|
| Tiếp Cận Nôn Ở Trẻ Em |
Mục lục bài viết
(Nguồn: sách Signs and symptoms in pediatrics)
Nôn là một triệu chứng hay gặp ở các bệnh cấp và mạn tính ở trẻ em, là một quá trình chủ động liên quan đến sự phối hợp giữa hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh thân thể. Cần phân biệt với trớ- là một quá trình trào ngược thụ động từ thực quản thông qua sự co thắt các cơ trơn. Nôn thường được báo trước bởi dấu hiệu buồn nôn liên quan đó là tăng tiết nước bọt, tái nhợt và toát mồ hôi. Nôn khan/ ọe (phối hợp các cơ thành bụng, cơ gian sườn, cũng như cơ hoành với sự đóng đồng thời của nắp thanh quàn) thường đi ngay trước nôn thực sự. Trào ngược từ tá tràng lên dạ dày là kết quả của việc mất nhu động ở ruột non, liên quan tới sự căng giãn ở đầu gần của dạ dày và sự ức chế sự vận động. Tăng áp lực trong dạ dày do co cơ thành bụng và phần dưới cơ hoành gây tống những thứ trong dạ dày ra. Tín hiệu thần kinh được truyền về não, trước đó chưa được nhận biết, là kết quả của sự buồn nôn. Nguyên nhân tâm lý của buồn nôn có lẽ bắt nguồn từ một vị trí của não bộ.
Có 5 phân loại về kích thích gây buồn nôn và nôn: (1) các chất độc hại trong đường tiêu hóa, gây giải phóng những chất trung gian hóa học bởi các tế bào ruột (bao gồm including 5-hydroxytryptamine, substance P, and cholecystokinin [CCK]); (2) chất độc uống/ tiêm, tác động trực tiếp vào vùng nhận cảm hóa học; (3) quá trình bệnh lý trong nội tạng (ví dụ: viêm hoặc giãn đường tiêu hóa, suy thận); (4) kích thích hệ thần kinh trung ương (ví dụ: sợ hãi, tăng áp lực nội sọ) và (5) kích thích tiền đình, gây buồn nôn và nôn theo cách của hệ thần kinh tự động. Kết quả gây nôn do sự phối hợp của các nhân não (được biết đến trong quá khứ như là trung tâm nôn). Nôn gây ra bởi các kích thích hệ thần kinh trung ương có thể diễn ra với ít hoặc không có tiền triệu của nôn khan (ói) hay buồn nôn.
Hiểu rõ về vai trò của dẫn truyền thần kinh trong cơ chế gây nôn đã dẫn đến sự ra đời của hàng loạt các thuốc chống nôn. Khu vực hành sau của tủy dưới sàn não thất 4 (the area postrema), cũng như là con đường tự động và nhân não khác, giàu enkephalins, 5-hydroxytryptamine type 3 (5-HT3) receptors, dopamine receptors, and neurokinin-1 (NK1) receptors. Enkephalins và 5HT đều kích thích giải phóng dopamine. Dopamin receptor, 5-HT3, and NK1 antagonists đều thành công trong việc điều trị buồn nôn và nôn . Antihistamines and anticholinergics chống say tàu xe bằng cách gắn vào các receptor H1, muscarinic cholinergic receptors, tương tự, ở nhân ambiguous và trong nhân tiền đình.
NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Trong box 83-1 là những nguyên nhân hay gặp gây nôn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ở trẻ sơ sinh, trào ngược, hay sự khạc ra thường gặp, hầu hết đều tiến triển không có di chứng và dần dần hồi phục. Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản được xác định bởi sự kết hợp của trào ngược với các biến chứng, bao gồm viêm thực quản (đôi khi có thiếu máu hay hẹp), ngưng thở tái phát, viêm phổi, chậm lớn. Nôn ra mật, đặc biệt liên quan đến lần nôn đầu tiên, thường diễn ra với liệt ruột hoặc tắc ruột dưới bóng Valter. Ở trẻ sơ sinh, nôn ra mật có thể liên quan đến viêm ruột hoại tử. Ở trẻ lớn hơn có nôn liên tục, trào ngược của dịch mật từ tá tràng vào dạ dày có thể dẫn đến nôn ra mật mà không có tắc nghẽn đường tiêu hóa. Nôn vọt thường gặp trong hẹp môn vị. Tuy nhiên, nếu mất trương lực dạ dày có thể sẽ không có nôn vọt. Nôn liên quan đến tăng áp lực nội sọ cũng có thể là nôn vọt, và thường không có dấu hiệu buồn nôn hay ói. Nôn kéo dài ở trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ, không có bằng chứng nhiễm trùng, thường gơi ý đến bất thường hệ tiêu hóa bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, hoặc bất thường hệ thần kinh trung ương như não úng thủy, tụ dịch dưới màng cứng. Nếu hỏi bệnh và thăm khám không gợi ý được nguyên nhân, nên đánh giá đồng thời cả 3 khả năng. Nôn ra mật đột ngột ở trẻ sơ sinh trước đó bình thường, đặc biệt trong vài ngày đầu, nên nghĩ tới xoắn ruột thứ phát do quay bất thường. Xoắn ruột là một phẫu thuật cấp cứu, yêu cầu chẩn đoán sớm. Ở trẻ ốm, chản đoán viêm ruột hoại tử nên được xem xét nếu có nôn ra mật, đặc biệt nếu có máu trong phân. Ngoài tuần đầu nhưng vẫn trong 2 tháng đầu, hẹp môn vị là nguyên nhân hay gặp nhất gây nôn kéo dài. Những nguyên nhân gây nôn ở trẻ lớn hơn được liệt kê trong box 83-1. Bệnh nhân có bệnh celiac có thể ít hoặc không có ỉa chảy nhưng lại có triệu chứng nôn nổi bật. Khi trẻ lớn hơn có biểu hiện nôn cáp tính và buồn ngủ, nên nghĩ tới uống thuốc quá liều (đặc biệt là acetaminophen, aspirin, hoặc sắt), viêm màng não, và rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (đặc biệt là chuyển hóa acid béo). Nôn kéo dài hay tái phát không kèm theo triệu chứng khác có thể là biểu hiện của rối loạn tâm lý thời kì thơ ấu. Vì vậy, khai thác bệnh sử chi tiết là rất quan trọng trong đánh giá. Nôn chu kì đặc trưng bởi sự lặp lại buồn nôn và nôn với ít nhất 3 lần trong vòng 6 tháng hoặc 5 lần trong bất kì khoảng thời gian nào. Mỗi đợt kéo dài từ 1h đến 10 ngày, cách nhau ít nhất 1 tuần. Với mỗi bệnh nhân, mỗi cơn là giống nhau. Nôn không kiểm soát (ít nhất 4 lần trong 1h trong vòng ít nhất 1h) là một dạng nhưng giữa các cơn, đứa trẻ thấy khỏe. Khoảng 10% trẻ có thể xác định được những nguyên nhân rối loạn thuộc về tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa (Ví dụ thận, chuyển hóa, thần kinh).
Migraine là một nguyên nhân hay gặp của nôn chu kì, khởi phát đột ngột và giảm khi ngủ, có liên quan đến tiền sử gia đình. Kiểu đau đầu trong migraine hiếm khi thành cơn, đau bụng cũng không hay gặp. Cyproheptadine, amitriptyline, topiramate, and propranolol là những thuốc hiệu quả trong điều trị migraine; việc điều trị cũng giúp cho xác định chẩn đoán. Chứng động kinh liên quan đến bụng (abdominal epilepsy) là nguyên nhân ít gặp hơn của nôn chu kì. Hỏi bệnh kĩ về sự xuất hiện của bệnh, kiểm tra điện não đồ có ích trong việc đánh giá, và có thể dùng thuốc chống động kinh nếu nghi ngờ.
ĐÁNH GIÁ
Hỏi bệnh giúp thu hẹp chẩn đoán nguyên nhân gây nôn. Đánh giá đường tiêu hóa thường bao gồm cả xem xét cả kết quả cận lâm sàng chụp đường ruột và đường tiêu hóa trên. Tuy nhiên, với trẻ từ 2-12 tuần tuổi có nôn kéo dài, cận lâm sàng đầu tiên cần làm là siêu âm ổ bụng để tìm hẹp môn vị. Dị ứng thức ăn cần được chẩn đoán phân biệt với trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ sơ sinh.Ở trẻ lớn hơn hoặc với trẻ có triệu chứng trào ngược, viêm thực quản nên được nghĩ tới và cho đi nội soi đánh giá. Nội soi là tương đối khó khăn ở mọi trẻ em, nó đòi hỏi người làm phải có kinh nghiệm để chọn được dụng cụ soi có kích thước phù hợp. Máy theo dõi pH thực quản, sinh thiết thực quản, chụp dạ dày thực quản đều có thể giúp ích trong chẩn đoán xác định trào ngược dạ dày thực quản. Nội soi và máy theo dõi pH thực quản có thể làm với trẻ lớn hơn 2-3 tuổi, và thường được chấp nhận.
Nếu nghi ngờ u não, có lý do để làm những cận lâm sàng nhạy hơn như chụp CT sọ. Xa hơn nữa là tìm những bệnh về chuyển hóa hay thần kinh. Với nôn kéo dài, bác sĩ nên nghĩ nếu chú ý có tăng chuyển hóa kiềm/ acid thì phải tìm bệnh ẩn dưới là rối loạn chuyển hóa hay ngộ độc thuốc. Xét nghiệm chuyển hóa thường bao gồm: xét nghiệm nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu tìm thể ketone cũng như glucose máu, ure, nitrogen, điện giải đồ, lactace, ammonia, nồng độ total carnitine and acylcarnitine. Với trẻ gái sau tuổi dậy thì, có thai luôn cần chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây nôn khác.
Nếu nghi ngờ xoắn đoạn ruột giữa, chụp bụng có thể thấy hình ảnh có khí ở đoạn gần của ruột non phía trên; tuy nhiên, nó không giúp ích nhiều. Một phim chụp đường tiêu hóa trên nên được làm, với việc sử dụng barit qua một ống dài đưa tới dạ dày sau khi bơm khí vào. Phim chụp barit ít có khả năng đánh giá sự quay bất thường vì ít có mối liên quan hoàn toàn giữa sự quay tiến triển của đoạn hồi manh tràng với tá tràng.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng chủ yếu của nôn là mất nước và điện giải, đặc biệt khi nôn kéo dài cũng như có viêm phổi, chảy máu đường tiêu hóa, hoặc ít gặp hơn là rách đoạn nối dạ dày thực quản (hội chứng Mallory - Weiss) và thủng thực quản (hiếm gặp ở trẻ em). Ép ăn có thể gây ra nôn kéo dài, đặc biệt ở trẻ sơ sinh.
ĐIỀU TRỊ
Nôn cấp tính không có bệnh lý nền nghiêm trọng hoặc không có mất nước nặng, có thể được điều trị bằng bù dịch đường uống (ví dụ trong viêm dạ dày cấp). Nếu nôn liên quan đến ỉa chảy, mất nước, cần được tiến hành bù dịch. Carbonated có thể làm nôn nặng thêm. Dịch cao phân tử, trigycerid chuỗi dài, và thuốc kháng choninergic có xu hướng làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, do vậy nên tránh dùng.
Thuốc hay được dùng nhất khi cần thiết đều điều trị triệu chứng nôn kéo dài hay cấp tính là ondansetron và promethazine. Ondansetron hay được dùng hơn do có ít tác dụng phụ. Nó nên được dùng cho trẻ trên 6 tháng tuổi có nôn liên quan đến viêm dạ dày ruột, là m giảm tần số nôn và cần cho việc bù dịch đường tĩnh mạch.
Với nôn cơ chế hóa học, thuốc kháng receptor 5-HT có hiệu quả (đặc biệt là ondanse-tron and granisetron). Có thể dùng thêm thuốc kháng Dexamethasone and NK1 receptor nếu cần thiết. Thỉnh thoáng có thể dùng thêm Metoclopramide, nhưng nay ít dùng. Không may là những điều trị này không hiệu quả trong việc kiểm soát buồn nôn cũng như nôn
Thuốc kháng H1 receptor (bao gồm diphenhydramine, dimenhydrinate, meclizine, and promethazine) và thuốc kháng receptor muscarinic (ví dụ scopolamine) có tác dụng ngăn ngừa say tàu xe. Erythromycin liều thấp hoặc mecoclopramide dùng để điều trị khó làm rỗng dạ dày trong trường hợp không có tắc nghẽn cơ học.
Cần chú ý tìm dấu hiệu mất nước ở bệnh nhân. Với bệnh nhân có nôn liên tục khi ăn, đặt sonde dạ dày là cần thiết. Nôn mức độ nặng có thể cần phải truyền dịch, đồng thời điều trị tình trạng nhiễm kiềm hay hạ kali máu thứ phát. Xử trí trào ngược dạ dày thực quản tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân. Mức độ điều trị phụ thuộc vào khối lượng chất nôn và sự có mặt của các biến chứng. Chăm sóc trẻ sơ sinh bằng việc cho ăn với ngũ cốc (nồng độ tiêu chuẩn là một 1 muỗng bột ngũ cốc với 2 muỗng sữa) hoặc sử dụng những sữa pha sẵn, có thể làm giảm nôn và trào ngược. Tư thế nằm sấp ở trẻ sơ sinh có thể làm giảm trào ngược, nhưng chỉ nên thực hiện khi trẻ được theo dõi và tỉnh táo vì có nguy cơ đột tử ở tư thế này. Tư thế nằm sấp có tác dụng với trẻ trên 1 tuổi. Nằm nghiêng trái được khuyến khích khi trẻ ngủ cũng bởi vì, trẻ hay chuyển nằm sấp khi ngủ. Nâng cao đầu giường vẫn là một biện pháp được áp dụng cho cả trẻ lớn và người lớn. Nên tránh ăn những đồ ăn nhanh hoặc chất lỏng sau khi ăn tối, cũng như các tác nhân làm nặng thêm viêm thực quản (rượu, cà phê, thuốc lá).. Thuốc thường được dùng để làm giảm tiếp xúc của niêm mạc thực quản với acid (thuốc kháng acid, ức chế H1 receptor hay thuốc ức chế bơm proton). Những cố gắng làm tăng cường chức năng của đoạn thấp của thực quản cũng như làm trống dạ dày đã không thành công vì những tác dụng phụ của thuốc không được chấp nhận.
Baclofen được gợi ý có tác dụng làm giảm tần số và sự căng giãn bất thường của đoạn dưới thực quản, nhưng vẫn còn ít kinh nghiệm ở trên trẻ em. Một dạng của sucralfate (chất bảo vệ tế bào) được dùng để ngăn acid phá hủy thực quản. Khi trẻ có trào ngược dạ dày thực quản nặng, việc điều trị có thể không đạt hiệu quả. Trong trường hợp này, phẫu thuật nên được xem xét. Nhìn chung, kết quả phẫu thuật ở nhóm này là tốt, và có hiệu quả lâu dài. Ở trẻ chậm phát triển tinh thần vận động và có trào ngược dạ dày thực quản, phẫu thuật có thể không loại bỏ hết được những triệu chứng đường hô hấp, vì còn nhiều yếu tố khác nữa, ví dụ rối loạn chức năng nuốt. Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật trong khoảng 10%- 30%, và cần giải thích cho bệnh nhân khi chấp nhận phẫu thuật này.
CẦN ĐẾN KHÁM KHI
Nôn kéo dài
Nôn tái phát nhiều đợt
Nôn liên quan tới một tình trạng nặng bên dưới (như đau bụng ngoại khoa, vấn đề thần kinh)
CẦN NHẬP VIỆN KHI
Nôn có dấu hiệu mất nước
Nôn kèm theo dấu hiệu và triệu chứng của đau bụng cấp tính (viêm ruột thừa cấp, viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp)
Nôn kèm theo dấu hiệu và triệu chứng của tăng áp lực nội sọ
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
