Tăng kali máu: mối liên hệ, nguy cơ và xử trí

MỞ ĐẦU

Tăng kali máu là tình trạng tăng nồng độ kali trong máu. Nồng độ kali trong huyết thanh thường được dùng để xác định tình trạng tăng kali máu là ≥ 5.5 mmol/L. Tăng kali máu là tình trạng xảy ra thường xuyên, tăng kali máu có thể dẫn đến nhiều di chứng nghiêm trọng, bao gồm loạn nhịp và ngưng tim. Do vậy, cần phải nỗ lực để phòng ngừa tình trạng tăng kali máu xảy đến với bệnh nhân. Đa số lượng kali được dự trữ nội bào và kali ngoại bào được duy trì một cách ổn định bằng nhiều cơ chế cân bằng nội môi.

Nhìn chung, nồng độ kali trong máu có thể tăng lên do tăng nạp kali, giảm đào thải kali hoặc do tái phân bố kali từ tế bào/tế bào tổn thương (chẳng hạn như hội chứng ly giải u, hội chứng rhabdomyolysis/hội chứng crush). Dưới điều kiện bình thường, khả năng đào thải kali của cơ thể có thể tăng lên để tránh tình trạng tăng kali máu. Nhưng khi bệnh nhân mắc một số tình trạng bệnh lý chẳng hạn như bệnh thận mạn, cơ chế bù trừ này có thể không hoạt động tốt như sinh lý bình thường của cơ thể1.

DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Dịch tễ

Tăng kali máu là tình trạng thường gặp. Tỷ lệ tăng kali máu được báo cáo trong các y văn không được thống nhất. Một nghiên cứu hồi cứu của Hoa Kỳ vào năm 2014 đã cho thấy tỷ lệ tăng kali máu ước tình hàng năm khoàng 1.57%. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tăng kali máu tăng cao hơn là 3.5% bệnh nhân nhập viện. Cho đến nay vẫn chưa có một con số nhất quán cho tỷ lệ này.

Bệnh nhân suy tim và/hoặc bệnh thận mạn có tỷ lệ tăng kali máu hằng năm khoàng 6.35%. Điều thú vị là hơn 50% những bệnh nhân tăng kali máu đều mắc suy thận mạn hoặc suy tim. Bệnh nhân cao tuổi, giới tính nam và bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tiến triển thường có nguy cơ bị tăng kali máu cao hơn. Một nghiên cứu trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn có độ lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate – eGFR) 14.6 ml/phút/1.73m2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ kali máu > 5.5 mmol/L là 40%.

Một nghiên cứu trên hơn 2000 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng kali máu tăng là 37%. Trong nghiên cứu này, nồng độ kali máu có thể dự đoán sự tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối, độc lập với độ lọc cầu thận. Tuy nhiên, tình trạng tăng kali máu không dự đoán được nguy cơ tử vong1 – 10.

Yếu tố nguy cơ

Thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone (renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors – RAASi) đã được biết đến rộng rãi với tác động bất lợi là làm tăng kali máu. RAASi được sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân mắc suy thận mạn và suy tim. Ngoài ra, một số thuốc điều trị khác cũng có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu bằng nhiều cơ chế khác nhau (bảng 1)1.

Bảng 1. Thuốc điều trị làm tăng nguy cơ tăng kali máu

Tổn thương thận cấp, bữa ăn chứa nhiều protein, chủng tộc da trắng, lọc máu, tập thể dục, bệnh gout, nhiễm toan chuyển hóa, vỡ tế bào, nhiễm toan ống thận phụ thuộc điện thế, thiếu hụt/đề kháng aldosterone và nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp cũng được xem là các yếu tố nguy cơ của tình trạng tăng kali máu.

Nguy cơ tử vong tăng lên ở bệnh nhân tăng kali máu. Cụ thể:

• Nguy cơ bắt đầu tăng khi nồng độ kali > 5.0 mmol/L

• Nguy cơ tăng nhiều hơn khi nồng độ kali giao động trong khoảng 5.5 – 6 mmol/L

• Nguy cơ tăng lên cao nhất khi nồng độ kali > 6 mmol/L

• Nguy cơ càng tăng lên ở bệnh nhân có bệnh mắc kèm bao gồm đái tháo đường, suy thận mạn và suy tim.

  1

PSEUDOHYPERKALEMIA (GIẢ TĂNG KALI MÁU)

Xét nghiệm máu để kiểm tra nồng độ kali có thể mắc sai lầm, từ đó dẫn đến kết quả xét nghiệm không đáng tin cậy chẳng hạn như tăng kali máu giả “pseudohyperkalemia”. Mặc dù đây là tình trạng không phổ biến nhưng có thể dẫn đến những điều trị không cần thiết, gây hại cho bệnh nhân và gia tăng chi phí và thời gian điều trị.

Tình trạng khó lấy ven khi tiêm tĩnh mạch làm náo động dòng máu có thể xảy ra ở bệnh nhân lọc máu, dẫn đến nồng độ kali tăng trong mẫu máu. Để làm giảm nguy cơ tăng kali máu giả, cần tránh những sai sót khi lấy mẫu máu cũng như lưu trữ mẫu máu.

Kali có thể được trích xuất từ tế bào sau khi được lưu trữ trong thời gian dài hoặc khi tế bào tiếp xúc với nhiệt độ thấp. Ngược lại, nhiệt độ tăng có thể làm giảm nồng độ kali trong cả mẫu huyết thanh và huyết tương. Công nghệ lưu trữ có điều biến nhiệt độ có thể hạn chế tình trạng này. Tăng kali máu giả cũng có thể là hậu quả của những bất thường huyết động liên quan đến tình trạng rò rỉ kali từ nội bào in vitro1.

KALI TRONG BỮA ĂN

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) khuyến cáo người lớn mắc bệnh thận mạn nên nạp 3.9 g (100 mmol) kali/ngày từ bữa ăn. Đối với người lớn không có tình trạng suy giảm đào thải kali, Bộ Y tế Quốc gia (National Institutes of Health – NIH) khuyến nghị nên nạp đủ kali 60 – 85 mmol/ngày từ bữa ăn. Bữa ăn chứa kali với 2 – 3 g/ngày (51 – 77 mmol) hoặc < 77 mmol/ngày được xem là bữa ăn chứa ít kali. Những bữa ăn chứa ít kali được khuyến cáo cho những người bị tăng kali máu (nồng độ kali ≥ 5.5 mmol/L) theo Hiệp hội Thận học (Renal Association).

Kali hiện diện trong một số nhóm thức ăn, bao gồm một số loại hoa quả, rau củ, thịt, ngũ cốc và chế phẩm làm từ sữa. Với chế độ ăn ít kali nghiêm ngặt, cần phải cân nhắc đến các lợi ích của các nhóm thực phẩm chứa kali, vì một số thực phẩm giàu kali là nguồn cung cấp nhiều chất xơ và vitamin.

Kali cũng có mặt trong nội bào của động vật để điều biến điện thế màng tế bào, do vậy kali cũng có mặt rất nhiều trong các nhóm thực phẩm chứa nhiều protein có nguồn gốc động vật. Kali cũng là thành phần cần thiết cho sự phát triển của thực vật.

Kali trong bữa ăn được hấp thu ở tá tràng và hỗng tràng và được bài tiết với phân (10%) và nước tiểu (90%). Làm chậm quá trình vận chuyển phân làm tăng khả năng hấp thu kali của đường tiêu hóa và có thể là yếu tố quan trọng dẫn đến tình trạng tăng kali máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Do vậy, duy trì bữa ăn với nhiều chất xơ là yếu tố quan trọng cần lưu ý ở bệnh nhân có những hạn chế về lượng kali trong bữa ăn1.

BIỂU HIỆN VÀ TRIỆU CHỨNG

Tăng kali máu thường thầm lặng, không có biểu hiện lâm sàng và chỉ được phát hiện thông qua các phản ứng sinh hóa. Khi bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng thì những triệu chứng này cũng khá mơ hồ và không đặc trưng, bao gồm yếu cơ, buồn nôn, đau cơ, lơ mơ và dị cảm. Những bất thường biểu hiện qua điện tâm đồ có thể tiến triển cùng với mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng kali máu. Một số thay đổi bao gồm sóng T có đỉnh nhọn và mất/phẳng sóng P, tăng thời gian QRS và cuối cùng là sóng hình sine “sine wave pattern” (hình 1).

Hình 1.

Điện tâm đồ ở bệnh nhân tăng kali máu nghiêm trọng (sóng T nhọn, mất sóng P và khoàng QRS rộng

KIỂM SOÁT

Có nhiều giai đoạn để kiểm soát tăng kali máu cấp tính. Năm 2020, Hiệp hội Thận học và Nhóm Cải thiện Kết cục Bệnh thận Toàn cầu (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO) đã công bố các hướng dẫn kiểm soát tăng kali máu. Những hướng dẫn điều trị này khuyến nghị nên tiếp cận bệnh nhân theo từng bước dựa trên mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng kali máu và những thay đổi trên điện tâm đồ (bảng 2 và hình 2). Những khuyến cáo của 2 hiệp hội kể trên trong việc tiếp cận xử trí tăng kali huyết cấp tính bao gồm 5 giai đoạn chính:

1. Bảo vệ tim
2. Chuyển kali vào trong tế bào
3. Loại bỏ kali ra khỏi cơ thể
4. Theo dõi kali và glucose
5. Phòng ngừa tái phát hoặc những đợt tăng kali trong tương lai

Bảng 2. Một số thuốc điều trị sử dụng để xử trí tình trạng tăng kali máu

Hình 2.

Xử trí tăng kali máu cấp cứu

Hiệp hội Thận học khuyến cáo những bước tiếp cận ban đầu nên nhằm mục đích ổn định bệnh nhân bằng biện pháp “ABCDE” (airway – đường thở, breathing – hô hấp, circulation – tuần hoàn, disability – thần kinh, exposure – bộc lộ toàn thân), điện tâm đồ 12 chuyển đạo (nếu nồng độ kali huyết thanh ≥ 6 mmol/L), loại trừ tình trạng tăng kali máu giả và điều trị loạn nhịp kinh nghiệm nếu nghi ngờ tăng kali máu. Tiếp đến phân tầng bệnh nhân tăng kali máu theo từng mức độ: nhẹ - trung bình – nghiêm trọng dựa trên nồng độ kali huyết thanh (lần lượt là 5.5 – 5.9 mmol/L – 6.0 – 6.4 mmol/L – ≥ 6.5 mmol/L).

• Đối với bệnh nhân tăng kali máu nhẹ, Hiệp hội Thận học khuyến nghị nên cân nhắc tìm hiểu nguyên nhân và nhu cầu điều trị
• Đối với bệnh nhân tăng kali máu trung bình và nghiêm trọng, Hiệp hội Thận học khuyến cáo nên đo điện tâm đồ với 12 chuyển đạo. Nếu điện tâm đồ có những thay đổi tương ứng thì nên chỉ định tiêm calci tĩnh mạch. Có thể là 10 ml calci chloride 10% hoặc 30 ml calci gluconate 10%, tiêm liều lặp lại sau 5 phút nếu những thay đổi vẫn xuất hiện dai dẳng trên điện tâm đồ. Vai trò của calci là để ổn định cơ tim, phòng tránh những mối nguy hại tiềm tàng do loạn nhịp. Có nhiều mối lo ngại về việc sử dụng calci ở bệnh nhân ngộ độc digoxin, tuy nhiên vấn đề này vẫn còn nhiều tranh cãi.

Với bước tiếp theo (chuyển kali vào tế bào), Hiệp hội Thận học khuyến cáo nên sử dụng 10 đơn vị insulin hào tan với 25 g glucose (thường dùng 50 ml glucose 50%). Hướng dẫn của KDIGO có sự khác biệt khi chỉ khuyến cáo 5 đơn vị insulin. Biện pháp điều trị này có thể mang đến nguy cơ hạ đường huyết, do vậy, Hiệp hội Thận học khuyến cáo nên theo dõi cẩn thận đường huyết. Đối với bệnh nhân có nồng đô glucose trước khi điều trị < 7 mmol/L, nên truyền glucose 10% với tốc độ 50 ml/giờ trong 5 giờ. Biện pháp phụ trợ với salbutamol nebulizer liều 10 – 20 mg có thể được sử dụng để hỗ trợ chuyển kali vào trong tế bào.

Một số thuốc gắn kali đường uống mới trên thị trường cũng được đề cập trong hướng dẫn cho những bệnh nhân bị tăng kali máu nguy hiểm đến tính mạng. Có thể lựa chọn sodium zirconium cyclosilicate liều 10 g x 3 lần/ngày trong 3 ngày hoặc patiromer liều 8.4 g x 1 lần/ngày11.

Bảng 2. Đặc điểm dược lý của một số thuốc gắn kết kali

---

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alexander Sarnowski, Rouvick M Gama, Alec Dawson, Hannah Mason, Debasish Banerjee. Hyperkalemia in Chronic Kidney Disease: Links, Risks and Management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 2022:15 215–228.
2. Betts KA, Woolley JM, Mu F, McDonald E, Tang W, Wu EQ. The prevalence of hyperkalemia in the United States. Curr Med Res Opin. 2018;34 (6):971–978. doi:10.1080/03007995.2018.1433141.
3. Kovesdy CP. Epidemiology of hyperkalemia: an update. Kidney Int Suppl. 2016;6(1). doi:10.1016/j.kisu.2016.01.002.
4. Collins AJ, Pitt B, Reaven N, et al. Association of serum potassium with all-cause mortality in patients with and without heart failure, chronic kidney disease, and/or diabetes. Am J Nephrol. 2017;46(3):213–221. doi:10.1159/000479802.
5. Provenzano M, Minutolo R, Chiodini P, et al. Competing-risk analysis of death and end stage kidney disease by hyperkalaemia status in non-dialysis chronic kidney disease patients receiving stable nephrology care. J Clin Med. 2018;7(12):499. doi:10.3390/jcm7120499.
6. Weir MR, Rolfe M. Potassium homeostasis and renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):531–548. doi:10.2215/CJN.07821109.
7. Sarafidis PA, Georgianos PI, Bakris GL. Advances in treatment of hyperkalemia in chronic kidney disease. Expert Opin Pharmacother. 2015;16 (14):2205–2215. doi:10.1517/14656566.2015.1083977.
8. Lindner G, Burdmann EA, Clase CM, et al. Acute hyperkalemia in the emergency department: a summary from a kidney disease: improving global outcomes conference. Eur J Emerg Med. 2020;27(5):329–337. doi:10.1097/MEJ.0000000000000691.
9. An JN, Lee JP, Jeon HJ, et al. Severe hyperkalemia requiring hospitalization: predictors of mortality. Crit Care. 2012;16(6):R225. doi:10.1186/ cc11872.
10. Miao Y, Dobre D, Lambers Heerspink HJ, et al. Increased serum potassium affects renal outcomes: a post hoc analysis of the reduction of endpoints in NIDDM with the angiotensin II antagonist losartan (RENAAL) trial. Diabetologia. 2011;54(1):44–50. doi:10.1007/s00125-010-1922-6
11. Annette Alfonzo, Alexander Harrison, Richard Baines, Ann Chu, Simon Mann, Murdoch MacRury. Treatment of acute hyperkalaemia in adults. UK Kidney Association. URL: https://ukkidney.org/sites/renal.org/files/RENAL ASSOCIATION HYPERKALAEMIA GUIDELINE - JULY 2022 V2_0.pdf

---

Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.

Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé

---