Bài dịch từ : Fluid administration foracute circulatory dysfunction using basic monitoring: narrative review and expert panel recommendations from an ESICM task force
Bài này tập trung vào những câu hỏi :
- Vai trò của khám và đánh giá bệnh nhân trên lâm sàng trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân bị shock.
- Những công cụ cơ bản nào cần thiết để thực hiện và phân tích thử thách dịch (test truyền dịch)
- Như thế nào là Test truyền dịch ? Loại dịch, thể tích và tốc độ truyền?
- Điểm dừng an toàn của test truyền dịch ?
Rối loạn chức năng tuần hoàn cấp liên quan đến nhiễm trùng huyết hoặc các tình trạng khác thường được quản lí tại ICUs. Phát hiện ra và xử trí ban đầu có thể xảy ra ở trong nhiều bối cảnh khác nhau trong bệnh viện, hồi sức dịch là 1 phần của điều trị và thường xuyên và dễ dàng thực hiện trước khi chuyển vào ICU như ở các khoa chăm sóc ban đầu, khoa cấp cứu, phòng hậu phẫu, đơn vị chăm sóc trung bình....
Liệu pháp dịch ở bệnh nhân không nằm ICU.
Truyền dịch được thực hiện nhiều nhất trong bệnh viện. Tuy nhiên lại có ít các hướng dẫn cho các bác sĩ lâm sàng về vấn đề điểm dừng trong hồi sức dịch. [3]. Trong nhiều trường hợp, các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với nhiều thách thức khi quyết định có truyền dịch hay không, cùng những thứ ít chắc chắn trên lâm sàng như giải phẫu, chẩn đoán, và cả những hạn chế trong thăm dò theo dõi huyết động nâng cao. Nó giống như bệnh nhân ở phòng cấp cứu thường được điều trị như là có khả năng đáp ứng với truyền dịch, và từ đó dịch bắt đầu trở thành liệu pháp ban đầu để xử trí tụt huyết áp động mạch. Tuy nhiên, có ít dữ liệu có giá trị cho thấy lợi ích của điều này. Nhưng nguy cơ thì có thật. 1 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên trẻ em bị sốt và suy giảm chức năng tuần hoàn ở Sub-Saharan Africa cho thấy boluses dịch làm tăng tỉ lệ tử vong mặc dù chức năng tuần hoàn ban đầu được cải thiện. Trong bối cảnh tại ICU nguy cơ hồi sức không đủ hoặc quá mức đã được mô tả ở người lớn, nhưng đó là những dữ liệu rất hạn chế từ những bối cảnh khác nhau, những điều này làm cho các bác sĩ lâm sàng thêm bối rối :))
Theo dõi chỉ số sinh tồn ở khoa cấp cứu hoặc các khoa không phải ICU.
Sự khác nhau trong thực hành lâm sàng trên toàn thế giới là rất lớn, nhưng ghi chép còn lại hạn chế. Trong lĩnh lực hồi sức tại phòng cấp cứu, phòng hậu phẫu, và đơn vị chăm sóc trung bình, ở các nước thu nhập cao thường sử dụng các hệ thống theo dõi huyết áp xâm lấn hoặc không xấm lấn với các chỉ số huyết áp, nhịp tim, tần số thở, nước tiểu, CVP và point of care khí máu và lactate, siêu âm tim dần được sử dụng có sẵn ở nhiều nơi. Ở phòng điều trị thường, thì lại thiếu công cụ chuyên dụng để theo dõi huyết động, ngoài theo dõi nước tiểu, huyết áp, nhịp tim không xâm lấn không liên tục.
Lâm sàng có vai trò gì trong khởi động và hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân xuất hiện shock?
Đánh giá lâm sàng gồm những gì?
Mục đích của khám lâm sàng khi bắt đầu truyền dịch để phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ hoặc đang có suy tuần hoàn cấp, truyền dịch sẽ mang lại lợi ích cho những nhóm bệnh nhân này. Suy tuần hoàn cấp có thể được phát hiện thông qua thăm khám lâm sàng bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu của tưới máu mô - thay đổi tinh thần tri giác, tưới máu da và thiểu niệu cùng với nhịp nhanh và tụt huyết áp. Mặc dù, theo quan điểm sinh lý học thì tụt huyết áp không đại diện cho shock suy giảm chức năng tuần hoàn, nhưng tụt huyết áp là dấu hiệu quan trọng cần phải được ghi nhận, nó là định nghĩa là HA tâm thu <90mmHg, hoặc giảm >40mmHg so với huyết áp trước đó ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm theo sự xuất hiện của các dấu hiệu lâm sàng góp phần gây giảm tưới máu tạng. Thách thức quan trọng nhất là nhận ra suy tuần hoàn cấp ở giai đoạn đầu, khi đó cả cơ chế bù trừ hệ thống và đáp ứng chuyển hóa ở mức độ vi tuần hoàn giúp giữ được cung cấp oxy đầy đủ, ít nhất là cơ quan quan trọng. Khi nhận ra được điều này, suy tuần hoàn cấp có thể được điều trị và rối loạn chức năng đa cơ quan do giảm tưới máu có thể được ngăn chặn.
Trước khi nhập ICU, thường không có đủ các xét nghiệm hoặc các công cụ theo dõi huyế t động chuyên sâu, nhiệm vụ phát hiện giai đoạn của suy tuần hoàn vẫn chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản. Khám lâm sàng cũng nên bao gồm đánh giá tĩnh mạch cổ nổi, tình trạng mất nước, và nhiệt độ da, màu sắc và độ căng da, cũng như nghe tim phổi. Tình trạng tinh thần và xuất hiện mất phương hướng hoặ c lú lẫn cũng nên được đánh giá. Ở những bệnh sepsis hãy nhớ thang điểm qSOFA để đánh giá nhận ra sepsis ở giai đoạn sớm. Năm 2013, theo NICE đưa ra guideline truyền dịch, hướng dẫn này gợi ý sử dụng ‘’ABCD’’ để đánh giá những bệnh nhân cần truyền dịch có giảm thể tích hay không ?. Guideline nói rằng chỉ định hồi sức dịch có thể bao gồm mạch >90 lần/phút, HA tâm thu <90mmHg, đàn hồi mao mạch >2, tần số thở > 20 l/phút, và UK National
Early Warning Score (NEWS)≥5. Tuy nhiên, các bằng chứng có chỉ định truyền dịch bên trên là rất ít.
Không 1 yếu tố tiên đoán nào đủ đặc hiệu và đủ nhậy để sử dụng 1 mình. Tuy nhiên, 1 vài bằng chứng chỉ ra rằng, nếu kết hợp nhiều yếu tố với nhau làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán suy tuần hoàn sắp xảy ra. Đó chính là lí nên khám lâm sàng đầy đủ, kết hợp nhiều dấu hiệu để chẩn đoán bệnh nhân bị shock và có thể khởi động chiến lược truyền dịch.
Lactate và tình tạng toan kiềm.
Tăng nồng độ lactate là dấu hiệu của shock, ngay cả khi các rối loạn sinh lý chưa biểu hiện ra bên ngoài. Theo dõi chuyển hóa bao gồm tình trạng kiềm toan và lactate có thể tăng khả năng phát hiện tình trạng nặng sau khám lâm sàng. Tuy nhiên phân tích khí màu và lacte không phải lúc nào cũng có sẵn trong các đơn vị chăm sóc sức khỏe ngoài ICU. Tăng cường các thiết bị đo Lactate mao mạch tại giường có thể giúp vượt qua khó khăn này. Tuy nhiên kết quả lại kém chính xác hơn, nhưng lợi ích mà nó mang lại vượt trội những khó khăn này. Động học của lactate có giá trị hơn nhiều so với giá trị đơn lẻ tại 1 thời điểm.
Huyết áp động mạch.
Huyết áp được tạo ra bởi sự tương tác giữa thể tích nhát bóp, và khả năng tải mạch máu (atrial load), atrial load bao gồm các đặc tính cơ học của hệ thống động mạch (như là độ đàn hồi của mạch máu hoặc kháng trở hệ thống mạch máu) và sóng phản xạ động mạch. Bởi vì dòng tưới máu tạng phụ thuộc vào huyết áp trung bình, hệ thống động mạch điều biến trương lực mạch máu để giữ áp lực tưới máu mô ở mức hằng định. Mặc dù hầu hết các cơ cơ sở chăm sóc y tếcó thể đo Huyết áp cho người lớn, tuy nhiên nhiều phòng chăm sóc lại có sẵn thiết bị đo huyết áp dao động ( oscillometric BP devices). Nên xác định cả Pulse pressure và huyết áp trung bình MAP.
Khởi động truyền dịch ở liên quan đến huyết áp.
Trong bối cảnh thiếu những thiết bị theo dõi huyết động chuyên sâu, thì tụt huyết áp và nhịp nhanh thường là yếu tố khởi động load dịch.
Load dịch thường được chỉ định khi nhịtp nhanh và tụt huyết áp do mất dịch hoặc máu. Trong shock mất máu, cả tụt huyết áp và nhịp nhanh được sử dụng là yếu tố chỉ ra sự giảm thể tích (và cả độ nặng của nó), nhưng cả 2 đều k nhạy và không đặc hiệu.
Trong thực hành lâm sàng, bắt đầu pha hồi sức của shock, cả nhịp nhanh và tụt huyết nên là yếu tố gợi ý các bác sĩ lâm sàng bắt đầu hồi sức dịch trừ khi có suy tim nặng.
Nhịp tim được phân tích như thế nào để hướng dẫn hồi sức khi mà nó không được theo dõi liên tục.
Nhịp tim đóng vai trò thiết yếu trong việc điều hòa cung lượng tim ( Cardiac output) và huyết áp, và nhịp nhanh là 1 triệu chứng sớm và quan trọng của shock. Tuy nhiên, nhịp nhanh trong shock có thể bị tác động 1 phần bởi các yếu tố như đau, stress, thiếu máu, viêm và sốt. Thêm vào đó nhịp châm cũng có thể là biểu hiện của giảm thể tích nặng. Giá trị đặc hiệu của shock nhịp tim trong hướng dẫn hồi sức được nghiên cứu rất ít. Rõ ràng là, nếu nhịp tim giảm sau test dịch thì nên nghi ngờ bệnh nhân trước đó có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Tuy nhiên,đáp ứng của nhịp tim trong các nghiên cứu về test đáp ứng dịch ở những bệnh nhân nằm ICU khá biến động. Vì thế, Nhịp tim có là 1 chỉ số k tốt để hướng dẫn hồi sức dịch và không nên sử dụng đơn đọc để làm yếu tố tiên đoán khả năng đáp ứng dịch.
Chỉ sốshock ( Shock index)
Chỉ số shock, lần đầu tiên được mô tả ở những bệnh nhân chấn thương, được tính bằng tỉ số giữa nhịp tim và huyết áp tâm thu, bình thường ở người lớn khỏe mạnh nó nằm ở khoảng 0.5-0.7. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, chỉ số shock tỉ lệ nghịch với cung lượng tim và thể tích nhát bóp. Nếu chỉ số shock ≥1, chỉ ra tiên lượng nặng. 1 vài nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ số shock liên quan với mức độ giảm thể tích ở những bệnh nhân chấn thương nặng, nó phản ánh cần phải truyền máu khối lượng lớn nhiều hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn. Tính hữu dụng của chỉ số shock đã được chứng minh trong nhiễm trùng huyết. Vì vậy, trong quá trình đánh giá rối loạn chức năng tuần hoàn cấp ban đầu có thể tính toán chỉ số shock, và là yếu tố khởi động load dịch. Điều không may là nó thiếu tính đặc hiệu, bởi vì shock index cũng tăng trong shock tắc nghẽn và shock do tim.
Liệu huyết áp động mạch có thể hỗ trợ ra quyết định bắt đầu hồi sức dịch?
Những hiểu biết về giá trị đơn độc của huyết áp trung bình là không đủ để quyết định hồi sức dịch. Huyết áp trung bình có thể liên quan đến tình trạng shock không giảm thể tích, và những trường hợp đó liệu pháp dịch là không quan trọng. Ngược lại, ở shock giảm thể tích, huyết áp trung bình có thể được duy trì do cơ chế bù trừ làm tăng kháng trở mạch máu.
Áp lực mạch ( pulse pressure, hiệu của 2 huyết áp) thấp (ví dụ <40mmHg) gợi ý Thể tích nhát bóp đang thấp và cần truyền dịch cho bệnh nhân này trừ khi có dấu hiệu của phù phỏi hoặc suy tim .
Sử dụng 1 mình trị số huyết áp sẽ không giúp gì nhiều trong quyết định có truyền dịch hay không, khi nó thấp hơn bình thường (vd <90mmHg) cùng với huyết áp tâm trương bình thường hoặc thấp (ví dụ như <40mmHg). Chỉ dùng giá trị của Huyết áp tâm trương thì không thể cung cấp thông tin trực tiếp liệu bệnh nhân đó có cần bù dịch hay khong. Yếu tố chĩnh tạo nên huyết áp tâm thu liên quan nhịp tim và trương lực của mạch máu. VÌ vậy, huyết áp tâm trương (<50mmHg) thể hiện trương lực động mạch thấp, đặc biệt ở những trường hợp có nhịp nhanh, gợi ý cần dùng thuốc vận mạch sớm. Những đặc điểm ở bệnh nhân cũng vô cùng quan trọng. Bệnh nhân bị tăng huyết áp mạn tính, có thể cần phải có mức huyết áp trung bình cao hơn, để duy trì khả năng tự điều hòa các tạng. Giá trị của huyết áp phải được phân tích và cá thể hóa vì những lí do như trên. Biên độ của sự thay đổi áp lực mạch theo hô hấp ( Pulse Pressure Variation : PPV) là 1 yếu tố chỉ điểm của đáp ứng dịch ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định đang thở máy. Tuy nhiên, PPV không thể giải thích chính xác được ở nhiều trường hợp lâm sàng. Ở những trường hợp PPV không thể đánh giá, test nâng chân thụ động có thể thực hiện để thay thế giúp kiểm tra khả năng đáp ứng dịch. Test nâng chân thụ động có độ tin cậy tốt khi sự thay đổi cung lượng tim được đánh giá tại thời điểm thực, nhưng giảm chính xác khi chỉ đánh giá sự thay đổi của áp lực mạch động mạch . Vì những lí do trên, mà PPV không có vai trò trong các phòng chăm sóc thông thường, nhưng có thể thực hiện để đánh giá bệnh nhân ở các phòng hậu phẫu, hoặc các phòng khác mà có thể đo huyết áp động mạch xâm lấn và bệnh nhân được gây mê hoặc an thần sâu.
Sự thay đổi huyết áp động mạch do dịch khi đang truyền có thể giúp đánh giá hiệu quả của liệu pháp này đối lên cung lượng tim hay không ?
Khi trương lực mạch máu không bị thay đổi, tăng huyết áp động mạch trung bình sau truyền dịch có vẻ như đây là 1 yếu tố đáp ứng huyết động dương tính trong khía cạnh cung lượng tim, tuy nhiên khi mà trương lực mạch máu bị thay đổi, không tăng huyết áp động mạch trung bình cũng không chỉ rằng đáp ứng không dương tính. Huyết áp động mạch thay đổi điều hòa, và huyết áp động mạch trung bình có thể không thay đổi mặc dù có tăng cung lượng tim, bởi vì sự biến đổi trong hệ thống động mạch có thể có quyết định sau cùng đến ảnh hưởng của dịch tới huyết áp động mạch. Không giống như sự thay đổi của huyết áp động mạch trung bình, sự thay đổi của áp lực mạch có thể theo dõi sự thay đổi cung lượng tim do truyền dịch tốt hơn. Tuy nhiên, các dữ liệu lại không nhất quán, nhưng đa số chấp nhận rằng tăng áp lực mạch sau truyền dịch bolus dịch giúp chỉ ra có tăng cung lượng tim với độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp hơn.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm còn có vai trò trong hướng dẫn hồi sức dịch hay không?
Nhiều phân tích tổng hợp cho kết quả rằng CVP có giá trị tiên đoán kém trong dự đoán khả năng đáp ứng dịch. Chúng tôi hi vọng rằng sự nhất quán từ các kết quả của tổng quan có hệ thống (systematic reviews) hỗ trợ các khuyến nghị từ chối đặt đường truyền trung tâm để đo CVP với mục đích hướng dẫn hồi sức dịch. Tuy nhiên, chủ đề này không hoàn toàn không có tranh cãi. Những nghiên cứu gần đây, cho thấy thiếu nguồn lực trong điều trị nhiễm trùng huyết ( bao gồm cả thiếu khả năng đặt đường truyền trung tâm và đô CVP) liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong.
Thực tế, chúng tôi gợi ý nếu bệnh nhân đã có đường truyền trung tâm rồi, thì có thể đo CVP, với mục đích tìm điểm dừng an toàn.
Tăng CVP khi đang test dịch có thể có khả năng tiên đoán âm tính cho đáp ứng dịch. Những giải thích sinh lý và quy tắc dừng bù dịch theo CVP đã được đưa ra bởi Weil và Vincent trong kỹ thuật test dịch sửa đổi.
Trên thực hành lâm sàng, CVP không nên dùng để dự đoán hoặc hướng dẫn hồi sức dịch , nhưng có thể sử dụng tính điểm dừng an toàn nếu đã có sẵn.
Áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP)
Áp lực tĩnh mạch cảnh gián tiếp cho biết áp lực của hệ thống tĩnh mạch qua việc quan sát tĩnh mạch cảnh trong. Mong đợi trên lâm sàng là JVP tương quan với áp lực nhĩ phải hoặc VCP và vì thế tình trạng JVP thấp sẽ cũng cố thêm chỉ định bù dịch , và JVP cao sẽ được sử dụng như điểm giới hạn an toàn cho load dịch. Về lâm sàng, đặc biệt ở khoa cấp cứu, thì đánh giá JVP là 1 kỹ thuật phức tạp và có sự khó giải thích theo sinh lý học, phụ thuộc vào sự đánh giá chủ quan của mỗi người, và nó không có tính tương quan chặt chẽ với CVP. Tăng JVP có thể không đáng tin, và tiềm ẩn điểm giới hạn nguy hiểm khi ngừng load dịch ở những nơi có nguồn lực hạn chếkhông có thông khí cơ học. Khi thực hành, thậm chí JVP trong điều kiện có thể quan sát tốt nhưng không có kỹ thuật theo dõi khác, thì cách tiếp cận dựa trên JVP có thể dẫn đến hậy quá thừa dịch quá mức và gây hại.
Vai trò của các chỉ số lâm sàng khác trong khởi động và hướng dẫn hồi sức dịch?
Nước tiểu.
Khi suy tuần hoàn cấp , 1 số cơ chế bù trừ của hệ thống thần kinh thể dịch được kích hoạt với mục đích bảo tồn thể tích máu trung tâm. Sự thay đổi cơ năng thứ phát của dòng máu đến thận, mức lọc cầu thận, hoặc chức năng của ống thận có thể dẫn dến thiểu niệu như là dấu hiệu lâm sàng của sự đáp ứng đó. Tuy nhiên thiểu niệu là triệu chứng không đặc hiệu và cũng có thể xuất hiện khi mất nước nhẹ mà không có giảm tưới máu, trạng thái thể dịch nhất định ( ví dụ tiết ADH không hợp lí), hoặc phẫu thuật lớn. Quan trọng hơn, thiểu niệu có thể không phản ánh được giảm tưới máu thận hoặc hệ thống ở giai đoạn đầu của rối loạn chức nawngtuaafn hoàn cấp. Thêm vào đó, có thể khó thực hiện theo dõi nước tiểu ở phòng cấp cứu và phòng chăm sóc thông thường. Vì vậy, mặc dù nên truyền dịch ở những bệnh nhân thiểu niệu mà giảm thể tích có thể là nguyên nhân gây nên, nhưng trong thực tế, thì test dịch được thực hiện thường xuyên ở những bệnh nhân nặng thiểu niệu không những là yếu tố kích hoạt mà còn là mục tiêu ngay cả khi không có tình trạng giảm thể tích xảy ra. Thực tế, 18 % bolus dịch trong nghiên cứu FENICE được chỉ định ví lí do trên.
Dòng máu tới thận có thể được bảo tồn, thậm chí tăng trong nhiễm khuẩn huyết, và quá nhiều dịch có thể thay đổi tưới máu thận do tăng sung huyết tĩnh mạch. Thêm vào đó , những bằng chứng mạnh hỗ trợ cho quan niệm về 1 trong những cơ chế quan trọng trong sinh lý bệnh của tổn thương thận cấp liên quan đến nhiễm khuẩn huyết và phẫu thuật lớn là sự xuất hiện của rối loạn bất thường vi tuần hoàn trong thận 1 cách sâu sắc nó không liên quan dến giảm tưới máu toàn bộ ở những bệnh nhân dược hồi sức.
cuối cùng, việc sử dụng dịch không cần thiến phải phục hồi tình trạng tiểu bình thường. Lương nước tiểu có thể thay đổi tùy vào thời điểm lấy, và có thể bị tác động bởi nhiều yết tố khác hơn là tình trạng huyết động. Vì vậy, theo đuổi việc tăng lượng nước tiểu khi test dịch có thể là chiến lược nguy hiểm dẫn dến quá tải dịch.
Khám da để đánh giá tưới máu ngoại vi.
Khi đang rối loạn chức năng tuần hoàn, đáp ứng bù trừ của hệ thống thần kinh thể dịch tái phân bố dòng máu đến các tạng quan trọng bằng cách giảm máu đến các cơ quan. Các đánh giá chủ quan về nhiệt độ chi, hình dung các vân tím do chênh lệch nhiệt độ ngoại vi, và thời gian phản hồi mao mạch đã chứng minh là có giá trị và dễ khám lại.
1 ít dữ liệu có giá trị giúp ước lượng đáp ứng trong hồi sức dịch dựa trên sự thay đổi của thời gian phản hồi mao mạch. Nó dễ dàng thực hiện, và cách tiếp cấn này là công cụ hấp dẫn để theo dõi tưới máu ở các khoa trước nhập ICU, nhập ICU, và nơi có nguồn lực hạn chế. Bất thường, trong tưới máu ngoại vị, ở cả thời điểm mới bắt đầu hồi sức hay dai dẳng sau hồi sức, đều liên quan đến tỉ lệ tử vong, hoặc biến chứng ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tuần hoàn cấp .
Bắt đầu và hướng dẫn hồi sức dịch bằng tưới máu ngoại vi.
Tưới máu ngoại vi là công cụ đo lường sự đáp ứng - dòng chảy 1 cách nhanh chóng nó nên được sử dụng ở thởi điểm trước khi nhập ICU như là 1 yếu tố đánh giá nên bắt đầu và đích đến của hồi sức sớm trong shock. Van Gederen và cộng sự đảm nhận chứng minh quan điểm bằng nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, thực hiện so sánh hồi sức dịch sớm theo mục tiêu là tưới máu ngoại vi so với chăm sóc tiêu chuẩn, làm rõ cách tiếp cận này có thể an toàn và liên quan đến giảm sử dụng dịch và rối loạn chức năng các cơ quan. 1 nghiên cứu RCT quan trọng đang được tiến hành, nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK với mục tiêu là chứng minh sự vượt trội hơn của việc lấy tưới máu ngoại vi so với nồng độ lactate làm đích đạt được của quá trình hồi sức sớm trong shock nhiễm trùng huyết .
Mặc dù đã được nghiên cứu như trên nhưng đánh giá tưới máu trên lâm sàng vẫn chưa công nhận vai trò rõ ràng ở các guideline điều trị hồi sức shock nhiễm trùng huyết, và nó chỉ được sử dụng để đưa ra quyết định bắt đầu hồi sức dịch với tỉ lệ <8% trong tổng số các trường hợp trong nghên cứu FENICE. 1 số vấn đề liên quan đến đánh giá tưới máu ngoại đã được đưa ra, bao gồm tính chủ quan của người quan sát, không thống nhất về trị số bình thường, ảnh hưởng của nhiệt độ môi trường xung quanh, màu da, tính khả dĩ. Tuy nhiên những hạn chế này sẽ được bù đắp bởi thực tế rằng các đánh giá tưới máu ngoại vi trên lâm sàng có thể sử dụng thay thế cho nhiều công cụ theo dõi xâm lấn và phức tạp, ít nhất là trong giai đoạn đầu hồi sức, và nó dễ thực hiện với chi phí đào tạo và các thứ liên quan thấp.
Điều quan trọng cần phải nhớ rằng, nhiều trường hợp tưới máu mô kém nhưng nguyên nhân lại không phải do giảm tưới máu. Chúng ta chỉ nên sử dụng nó để quyết định bắt đầu hồi sức dịch trong trường hợp có khả năng tình trạng giảm thể tích đang xảy ra.
Những yếu tố cấu thành nên test dịch, loại dịch, thể tích, tốc độ truyền?
Load dịch và test dịch.
load dịch là truyền nhanh 1 lượng dịch nhưng không cần theo dõi đáp ứng ở thời điểm đó. Cách tiếp cận này thường được sử dụng ở khoa cấp cứu hoặc trước khi nhập ICU khi mà bệnh nhân đang đối mặt tình trạng tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu đe dọa tử vong nặng nề . Ngược lại, test dịch là kĩ thuật kiểm tra hệ thống tim -tuần hoàn, đánh giá bệnh nhân khả năng dự trữ tiền tải, tức là nó có thể sử dụng để tăng thể tích của thể tích nhát bóp và cung lượng tim hay không (tính đáp ứng dịch) và là kết quả mong đợi, cải thiện oxy mô.
Cơ sở sinh lý của việc sử dụng dịch khi đang suy tuần hoàn cấp tính là khả năng cải thiện tuoiws máu mô. Mặc dù 1 số nghiên cứu cho thấy, huyết động được tối ưu hóa bằng dịch liên quan đến việc cải thiện kết cục ở bệnh nhân khi áp dụng ở những bệnh nhân chu phẫu và bắt đầu ổn định trong nhiễm khuẩn huyết. Điều quan trọng cần phải nhớ rằng, cách tiếp cận ‘’one size fits all’’ ( ý nói áp dụng máy móc trăm trường hợp như 1) là không hiệu quả. Ví dụ, liệu pháp bolus dịch liên quan đến tiên lượng tồi hơn ở những trẻ em sốt cao,mặc dù nghiên cứu này đối tượng chủ yếu là trẻ em bị thiếu máu nặng. Các thử nghiệm gần đây ở Zambia đã báo cáo kết quả, việc hồi sức dịch và sử dụng vận mạch theo protocol, sớm làm tăng tỉ lệ tử vong tại viện so với chăm sóc thông thường. Tuy nhiên, lượng dịch truyền lại không được định chuẩn với bất kì đích huyết động thông thường nào. Lượng dịch cao hơn 20–30 mL/kg, và tất cả những bệnh nhân nhận hơn 4 lít dịch mà không quan tâm đến huyết động cải thiện hay không. Dịch chỉ ngắt quãng khi xuất hiện tình trạng quá tải dịch. Điều đáng chú ý là, cả 2 nghiên cứu kể trên được thực hiện tại nơi mà không có đủ nguồn lực để cung cấp thông khí nhân tạo. 1 nghiên cứu quan sát tiến cứu ở Myanmar đã báo cáo rằng hồi chiến lược hồi sức dịch tĩnh mạch thận trọng, tối thiểu là an toàn ở bệnh nhân sốt rét không có sock hoặc suy hô hấp cấp.
Hiện nay, các sự hạn chế về dữ liệu có giá trị khó giúp xác định phương pháp chuẩn thực hiện test dịch. Test dịch nên có 1 lượng thể tích dịch lớn đủ để làm tăng áp lực trung bình đổ đầy hệ thống và tăng thể tích tĩnh mạch quay vềvà cung lượng tim ở những bệnh nhân đáp ứng tiền tải. Hiệu ứng này có thể xảy ra thoáng qua, thay đổi nhiều nhất xảy ra ngay sau khi kết thúc truyền dịch. Hầu hết y văn nói về test dịch đều sử dụng protocol tối ứu hóa dịch lấy từ các nghiên cứu chu phẫu hoặc đáp ứng dịch ở bệnh nhân nặng. Hầu hết các nghiên cứu ở các bệnh nhân không phẫu thuật, sử dụng 500ml dịch trong vòng không quá 30 phút. Những nghiên cứu gần đây sử dụng 4ml/kg so với các mức 1, 2, 3ml/kg, cho thấy tẳng độ nhậy của test dịch khi khả năng đáp ứng dịch được đo bằng việc theo dõi cung lượng tim. Việc ngoại suy từ các nghiên cứu này ra các trường hợp chỉ theo dõi bằng các công cụ cơ bản, không phải là không có vấn đề.
Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu được thực hiện cho thấy không có lợi ích từ việc sử dụng dịch keo so với dịch thể trong khi đó lại tăng nguy cơ độc cho thận. Trong hầu hết các tình huống, trừ khi cần phải truyền các chế phẩm máu và có sẵn như trương trường hợp đang shock mất máu. Human albumin là dịch keo duy nhất không thấy nguy cơ độc cho thận. Nếu cần phải hồi sức bằng ịch keo, human albumin có thể được sử dụng thay thế cho dịch tinh thể trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, ở bối cảnh nguồn lực hạn chế, các tiếp cận này không có sẵn hoặc khả thi do giá tiền. Trong các dịch tinh thể, các bằng chứng gần đây gợi ý rằng nếu dùng lượng dịch lớn thì nên chọn dịch cân bằng hơn là nước muối ‘’sinh lý’’. Không có đủ bằng chứng để loại bỏ hoàn toàn Nacl 0.9%, đặc biệt khi trong tay không có loại dịch nào khác.
Đâu là điểm dừng an toàn khi thực hiện test dịch.
Trong khi mục tiêu của test dịch nhằm mục đích cải thiện tưới máu mô, thì nó cũng có thể làm suy giảm tưới máu mô nếu dịch không cần thiết hoặc không dung nạp. Ví lí do trên mà cần phải vừa đạt được mục tiêu vừa có được giới hạn an toàn.
Test dịch sửa đổi đã được trình bày bởi 2 tác giả Vincent và Weil năm 2016., khi đó tăng cung lượng tim ( hoặc trên lâm sàng là huyết áp động mạch trung bình) được sử dụng là điểm đích và CVP bị thay đổi thành điểm dừng an toàn. Trong nghiên cứu FENICE, tăng HA động mạch là biến được sư dụng thường xuyên nhất để phân tích đáp ứng của test dịch. Điều thú vị là, điểm giới hạn an toàn chỉ dược sử dụng ở 28% số bệnh nhân, và CVP là biến thường được sử dụng nhất.
Bằng chứng mang đến cách tối ưu nhất để thực hiện test dịch về mặt mục tiêu và tính an toàn là rất ít. Trên thực hành lâm sàng, biến đổi động của CVP khi test dịch có thể được sử dụng làm yếu tố xác định lượng dịch đưa vào đã đủ thể tích hya không và dịch có phải truyền chậm hoặc dừng do quá tải thất phải hay không. Các biến số khác dựa trên thăm khám lâm sàng có thể là nhe phổi và đo áp lực tĩnh mạch cảnh. tuy nhiên nó sẽ chỉ phát hiện dược dấu hiệu muộn của sự kém dung nạp. Chúng tả chỉ nên sử dụng chúng khi có kèm thêm các chỉ số và thông tin khác.
Những vấn đề phải đặc biệt lưu ý ở những nơi có nguồn lực giới hạn.
Những bệnh nhân nhiễm trùng huyết ở những nơi có nguồn lực thấp xuất hiện cácdấu hiệu của giảm tưới máu là rất nặng, và sự can thiệp kịp thời, như hồi sức dịch là rất quan trọng. Tuy nhiên, cần đánh giá cẩn thận trên lâm sàng nhu cầu cần truyền dịch và nguy cơ quá tải dịch .
1 trong những dấu hiệu của quá tải dịch là tăng dịch ngoài mạch máu phổi dẫn dến kết quả là giảm khả năng trao đổi khí. TRên lâm sàng, điều này được diễn giải không chỉ là những thay đổi ở cơ học hô hấp với những triệu chứng lâm sàng ( ví dụ, tăng hoạt động của hệ hô hấp, khó thở, hình thái tắc nghẽn hô hấp, tăng tần số thở, ho, tiếng crackle cuối thì hít vào), mà còn là tăng nhu cầu cung cấp oxy. Trong trường hợp cung cấp oxy không thể tiếp tục duy trì và thông khí cơ học không có sẵn, phát hiện chính xác quá tải dịch là rất cần thiết. Cho dến nay, không tồn tại bằng chứng nào để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng tinh chỉnh quá trình hồi sức dịch và đâu là điểm dừng an toàn ở những nơi có nguồn lực hạn chế. 2 thử nghiệm gần đay từ Zam bia cho thấy đánh giá hường xuyên JVP, tần số thở và độ bão hòa oxy ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng là không đủ để chỉ ra quá tải đủ sớm, hồi sức dịch theo protocol liên quan đến tăng ỉ lệ suy hô hấp và tỉ lệ tử vong tại viện. Những phát hiện này cũng thấy tương tự như ở kết quả từ thử nghiệm FEAST, cũng cho thấy kết cục tồi hơn ở những bệnh nhân dược nhận lượng dịch cao hơn. Thú vị là, những kết cục này được nhận ra ở nhóm bệnh nhân được bù dịch bolus có dấu hiệu cải thiện tưới máu. Như đã bàn luận từ phần trước, các nghiên cứu trên không phải là không có những hạn chế, và nó sẽ sai khi chúng ta ngoại suy kết quả từ những nghiên cứu đó ra tất cả những trường hợp có nguồn lực hạn chế.
Trên lâm sàng, vì thiếu những bằng chứng khoa học, không 1 khuyến cáo nào có tể đảm bảo an toàn khi hồi sức dịc ở những nơi có nguồn lực hạn chế như vây. Các bác sĩ chỉ có sử dụng sự am hiểu của họ vào khám lâm sàng và sự nhạy bén lâm sàng để ước đoán hoặc nhận ra sớm quá tải dịch. Điều này càng chính xác hơn ở trẻ em, hoặc những bn sốt rét nặng, những người có triệu chứng lâm sàng rất khó phân tích và chú ý 1 điều chiến lược hồi sức dịch phải liên quan đến 1 kết cục tốt đẹp hơn.
Các khuyến cáo về phát hiện suy tuần hoàn và khởi động liệu pháp dịch.
