𝐇ƯỚ𝐍𝐆 𝐃Ẫ𝐍 𝐒Ử 𝐃Ụ𝐍𝐆 𝐓𝐇𝐔Ố𝐂 𝐕Ậ𝐍 𝐌Ạ𝐂𝐇 (𝐇Ạ 𝐇𝐀 𝐍Ó𝐈 𝐂𝐇𝐔𝐍𝐆 𝐕À 𝐒Ố𝐂 𝐍𝐇𝐈Ễ𝐌 𝐓𝐑Ù𝐍𝐆 𝐍Ó𝐈 𝐑𝐈Ê𝐍𝐆)
𝐈-𝐌Ộ𝐓 𝐒Ố Đ𝐈Ề𝐔 𝐐𝐔𝐀𝐍 𝐓𝐑Ọ𝐍𝐆 𝐕Ề 𝐒𝐈𝐍𝐇 𝐋Ý 𝐁Ệ𝐍𝐇:
*𝐆𝐢𝐚𝐢 đ𝐨ạ𝐧 đầ𝐮 𝐜ủ𝐚 đ𝐚 𝐬ố 𝐬ố𝐜 𝐧𝐡𝐢ễ𝐦 𝐭𝐫ù𝐧𝐠 ở 𝐧𝐠ườ𝐢 𝐥ớ𝐧 𝐥à 𝐬ố𝐜 𝐭ă𝐧𝐠 độ𝐧𝐠
-Nghĩa là tụt HA do giảm kháng lực ngoại biên, tim đáp ứng với tình trạng đó bằng tăng co bóp cơ tim tăng cung lượng tim. Một số bệnh nhân sẽ có tình trạng giảm cung lượng tim từ đầu hoặc sau một thời gian tim đáp ứng với tình trạng tăng động ban đầu (1 phần là do đáp ứng sau giai đoạn dùng thuốc vận mạch liều cao).
-Vậy đa số các bệnh nhân sốc nhiễm trùng ở người lớn giai đoạn đầu tụt huyết áp là do dãn mạch, chứ không phải do giảm cung lượng tim và không cần thuốc làm tăng cung lượng tim.
*𝐓𝐡ể 𝐭í𝐜𝐡 𝐭𝐫𝐨𝐧𝐠 𝐥ò𝐧𝐠 𝐦ạ𝐜𝐡 𝐜𝐡𝐢𝐚 𝐥à𝐦 𝟐 𝐥𝐨ạ𝐢 𝐭𝐡ể 𝐭í𝐜𝐡, 𝐥à 𝐭𝐡ể 𝐭í𝐜𝐡 𝐜ă𝐧𝐠 (𝐬𝐭𝐫𝐞𝐬𝐬 𝐯𝐨𝐥𝐮𝐦𝐞) 𝐯à 𝐭𝐡ể 𝐭í𝐜𝐡 𝐥à𝐦 đầ𝐲 (𝐮𝐧𝐬𝐭𝐫𝐞𝐬𝐬 𝐯𝐨𝐥𝐮𝐦𝐞).
Nói dễ hiểu, trong 1 cái ống nước, có 1 lượng nước chỉ có vai trò lấp đầy ống mà không tạo áp lực lên lòng ống (unstress volume), lượng nước còn lại chính là lượng nước gây áp lực lên lòng ống (stress volume).
Vậy, nếu ta chỉ đồ thêm nước mà lòng ống cứ dãn ra thì sẽ không tăng được áp lực lên lòng ống.
Đề cập trước luôn, đây là 1 trong các lý do mà các tạp chí hồi sức đưa ra khuyến cáo mới 𝐝ù𝐧𝐠 𝐍𝐨𝐫𝐚𝐝𝐫𝐞𝐧𝐚𝐥𝐢𝐧𝐞 𝐭ừ 𝐬ớ𝐦 (khi HA tâm trương thấp). Vì bản thân khi ta dùng Noradrenaline gây co mạch, 1 phần unstress volume sẽ chuyển thành stress volume, điều này tương đương ta đã truyền 1 lượng dịch cho bệnh nhân (ta tưởng tượng cái ống đang phình co lại)
*𝐓á𝐜 độ𝐧𝐠 𝐜ủ𝐚 𝐭𝐡𝐮ố𝐜 𝐯ậ𝐧 𝐦ạ𝐜𝐡 𝐧𝐡ư 𝐭𝐡ế 𝐧à𝐨 𝐥à 𝐝𝐨 𝐯ị 𝐭𝐫í 𝐭𝐡ụ 𝐭𝐡ể 𝐦à 𝐜𝐡ú𝐧𝐠 𝐭á𝐜 độ𝐧𝐠:
-Thụ thể beta 1 nằm ở tim kích thích gây tăng co bóp cơ tim; thụ thể beta 2 nằm ở cơ trơn thành mạch vành – mạch cơ xương – cơ reissensens tiểu phế quản kích thích gây dãn mạch – dãn phế quản.
-Thụ thể alpha 1 năm ở mạch máu ngoại vi kích thích gây co mạch.
-Thụ thể dopamin có ở thần kinh trung ương và ngoại vi, ở ngoại vi có thụ thể D1 (mạch máu ngoại biên, mạch thận, mạch mạc treo) và D2 (tiền synap, có tác dụng ức chế phóng thích các hóa chất trung gian).
𝐈𝐈- 𝐂Á𝐂 𝐓𝐇𝐔Ố𝐂 𝐕Ậ𝐍 𝐌Ạ𝐂𝐇
𝐁à𝐢 𝐝à𝐢 𝐫ồ𝐢, 𝐜𝐡ắ𝐜 𝐜𝐡ỉ 𝐯𝐢ế𝐭 𝐤ĩ 𝐯ề 𝐍𝐨𝐫𝐚𝐝𝐫𝐞𝐧𝐚𝐥𝐢𝐧𝐞
𝟏-𝐍𝐨𝐫𝐚𝐝𝐫𝐞𝐧𝐚𝐥𝐢𝐧𝐞:
𝐚)𝐃ù𝐧𝐠 để 𝐥à𝐦 𝐠ì:
Co mạch mạnh, tăng co bóp cơ tim một ít
=> Tăng huyết áp lên do (1) là co mạch mạnh; (2) co mạch sẽ chuyển unstress volume thành stress volume (nói đơn giản như là ta truyền dịch nội sinh) và (3) có tăng co bóp cơ tim một ít (ko đáng kể)
𝐛)𝐃ù𝐧𝐠 𝐤𝐡𝐢 𝐧à𝐨:
-Trong sốc nhiễm trùng khuyến cáo mới hiện tại là dùng sớm khi HA tâm trương thấp (chứ không phải đợi bù dịch xong HA tâm thu và HA trung bình vẫn thấp), điều này hạn chế được tác hại của quá tải dịch giai đoạn sau, cũng đã được chứng minh qua các nghiên cứu.
-Trong tụt HA nói chung, luông được dùng đầu tiên bất kể nguyên nhân là gì. Lý do đây là thuốc vận mạch an toàn nhất và dễ sử dụng nhất. Ta nhìn lại vòng xoắn tử vong trong thuyên tắc phổi, nếu cứ hạ HA nhắm mắt bù dịch thì càng làm bệnh nhân tử vong nhanh hơn.
𝐜)𝐓á𝐜 𝐝ụ𝐧𝐠 𝐩𝐡ụ:
-𝐇𝐨ạ𝐢 𝐭ử đầ𝐮 𝐜𝐡𝐢 (digital necrosis) là tác dụng phụ nổi tiếng nhất, khiến noradrenaline thời gian đầu bị e dè sử dụng. Tác dụng phụ này không liên quan liều.
𝑲𝒉𝒊 𝒃ệ𝒏𝒉 𝒏𝒉â𝒏 𝒄ó 𝒉𝒐ạ𝒊 𝒕ử 𝒏𝒈ó𝒏, 𝒕𝒂 𝒄ầ𝒏 𝒏𝒉𝒂𝒏𝒉 𝒏𝒉ấ𝒕 𝒈𝒊ả𝒎 𝒍𝒊ề𝒖 𝒗à 𝒏𝒈ư𝒏𝒈 𝑵𝒐𝒓𝒂𝒅𝒓𝒆𝒏𝒂𝒍𝒊𝒏𝒆 (𝒏ế𝒖 𝒄ó 𝒕𝒉ể) bằng cách thêm các thuốc vận mạch khác (adrenaline...)
-Khi dùng liều quá cao có những tác dụng phụ khác khá nguy hiểm như hoại tử ruột…
𝐝)𝐋𝐢ề𝐮 𝐝ù𝐧𝐠
-Trong guideline của SSC không khuyến cáo liều tối đa của Noradrenaline. Theo một số tác giả như GS.Teboul thì Noradenaline không có liều tối đa vì là thuốc vận mạch ít tác dụng phụ nhất.
-Tuy nhiên, liều quá cao Noradrenaline vẫn gây 1 số tác dụng phụ nguy hiểm. Bởi vậy, trong một số guideline, ví dụ như BMJ guideline thì liều noradrenaline tối đa là 30 mcg/ph hay trong Marino ICU book là 40mcg/ph (trên liều đó thì thêm thuốc vận mạch khác)
𝐞)𝐂á𝐜𝐡 𝐝ù𝐧𝐠
-Bơm tự động để kiểm soát tốc độ, liều cao cần truyền đường trung tâm vì tác dụng co mạch
-Pha với Normal Saline hay Glucose 5% đều được. Các bạn có thể nói chỉ pha với Glucose 5% cũng được. Để hiểu thêm về việc pha Noradrenaline các bạn có thể đọc lại bài này của mình 𝐯à đọ𝐜 𝐩𝐡ầ𝐧 𝐜𝐨𝐦𝐦𝐞𝐧𝐭 𝐡𝐨𝐭 𝐜ủ𝐚 𝐚𝐧𝐡 𝐝ượ𝐜 𝐬ĩ Khai Phan hướng dẫn các bạn tra cứu về cách pha truyền sao cho đúng https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam/permalink/449472925651866/
𝟐-𝐀𝐃𝐑𝐄𝐍𝐀𝐋𝐈𝐍𝐄
-Tác động: Co mạch rất mạnh, tăng co bóp cơ tim. Điều này về sinh lý bệnh đa số trương hợp là không phù hợp và adrenaline cũng có nhiều tác dụng phụ.
-Trong sốc nhiễm trùng thường dùng để giảm liều Noradrenaline. Hạn chế dùng khi nhịp mạch quá nhanh. Cân nhắc dùng khi ta cần tăng cả mạch, kháng lực mạch, lẫn co bóp cơ tim
𝟑-𝐃𝐎𝐁𝐔𝐓𝐀𝐌𝐈𝐍
-Dobutamine dùng để tăng cung lượng tim trong trường hợp có giảm co bóp cơ tim gây giảm cung lượng tim. Tuy nhiên, như đề cập ở sinh lý bệnh, đa số các bệnh nhân sốc nhiễm trùng giai đoạn đầu vốn cung lượng tim đã cao sẵn.
-Để xác định có giảm cung lượng tim ta cần kĩ năng siêu âm tim tại giường đánh giá huyết động (đo phân suất sống máu, đo VTI..), hay cần các công cụ theo dõi huyết động để đo cung lượng tim. Điều này là khó khăn cho các bác sĩ ngoài ICU vì không phải ai cũng có thể thực hiện được và đúng siêu âm tim và có máy siêu âm tim tại giường để đánh giá liên tục.
-Trên lâm sàng giai đoạn sau của sốc nhiễm trùng ta có thể thấy HA tâm trương cải thiện, HA tâm thu giảm lại, hiệu áp hẹp. Tuy nhiên, về giá trị đây chỉ là 1 dấu hiệu gợi ý, hoàn toàn không phải là 1 chỉ định để sử dụng Dobutamin.
-𝐕𝐢ệ𝐜 𝐬ử 𝐝ụ𝐧𝐠 “𝐦ù” 𝐃𝐨𝐛𝐮𝐭𝐚𝐦𝐢𝐧 𝐥à 𝐤𝐡ô𝐧𝐠 𝐧ê𝐧, vì tác dụng phụ dãn mạch cũng như rối loạn nhịp.
𝟒-𝐃𝐨𝐩𝐚𝐦𝐢𝐧𝐞: 𝐓ạ𝐢 𝐬𝐚𝐨 𝐡𝐢ệ𝐧 𝐭ạ𝐢 𝐤𝐡ô𝐧𝐠 𝐜ò𝐧 đượ𝐜 𝐤𝐡𝐮𝐲ế𝐧 𝐜á𝐨, 𝐤ể 𝐜ả 𝐥𝐢ề𝐮 𝐭𝐡ậ𝐧❓
-Trong sốc nhiễm trùng đã không còn khuyến cáo, sau 2 NC lớn là SOAP I, SOAP II thì guideline đã ko cho dùng vì tăng tỉ lệ tử vong do rối loạn nhịp.
-Bản thân liều thận cũng không còn được khuyến cáo, vì không chứng minh được lợi ích, đi kèm tác dụng phụ tụt HA trong giai đoạn cai thuốc.
-Dopamin hiện còn sử dụng trong cấp cứu nhịp chậm (sau khi đã dùng Atropine và đợi đặt máy tạo nhịp)
𝐂-𝐌Ộ𝐓 𝐕À𝐈 𝐊Ế𝐓 𝐋𝐔Ậ𝐍:
-Về sử dụng thuốc vận mạch nói chung là không chỉ bác sĩ ICU.
-Để sử dụng trên lâm sàng ta cần nắm nguyên tắc, sinh lý bệnh, thuốc dùng để làm gì và có tác dụng phụ là gì? Cân bằng lợi hại tại 1 thời điểm vì vốn không có thuốc nào không có hại? Cân nhắc theo từng bệnh, theo diễn tiến của bệnh chứ không thể áp dụng 1 cách cho tất cả bệnh nhân và tất cả giai đoạn của 1 bệnh.
-Cụ thể, đối với thuốc vận mạch, ta cần hiểu: thuốc đó tác dụng lên tim, mạch máu, nhịp tim như thế nào? Có tác dụng phụ là gì. Đối với BN sốc nhiễm trùng, trên bệnh nhân này ở giai đoạn này cần dùng thuốc nào để tối ưu hóa huyết động (tối ưu mạch, huyết áp, cung lượng tim) trong điều kiện mà ta hiện có (chỉ có công cụ là dấu hiệu lâm sàng, hay có và nắm được các kĩ thuật về theo dõi huyết động)
-Trong các thuốc vận mạch thì Noradrenaline là thuốc vận mạch an toàn nhất và là thuốc vận mạch chọn đầu tiên trong các trường hợp tụt HA chưa rõ nguyên nhân. Hiện tại, trong sốc nhiễm trùng Noradrenaline được dùng sớm bên cạnh bù dịch khi HA tâm trương thấp.
Nguồn: SSC guideline, BMJ guideline; uptodate, Marino ICU book, hemodynamic monitoring (Pinsky et al).