da bình thường sẽ nhanh chóng về lại vị trí ban đầu.
18. Thế nào là nếp véo da dương tính?
Đó là tình trạng mất đàn hồi của da, và là một nghiệm pháp tại giường để đánh giá tình trạng giảm thể tích (hypovolemia). Cơ chế sinh lý đằng sau hiện tượng này bắt nguồn từ sự thay đổi đổi quá mức độ đàn hồi da gây ra bởi tình trạng giảm độ ẩm. Mất tính đàn hồi (điều này xảy ra do mất ít nhất 3,4% khối lượng nước trong cơ thể) làm kéo dài thời gian đàn hồi của da lên gấp 40 lần, trì hoãn khả năng quay về vị trí bình thường của da, và do đó gây nên tình trạng “tenting” - da tạo thành nếp nhô lên trên mặt phẳng bụng. Vì ở người lớn tuổi độ đàn hồi kém, test này không có giá trị chẩn đoán thực sự ở người trưởng thành. Ở trẻ em, thay vào đó, nó lại rất có giá trị. Tuy nhiên, vì dấu véo da có thể phản ánh không chỉ mức độ dịch (bao gồm tình trạng điện giải) mà còn phản ánh mức độ dinh dưỡng (ví dụ, lượng mỡ dưới da), Dấu “tenting” có thể biến mất ở những trường hợp béo phì hoặc mất nước nội bào tăng natri máu (hypernatremic dehydration). Do vậy, quy trình chuẩn đánh giá giảm thể tích ở tất cả trường hợp vẫn là những xét nghiệm cơ bản: điện giải đồ, ure và creatinin.
19. Thời gian làm đầy mao mạch (capillary refill time = CRT) là gì?
Một test tại giường khác để đánh giá tình trạng thể tích. Nó có thể thực hiện thông qua nghiệm pháp “ấn móng tay” (nail blanch test). Đặt tay bệnh nhân ngang mức tim, và sau đó ấn vào đốt xa ngón giữa 5s cho đến khi nó trắng bệch ra. Thả ra, và tính thời gian mà giường móng tay trở về màu hồng. Tại nhiệt độ phòng 21 độ celcius, giới hạn trên của CRT là 2s ở trẻ em và người nam trưởng thành, 3s với người nữ trưởng thành và 4,5s với người cao tuổi. Ở nhiệt độ thấp hơn, giới hạn trên có thể cao hơn, điều này đặt ra câu hỏi về tính thực tế của test này trong bối cảnh tiền viện (prehospital)
20. CRT kéo dài có ý nghĩa gì?
Nó gợi ý tình trạng giảm tưới máu mô và mất nước nội bào (dehydration) với khả năng có kèm theo sốc giảm thể tích. Ở người trưởng thành, CRT kéo dài cũng có thể gợi ý tình trạng suy tim hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên.
21. CRT kéo dài hữu ích như thế nào trong ước tính tình trạng mất dịch nội bào ở tiêu chảy trẻ em?
Có lẽ có ích. Trong một nghiên cứu trên 32 trẻ sơ sinh, từ 2-24 tháng tuổi, mà có tiêu chảy, CRT < 1,5s được cho là dấu chỉ điểm cho tình trạng thiếu hụt <50 ml/kg dịch hoặc ở trẻ sơ sinh thường; 1,5 - 3,0 s gợi ý tình trạng thiếu dịch từ 50 - 100 ml/kg, và > 3s gợi ý thiếu >100ml/kg. Ngược lại, trong 30 cá thể trẻ bình thường làm nhóm chứng có cùng độ tuổi, CRT từ 0,81 - 0,31s. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác với xấp xỉ 5000 trẻ em được đánh giá tại khoa cấp cứu, CRT > 3s là một yếu tố tiên lượng yếu cho nhu cầu cần bolus dịch tĩnh mạch hoặc chỉ định nhập viện.
22. Giá trị của CRT ở người lớn?
Hoàn toàn không có giá trị. Sử dụng giới hạn trên của khoảng bình thường được điều chỉnh theo giới và theo tuổi như đã mô tả trước đó, CRT kéo dài không dự đoán chính xác lượng máu mất 450 ml (6% độ nhạy, độ đặc hiệu 93%, tỷ lệ khả dĩ dương = positive likelihood ratio là 1). Khả năng chẩn đoán không được cải thiện bằng việc sử dụng giới hạn trên tùy ý là 2s ( độ nhạy 11%, độ đặc hiệu 89%, tỷ lệ khả dĩ dương tính là 1). Do đó, mặc dù test này có sự đồng thuận của các nghiên cứu quan sát, giá trị lâm sàng của nó ở người trưởng thành vẫn còn hạn chế.
23. Dấu hiệu tại giường nào khác có thể giúp ước tính tình trạng thể tích của bệnh nhân?
Niêm mạc khô
Hố nách khô
Mắt trũng (Sunken eyes)
các vết nứt dọc lưỡi (Longitudinal tongue furrows)
Đồng thuận của các quan sát cho những dấu hiệu này ở mức trung bình (80%). Trong một nghiên cứu ở 100 người già bị bệnh, hố nách khô có độ nhạy 50% để phát hiện tình trạng mất nước nội bào (dehydration) ( (đây là con số phần trăm những các thể mất nước nội bào và không có chảy mồ hôi) và độ đặc hiệu là 82% (phần trăm những cá thể không mất nước và có chảy mồ hôi). Chúng cũng có giá trị dự đoán dương tính là 45% (phần trăm những người không có vã mồ hôi mà có mất nước) và giá trị dự đoán âm tính là 84% (phần trăm những người có vã mồ hôi và không có mất nước). Sử dụng tỷ số khả dĩ, hố nách khô thực sự làm tăng khả năng giảm thể tích lòng mạch (tỷ số khả dĩ dương tính là 2,8), mặc dù độ nhạy của nó là khá thấp 50%. Ngược lại, hố nách ẩm ướt làm giảm nhẹ khả năng mất dịch lòng mạch (tỷ số khả dĩ âm tính là 0,6).
24. Dấu niêm mạc khô có giá trị như nào ở người trưởng thành?
Có giá trị. Trong một nghiên cứu ở những người cao tuổi vào khoa cấp cứu, những dấu hiệu tương quan tốt nhất với độ nặng của tình trạng mất dịch nội bào (nhưng không liên quan đến tuổi) là lưỡi khô, niêm mạc miệng khô, và vết nứt dọc lưỡi (tất cả đều có p < 0,001). Những dấu hiệu khác có ý nghĩa thống kê bao gồm yếu cơ vùng thân trên và lú lẫn (p < 0,001) và nói khó/mắt trũng (p < 0,01).
25. Ý nghĩa của niêm mạc khô ở trẻ em?
Nó cũng ám chỉ tình trạng mất dịch ngoại bào. Tuy vậy, một vài những dấu hiệu khác có lẽ gợi ý có chẩn đoán này, với sự gia tăng về số lượng của chúng tỷ lệ với độ nặng:
Mất dịch nhẹ tương ứng với sự co rút nội mạch <5% (ví dụ, < 50 ml/kg mất đi của cân nặng cơ thể). Điều này thường được xác định thông qua chủ yếu từ tiền sử, vì dấu hiệu lâm sàng rất ít hoặc không có. Niêm mạc ẩm ướt, nếp véo da âm tính, CRT bình thường, và mạch tăng nhẹ.
Mất dịch mức độ trung bình tương ứng với 100 ml/kg mất đi của cân nặng cơ thể. Niêm mạc khô, nếp véo da chậm, mạch yếu, và bệnh nhân có tần số tim nhanh và tăng tần số thở.
Mất dịch nặng tương ứng với > 100ml/kg mất đi cân nặng cơ thể. Tất cả các dấu hiệu trước đều biến xuất hiện, kèm da lạnh, khô và có vân tím (mottled); rối loạn cảm giác; CRT kéo dài; mạch trung tâm bắt yếu; và cuối cùng là tụt huyết áp.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
