Tóm tắt hội thảo: Sử dụng kháng sinh trong Hồi sức tích cực

 

MỞ ĐẦU

Nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng là một thách thức rất lớn trong lâm sàng hiện nay, không chỉ ở những khu vực kém phát triển, đang phát triển mà còn ở những khu vực đã phát triển. Bài giảng tập trung vào các vấn đề (i) lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn gram âm đa kháng; (ii) phối hợp và tối ưu hóa hiệu quả của kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng; (iii) tiếp cận mới trong sử dụng kháng sinh trong nhiễm gram âm đa kháng.

DỊCH TỄ

Một nghiên cứu của Vincent và cộng sự đã cho thấy ở đơn vị hồi sức tích cực, tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là vi khuẩn gram âm (chiếm tới 67.3% các trường hợp), vị trí nhiễm khuẩn thường gặp nhất là đường hô hấp, ổ bụng và máu 1. Đối với các nước châu Á nói chung, vi khuẩn gây bênh nhất ở khoa hồi sức tích cực bao gồm Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa. Đối với Việt Nam nói riêng, A. baumannii là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất, sau đó đến K. pneumoniae và P. aeruginosa 2. Khi chỉ xét đến nhiêm khuẩn đường hô hấp dưới, thì tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là K. pneumoniae 2. Tuy nhiên, nghiên cứu này không có cỡ mẫu nghiên cứu lớn ở từng quốc gia nên kết quả có thể không mang tính đại diện. Các tác nhân gây bệnh có sự thay đổi về tính nhạy cảm với kháng sinh điều trị, cụ thể K. pneumoniae and Escherichia coli nhìn chung còn khá nhạy với kháng sinh. Kháng sinh còn nhạy cảm đối với nhiều tác nhân gây bệnh là amikacin 2. Trong số 7 quốc gia Châu Á có trong nghiên cứu, Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn tiết men carbapenemase (carbapenemase-positive Enterobacterales – CPE) và P. aeruginosa trong mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới cao nhất (gần 40%). Tương tự, Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ P. aeruginosa tiết carbapenemase cao nhất 2. 

Một nghiên cứu ở bệnh viện Bạch Mai về độ nhạy của P. aeruginosa cho thấy độ nhạy của P. aeruginosa là khoảng từ 30% đối với hầu hết mọi kháng sinh, trong đó colistin là kháng sinh nhạy cảm nhất. Đối với A. baumannii, độ nhạy trung bình khá thấp, chỉ khoảng hơn 5%, nhóm 3 kháng sinh có độ nhạy cao nhất với A. baumannii bao gồm doxycycline, minocycline và trimethoprim/sulfamethoxazole (tuy nhiên độ nhạy cũng chỉ khoảng hơn 40%) 3. Đối với K. pneumoniae, 3 kháng sinh có độ nhạy cao nhất là ceftazidime/avibactam, amikacin và fosfomycin. 

Một số thông tin tổng quát về vi khuẩn đề kháng kháng sinh

Có 3 cơ chế đề kháng carbapenem

• Tiết enzym carbapenemase: có 3 type A, B, D – trong đó type A là cơ chế thường gặp nhất
• Không thông qua việc tiết enzym carbapenemase: mất porin, bơm ngược kháng sinh ra khỏi thành tế bào và tiết beta-lactamase phổ rộng (ESBL) và tiết AmpC beta-lactamases (AmpC BL)
• Cơ chế phối hợp

Yếu tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn đa kháng được trình bày trong bảng 1 4.

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn đa kháng

LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG

Khi lựa chọn kháng sinh cần căn cứ vào kiểu kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại đơn vị. Có thể thấy A. baumannii là vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh mới cũng như các kháng sinh đang đươc sử dụng phổ biến (bảng 2) [5, 6].

Bảng 2. Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn gram âm đa kháng

Đối với các vi khuẩn đa kháng thuốc, có thể lựa chọn kháng sinh và phối hợp kháng sinh theo phác đồ được đề xuất bởi Bassetti và cộng sự năm 2016 (hình 1) [7]. Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh của Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam lại đưa ra phác đồ điều trị dựa theo nhóm nguy cơ của bệnh nhân. 

Hình 1. Lựa chọn kháng sinh hiện có để điều trị bệnh nhân nghi nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc

Hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) 2022

IDSA đã đưa ra khuyến cáo điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn do ESBL, CRE, và P. aeruginosa đề kháng khó trị (hình 2). Để tham thảo các khuyến cáo chi tiết, mời bạn theo dõi bài viết “IDSA 2022: Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng” do đội ngũ Docquity biên soạn 8. Tuy nhiên, hướng dẫn này được biên soạn dựa trên dữ liệu của nhiều quốc gia khác, do vậy khi áp dụng ở Việt Nam cần lưu ý để đưa ra quyết định phù hợp. 

Hình 2. Hướng dẫn điều trị của IDSA 2022 về điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm kháng thuốc

PHỐI HỢP VÀ TỐI ƯU HÓA CÁCH DÙNG KHÁNG SINH

Phối hợp kháng sinh mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn kháng sinh đơn trị. Tuy nhiên, ta có thể thấy trong các phác đồ điều trị bằng kháng sinh kết hợp, đối với các vi khuẩn đã đề kháng carbapenem, nhưng vẫn có carbepenem trong phác đồ. Cơ sở của biện pháp điều trị này là do kết quả cấy mẫu bệnh phẩm là kết quả trong phòng thí nghiệm, còn điều mà các nhân viên y tế quan tâm nhất là phác đồ có thể cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Việc phối hợp kháng sinh mang lại nhiều hiệu quả vượt trội do tác dụng hiệp đồng giữa các kháng sinh hoặc do hiệu quả diệt khuẩn của kháng sinh được cải thiện. Việc phối hợp kháng sinh có thể bao gồm hơn 2 kháng sinh (chẳng hạn như 3 kháng sinh). Nghiên cứu của Alanezi và cộng sự đã cho thấy phối hợp 3 kháng sinh amikacin, colistin và meropenem có thể cải thiện kết cục lâm sàng ở những trường hợp nhiễm K. pneumonia đa kháng thuốc ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết [9]. Cách lựa chọn phác đồ điều trị bằng kháng sinh ở bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc được trình bày trong hình 3 [10]. 

Hình 3. Tối ưu hóa điều trị phối hợp bằng kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram âm kháng thuốc

Nhiều dữ liệu gần đây đã cho thấy hiệu quả vượt trội khi phối hợp 2 kháng sinh cùng nhóm carbapenem. Nghiên cứu của Erdem và cộng sự cho thấy phối hợp 2 kháng sinh carbepenem và colistin có thể có thể sử dụng để điều trị K. pneumonia đề kháng carbapenem và colistin [11]. Nghiên cứu của Li và cộng sự cho thấy phối hợp 2 kháng sinh carbapenem có thể giảm tỷ lệ tử vong trong việc điều trị vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc 12. Các dữ liệu in vitro cho thấy có tác động hiệp đồng giữa phối hợp fosfomycin – meropenem và phối hợp fosfomycin – colistin, tuy nhiên tác động hiệp đồng này lại không có ý nghĩa, do vậy, 2 phối hợp này có thể không tiềm năng để điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến K. pneumoniae kháng carbapenem. Những kháng sinh mới cũng nên được sử dụng phối hợp khi điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn gram âm kháng thuốc. 

Ngoài việc phối hợp kháng sinh, liều kháng sinh sử dụng cũng là một yếu tố cần lưu ý. Nghiên cứu của Roger và cộng sự đã so sánh hiệu quả của amikacin 30 mg/kg và 8 mg/kg ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng. Kết quả cho thấy cả 2 liều amikacin 30 mg/kg và 8 mg/kg đều có thể đat nồng độ đỉnh mục tiêu ở 59% bệnh nhân 13. Tương tự với colistin liều cao và colistin liều tiêu chuẩn, thì cả 2 liều này đều không có sự khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả điều trị, tuy nhiên colistin điều cao có liên quan đến độc tính trên thận tăng 14.

TIẾP CẬN SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI

Nên lựa chọn những kháng sinh có phổ hẹp hơn, dễ xuống thang và nhắm trúng đích hơn. Cơ sở của nhận định này là do kháng sinh phổ rộng có thể tiêu diệt cả những vi khuẩn có lợi trong phổ bao phủ, thậm chí dẫn đến hậu quả lan tỏa vi khuẩn kháng thuốc chọn lọc. 

Nhiều kháng sinh cũ đã không được sử dụng trong một thời gian dài cũng có thể được cân nhắc sử dụng lại. Chẳng hạn temocillin hiện đang được nghiên cứu để điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn mức độ nặng 15, 16. 

Để khắc phục những hậu quả mong muốn do việc sử dụng kháng sinh, nhiều chương trình quản lý sử dụng kháng sinh đã được đề xuất. Những chương trình này có hiệu quả tốt trong việc giảm mức tiêu thụ kháng sinh. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vincent JL, Sakr Y, Singer M et al; EPIC III Investigators. Prevalence and Outcomes of Infection Among Patients in Intensive Care Units in 2017. JAMA. 2020 Apr 21;323(15):1478-1487. doi: 10.1001/jama.2020.2717. 
2. Lob SH, Kazmierczak KM, Chen WT et al. In vitro activity of ceftolozane/tazobactam against Gram-negative isolates collected from ICU patients with lower respiratory tract infections in seven Asian countries-SMART 2017-2019. J Glob Antimicrob Resist. 2022 Jun;29:527-533. doi: 10.1016/j.jgar.2021.11.011.
3. Thị Hương Giang Bùi, Đức Quỳnh Nguyễn. Đặc điểm kháng kháng sinh và các yếu tố nguy cơ tử vong của nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y học Việt Nam. 2023;515(1). 
4. Jean SS, Chang YC, Lin WC, et al. Epidemiology, Treatment, and Prevention of Nosocomial Bacterial Pneumonia. J Clin Med. 2020 Jan 19;9(1):275. doi: 10.3390/jcm9010275. 
5. Avery LM. Expert Opin Investig Drugs. 2018 Apr;27(4):325-338;
6. Garduno A. Expert Rev Anti Infect Ther. 2022 Apr;20(4):513-531
7. Bassetti M et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2016; doi: 10.1080/1487210.2017.1251840
8. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, et al. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2022 Aug 25;75(2):187-212. doi: 10.1093/cid/ciac268.
9.  Alanezi G, Almulhem A, Aldriwesh M. A triple antimicrobial regimen for multidrug-resistant Klebsiella pneumonia in a neonatal intensive care unit outbreak: A case series. J Infect Public Health. 2022 Jan;15(1):138-141. doi: 10.1016/j.jiph.2021.10.008. 
10.  Bassetti M. J Antimicrob Chemother. 2021 Nov 22;76(Suppl 4):iv23-iv37.
11. Erdem F, Abulaila A, Aktas Z, et al. In vitro evaluation of double carbapenem and colistin combinations against OXA-48, NDM carbapenemase-producing colistin-resistant Klebsiella pneumoniae strains. Antimicrob Resist Infect Control. 2020 May 19;9(1):70. doi: 10.1186/s13756-020-00727-4.
12. Li YY, Wang J, Wang R, et al. Double-carbapenem therapy in the treatment of multidrug resistant Gram-negative bacterial infections: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2020 Jun 11;20(1):408. doi: 10.1186/s12879-020-05133-0. 
13. Roger C, Nucci B, Louart B et al. Impact of 30 mg/kg amikacin and 8 mg/kg gentamicin on serum concentrations in critically ill patients with severe sepsis. J Antimicrob Chemother. 2016 Jan;71(1):208-12. doi: 10.1093/jac/dkv291.
14. Benattar YD, Omar M, Zusman O, et al. The Effectiveness and Safety of High-Dose Colistin: Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis. 2016 Dec 15;63(12):1605-1612. doi: 10.1093/cid/ciw684. 
15. Lupia T, De Benedetto I, Stroffolini G, et al. Temocillin: Applications in Antimicrobial Stewardship as a Potential Carbapenem-Sparing Antibiotic. Antibiotics (Basel). 2022 Apr 7;11(4):493. doi: 10.3390/antibiotics11040493.
16. Layios N, Visée C, Mistretta V, et al. Modelled Target Attainment after Temocillin Treatment in Severe Pneumonia: Systemic and Epithelial Lining Fluid Pharmacokinetics of Continuous versus Intermittent Infusions. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Mar 15;66(3):e0205221. doi: 10.1128/AAC.02052-21.