TIẾP CẬN TỐT HƠN VỚI XOẮN ĐỈNH

Bài gốc https://emcrit.org/pulmcrit/tdp-magnesium/

Lược dịch : Hà Trần Hồng Quảng.

Sơ đồ thường được áp dụng khi tiếp cận với xoắn đỉnh được trình bày ở trên. Bước đầu tiên là kiểm soắt xoắn đỉnh bằng magie và có thể có khử rung. Bệnh nhân được chuyển đến ICU để theo dõi sát sao hơn. Thường thì mọi thứ sẽ ổn cả thôi, nhưng thỉnh thoảng 1 số bệnh nhân xoắn đỉnh quay trở lại. Sự trở lại thường dẫn đến liệu pháp thứ 2, thông thường bao gồm cả overdrive pacing (tạo nhịp vượt tần số).

VẬY TẠI SAO CÁCH TIẾP CẬN TIÊU CHUẨN NÀY LẠI THẤT BẠI?

Vấn đề lớn nhất nằm ở dược động học :

Magnesium được hấp thu rất kém bởi tế bào cơ tim. Sau 1 liều bolus 2-4 grams magnesim, chỉ 1 lượng tương đối nhỏ đi vào trong mô cơ tim. Hầ hết bị thải trừ theo nước tiểu. Trừ khi bệnh nhân bị suy thận nặng, ko thì nồng độ magnesium sẽ tụt xuống mức Basline trong vòng 1 vài giờ. ( Xem hình bên dưới để biết rõ hơn).

Tình trạng là nguyên nhân dẫn đến TdP thường vẫn tồn tại sau liều đơn bolus magnesium. Ví dụ, dofetilide là nguyên nhân thường gặp. Nó có thời gian bán thải là 10 giờ, như vậy dofetilide sẽ trốn thoát được trong 1 thời gian khi mà magnesium đã hết .

1 giờ sau liều bolus 2.4 grams magnesium sulfate , nồng độ magne trong máu đạt đỉnh, và nó giảm xuống nhanh chóng sau đó.

Điều này cũng tương tự như trong điều trị methadone bằng naloxone. Naloxone rất có hiệu quả, nhưng nó cũng nhanh chóng bị thải trừ . Cho nên, methadone dễ dàng còn lại, vì thế liều đơn bolus naloxone chỉ có tác dụng thoáng qua. Truyền naloxone là cần thiết để duy trì được tác dụng của nó.

Cách tiếp cận tiêu chuẩn với xoắn đỉnh cũng vì thế mà thỉnh thoảng sẽ đấn dến việc Xoắn đỉnh tái phát trở lại. Trong đơn vị hồi sức tích cực, đa số bệnh nhân sẽ okie, nhưng nó có thể dẫn đến những thăm dò xâm lấn khác như: khử rung, đặt ống NKQ, đặt máy tạo nhịp tạm thời... Các biến chứng từ các thăm dò đó có thể là viêm phổi hít, gãy xương sườn...Xoắn đỉnh tái phát hiếm khi gây tử vong cho bệnh nhân ở ICU, nhưng nó vẫn có hại.

Sơ tiếp cận tốt hơn với Xoắn đỉnh

Đây là cách tiếp cận ưa thích của tôi. Ngay sau bước đầu tiên, ngay lập tức bệnh nhân được áp dụng protocol truyền magnesium.

Protocol truyền Magnesium:

1. Liều loading và bắt đầu truyền.
   1. Liều load bắt đầu với 4 grams magnesium sulfate trong vòng 1 giờ.
   2. Sau đó bắt đầu truyền với 1 gram/giờ.
2. Theo dõi điện giải và nồng độ magnesium mỗi 6 giờ trong 24 giờ.
   1. Magnesium:
      1. Nồng độ mục tiêu : 3.6-4.9 mg/dL (1.5-2 mMol/L)
      2. Nếu Mg: 5-7 mg/dL (2.1-2.9 mMol/L) ==> giảm tốc độ truyền xuống 50%.
      3. Nếu Mg >7 mg/dL (>3 mMol/L) ==> ngừng truyền (không khởi động lại)
   2. Potassium: cung cấp đủ để nồng độ mục tiêu đạt >4 mM
3. Theo dõi trên lâm sàng.
   1. Yếu cơ hoặc trạng thái ngủ gà, xét nghiệm nồng độ Mg.
   2. Nhịp chậm hoặc khó thở, ngừng truyền và kiểm tra nồng độ Mg.
4. Ngừng truyền magnesium sau 24h.

Các luận cứ cho việc truyền magnesium như sau:

1. Truyền magnesium sẽ duy trì được việc tăng nồng độ magne trong ít nhất 24h. Cũng giống như truyền naloxone trong ngộ độc methadone, nó sẽ cho phép magnesium đánh bại những loại thuốc khác gây xoắn đỉnh (vd dofetilide).
2. Nhiều bệnh nhân xoắn đỉnh bị thiếu hụt magie trong tế bào (điều này có thể xảy ra mặc dụ nồng độ huyết thanh bình thường, bởi vì hầu hết magie nằm ở trong tế bào). Magie không được tế bào hấp thu có hiệu quả, cho nên 2 grams magie không thể cung cấp đủ cho việc thiếu hụt magie trong tế bào. Tuy nhiên, với việc tiếp xúc với nồng độ magie huyết thanh cao trong suốt 24 giờ sẽ cho phép magie ngập tràn trong tế bào cơ tim. Cung cấp đủ magie dự trữ trong tế bào giúp bệnh nhân tiếp tục được bảo vệ để chống lại xoắn đỉnh, cả khi đã ngừng truyền và bệnh nhân chuyển khỏi khoa ICU.
3. Protocol truyền magie an toàn. So sánh với nguy cơ tát phát rối loạn nhịp và ngừng tim do điều trị xoắn đỉnh chưa đầy đủ, thì truyền magie hầu như là an toàn.

Protocol nên ghi có cả cột thông tin bệnh nhân ở vị trí nổi bật, để cho bất kì ai chăm sóc bệnh nhân có thể thấy được. Đó là điều thiết yếu cần đạt được để tiến hành truyền magie.

Thêm 1 số thông tin về truyền magie.

Protocol truyền magie được trình bày ở trên dựa trên các thử nghiệm lâm sàng bao gồm cả rung nhĩ (sự thật thì, nó có sự bảo thủ hơn là những nghiên cứu, vì để thiết lập biên độ an tòn tốt hơn). Vì thế, đây là những tài liệu dựa trên những chứng minh sự an toàn ở những bệnh nhân ICU nhưng không có suy thận nặng.

Truyền Magie trong Xoắn đỉnh thường được nhắc đến trong các Sách giáo khoa (Textbooks) vd: Uptodate.

Nhưng tại sao truyền magie lại ít được sử dụng? Logistics. Textbooks hoặc các bài báo thường chỉ đưa ra 1 dòng khuyến cáo về truyền magie như UpToDate ở bên trên, hoặc sách Tintinalli bên dưới đây. Nó rất khó để áp dụng an toàn vào thực hành lâm sàng. Liều chính xác là bao nhiêu? Theo dõi như thế nào? The use of a standardized, validated magnesium infusion protocol allows this recommendation to be translated into bedside management

Nồng độ magie nên đạt được ở bệnh nhân xoắn đỉnh

Hướng dẫn phổ biến đưa ra nồng độ magie mục tiêu là >2 mg/dL cho xoắn đỉnh. Điều này không hợp lý bởi vì những lí do sau. Có điều được thừa nhận rộng rãi rằng dùng Magie tĩnh mạch có hiệu quả với Xoắn đỉnh cho dù nồng độ magie là bình thường. Điều này dẫn đến việc đưa ra nồng độ điều trị của magie trong xoắn đỉnh là trên mức bình nồng độ bình thường.

Không 1 ai biết được đâu mới là nồng độ magie lý tưởng trong điều trị xoắn đỉnh. Nồng độ đích là 3.5-5 mg/dL được dựa trên những bằng chứng sau đây:

• Protocol ở trên đặt nồng độ magie cần đạt ở mức 3.5-5 mg/dL, bởi vì đích nồng độ này đã được sử dụng trong protocol truyền magie đã được chấp thuận điều trị rung nhĩ.
• Bellomo và công sự đã gợi ý khoảng nồng độ gần tương tự cần đạt ở những bệnh nhân sau phẫu thuật với mục tiêu ngăn ngừa rung nhĩ (3.4-5.8 mg/dL).
• Ở các trẻ em mắc hội chứng QT dài, bolus magie để chấm dứt xoắn đỉnh, làm cho nồng độ magie ở mức 2.9-5.4 mg/dL.
• Bn là người lớn bị xoắn đỉnh điều trị bằng magie thì nồng độ magie sau điều trị ở khoảng 3.2-12 mg/dL (đa số bệnh nhân ở mức 3.5-4.5 mg/dL ).

Bù magie ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận GFR<30 ml/phút

1 vài nghiên cứu đã truyền magie cho những bệnh nhân có mức lọc cầu thận GFR<30 ml/phút. Có vẻ an toàn ở những người có khoảng ở mức 15-30 ml/phút. Tuy nhiên, cách tiếp cận an toàn nhất đối với những bệnh nhân này là theo dõi cẩn thận (vd, mỗi 4 giờ/lần) và dùng 2-4 grams magie là cần thiết. Chìa khóa ở đây chính là đạt được nồng độ magie điều trị ở khoảng ~3.5-5 mg/dL .

Magie được thải trừ bởi thận. Vì vậy, cần chú ý thêm với những bệnh nhân vô niệu.

KẾT LUẬN.

PROTOCOL TIẾP CẬN TỐT HƠN VỚI BỆNH NHÂN XOẮN ĐỈNH :

PROTOCOL TRUYỀN MAGIE

References

1.Biesenbach P, Mårtensson J, Lucchetta L, et al. Pharmacokinetics of Magnesium Bolus Therapy in Cardiothoracic Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(3):1289-1294. [PubMed]

2.The loading dose should be omitted or reduced if the patient just received a bolus for control of TdP. However, if it has been several hours since the initial episode of TdP, a loading dose may be appropriate.

3.Moran J, Gallagher J, Peake S, Cunningham D, Salagaras M, Leppard P. Parenteral magnesium sulfate versus amiodarone in the therapy of atrial tachyarrhythmias: a prospective, randomized study. Crit Care Med. 1995;23(11):1816-1824. [PubMed]

4.Sleeswijk M, Tulleken J, Van N, Meertens J, Ligtenberg J, Zijlstra J. Efficacy of magnesium-amiodarone step-up scheme in critically ill patients with new-onset atrial fibrillation: a prospective observational study. J Intensive Care Med. 2008;23(1):61-66. [PubMed]

5.Tzivoni D, Banai S, Schuger C, et al. Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate. Circulation. 1988;77(2):392-397. [PubMed]

6.The efficacy of this protocol for TdP hasn’t been proven, but its safety among critically ill adults has been established.

7.Hoshino K, Ogawa K, Hishitani T, Isobe T, Eto Y. Optimal administration dosage of magnesium sulfate for torsades de pointes in children with long QT syndrome. J Am Coll Nutr. 2004;23(5):497S-500S. [PubMed]

8.Interestingly, no serious side effects were reported in this paper (including among the patient with the magnesium level of 12 mg/dL!).

9.My belief is that wider incorporation of magnesium infusions throughout the healthcare system would prevent the need for inter-hospital transfer of TdP patients.

10.Charlton N, Lawrence D, Brady W, Kirk M, Holstege C. Termination of drug-induced torsades de pointes with overdrive pacing. Am J Emerg Med. 2010;28(1):95-102. [PubMed]11.Although the article states that patients received magnesium, the precise doses and intervals used aren’t stated. It doesn’t appear that any of the three patients was treated with a magnesium infusion.