Sử dụng các dấu ấn tim (Cadiac Markers) trong cấp cứu

Sử dụng các dấu ấn tim (Cadiac Markers) trong cấp cứu

Bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn còn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người lớn (1). Theo một số nghiên cứu (2,3), đây là nguyên nhân gây tử vong cho khỏang 1/3 người trên 35 tuổi. Gần ½ nam giới và 1/3 nữ giới tuổi trung niên ở Hoa Kỳ có biểu hiện của bệnh tim thiếu máu cục bộ (3).

BS. Nguyễn ngọc phương ThưBS. Nguyễn thanh HiềnKhoa Tim mạch, BV Nhân dân 115

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn còn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người lớn (1). Theo một số nghiên cứu (2,3), đây là nguyên nhân gây tử vong cho khỏang 1/3 người trên 35 tuổi. Gần ½ nam giới và 1/3 nữ giới tuổi trung niên ở Hoa Kỳ có biểu hiện của bệnh tim thiếu máu cục bộ (3).

Tại Hoa Kỳ, có khoảng 5-7 triệu trường hợp nhập cấp cứu vì hội chứng đau ngực cấp tính mỗi năm nhưng chỉ 5% được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và 10% là hội chứng mạch vành cấp nhưng không phải nhồi máu cơ tim. Khoảng 85% bệnh nhân đau ngực còn lại là không do hội chứng mạch vành cấp (4). Vì vậy, phân biệt 2 nhóm bệnh nhân này là một thách thức cho các thầy thuốc cấp cứu cũng như các thầy thuốc tiếp xúc đầu tiên với bệnh.

Mặc dù các bác sĩ cấp cứu cũng như các thầy thuốc tiếp xúc đầu tiên với bệnh đã rất “cảnh giác” với hội chứng mạch vành cấp, việc bỏ sót chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp vẫn là vấn đề đáng quan tâm. Vai trò của các dấu ấn tim (cardiac marker) trong chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị bệnh nhân đau ngực kèm nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp ngày càng được khẳng định. Đánh giá lâm sàng một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp thường bị hạn chế khi triệu chứng không điển hình. Ngoài ra, điện tim lúc ban đầu thường cũng không giúp ích cho chẩn đoán trong phần lớn bệnh nhân do độ nhạy tương đối thấp (35-50%) (5,6). Các dấu ấn tim là xét nghiệm thường được sử dụng nhất hiện nay để nhận diện bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp, giúp xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân mà điện tim không thể chẩn đoán được. Tiếp cận hiện nay tập trung vào các dấu ấn tim như là nền tảng trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp. Bên cạnh đó, việc chẩn đoán nguyên nhân khó thở ở bệnh nhân lớn tuổi tại phòng cấp cứu đôi lúc cũng  rất khó khăn và chúng ta phải cần tới vai trò của các dấu ấn tim.

Bài viết này đề cập đến các dấu ấn tim được sử dụng trong cấp cứu.

II. CÁC DẤU ẤN TIM TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Trong những năm qua, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp của Tổ chức Y tế Thế giới, của Hội tim mạch Hoa Kỳ, của Hội tim mạch Châu Âu…được cập nhật không ngừng mà các dấu ấn tim là nền tảng của những thay đổi đó. Từ những năm 50 cho đến nay, đã có rất nhiều dấu ấn tim khác nhau được khuyến cáo sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp như AST của thập niên 50, CK của thập niên 60, CK-MB và Myoglobin của thập niên 70…và  gần đây nhất là các Troponin tim và Albumin bị biến đổi do thiếu máu cục bộ (Ischemia modified albumin: IMA)… Hiện tại, dấu ấn tim lý tưởng cho hội chứng mạch vành cấp vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu.

II.1. Các troponin tim:

Hình 1: Cấu trúc phân tử troponin

II.1.1. Khái niệm chung:

Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi. Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) và Troponin C (TnC) (7). Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên, đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch nhận biết được sự khác biệt này. Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các troponin tim. TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu trúc. Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễn dịch hiện tại (8).

Các nghiên cứu về động học của troponin tim cho thấy troponin không phải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim. Troponin cho kết quả dương tính trong vòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăng kéo dài 7-10 ngày sau nhồi máu cơ tim (8).

Các troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tin tiên lượng cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Các troponin cũng là các dấu ấn tim mạch được lựa chọn cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (8).

Hướng dẫn năm 2007 của Hội tim mạch Hoa Kỳ về nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên khuyến cáo nên thử troponin lúc đầu và lặp lại 6-9 giờ sau đó để xác định hoặc loại trừ hội chứng mạch vành cấp. Để chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp, chỉ cần một giá trị tăng trên điểm cắt đã được xác định. Sự thay đổi động học tăng hoặc giảm thì cần thiết để giúp phân biệt nồng độ troponin tăng kéo dài gặp ở bệnh nhân suy thận với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (9).

Những tiến bộ kỹ thuật đã làm thay đổi đáng kể các thử nghiệm troponin tim. Với sự xuất hiện của mẫu thử thế hệ thứ 3, điểm cắt dương tính của troponin đã giảm xuống 100 lần từ 1ng/ml xuống còn 0,01ng/ml. Phản ứng chéo với cơ xương cũng được loại bỏ ở mẫu thử thế hệ mới. Hiểu rõ hơn về các dấu ấn tim giúp nhà lâm sàng diễn giải tốt hơn kết quả của các thử nghiệm này. Ngưỡng phát hiện được trên xét nghiệm là giá trị thấp nhất mà xét nghiệm có thể nhận biết được mặc dù độ chính xác trong chẩn đóan bệnh ở ngưỡng này chưa chắc chắn (8).

II.1.2. Tăng troponin trong suy thận mạn:

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây khoảng 50% tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc thận. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị bệnh mạch vành và hội chứng mạch vành cấp. Bệnh nhân suy thận cũng thường có thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng và triệu chứng đau ngực không điển hình, kể cả khi bị nhồi máu cơ tim cấp (15,16). Một nghiên cứu cho thấy, đau ngực chỉ hiện diện ở 17% bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối và bệnh mạch vành (17).

Các nghiên cứu trước đây ghi nhận, có sự tăng troponin tim ở bệnh nhân suy thận mạn mặc dù không có bằng chứng lâm sàng của tổn thương cơ tim. Ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc thận và không có triệu chứng mạch vành cấp, TnT dương tính khoảng 30-70%. TnI cũng tăng trong suy thận mạn nhưng ít hơn TnT (<5%), có thể là do trọng lượng phân tử nhỏ hơn. Sự tăng CK-MB liên quan đến độ thanh thải của thận (8). Ngoài ra, bệnh lý cơ xương, tiêm bắp, thiếu vitamin D hoặc carnitine, chấn thương cơ cũng góp phần làm tăng CK-MB. Vì vậy, diễn giải chính xác kết quả các dấu ấn tim ở bệnh nhân suy thận mạn rất quan trọng.

Các nghiên cứu cho thấy sự tăng troponin ở bệnh nhân suy thận mạn có nguồn gốc từ tim (nên không phải là dương tính giả thật sự) và không liên quan gì đến bệnh cơ trong suy thận. Tăng TnT thường gặp hơn TnI. Các dữ kiện gần đây ghi nhận nồng độ troponin tăng ở bệnh nhân suy thận mạn không có triệu chứng đau ngực phản ánh các ổ vi nhồi máu dưới lâm sàng. Ngoài ra, bệnh nhân suy thận mạn thường kèm suy tim sung huyết mạn và tăng huyết áp, có thể làm tăng troponin (8).

Ý nghĩa lâm sàng của tăng TnT còn đang bàn cãi. Những nghiên cứu tiền cứu lớn nhất cho thấy mối liên hệ giữa tăng TnT và tử vong tim mạch (10). Thử nghiệm GUSTO IV ACS cho thấy bệnh nhân suy thận và tăng TnT có nguy cơ cao nhất bị các kết cục xấu như tử vong hoặc nhồi máu cơ tim cấp (11). Hai nghiên cứu tiền cứu khác (12,13) cho thấy tăng TnT mà không tăng TnI là dấu hiệu báo trước của tăng nguy cơ tử vong dài hạn. Liệu có tăng nguy cơ tim mạch trong ngắn hạn (vd: 30 ngày) hoặc chỉ dài hạn vẫn chưa rõ ràng. Bệnh nhân không có nguy cơ ngắn hạn có thể không cần nhập viện và chỉ điều trị ngoại trú (8).

Lọc thận không làm ảnh hưởng đến nồng độ TnI hoặc TnT. Nồng độ trước và sau lọc thường không thay đổi. Tuy nhiên, do CK-MB được lọc qua thận nên nồng độ giảm sau lọc. Vì vậy, nồng độ TnT tăng đơn độc ở bệnh nhân suy thận mạn và nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp không giúp cho chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp nếu như không có các dấu hiệu khác. TnI có độ đặc hiệu cao hơn TnT ở bệnh nhân suy thận mạn nhưng cũng không giúp chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Trong trường hợp này, nên dựa vào động học của các dấu ấn tim (8).

Vì vậy, nếu dựa vào sự tăng nồng độ troponin ở bệnh nhân suy thận mạn để xác định nhồi máu cơ tim thật sự hoặc tăng giả thì khó. Ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị hội chứng mạch vành cấp, tiếp cận thận trọng là quan sát và lặp lại các dấu ấn tim sau 6-9 giờ. Ở bệnh nhân không triệu chứng nguy cơ thấp, tăng troponin được xem là dương giả nếu không có các dấu chứng khác gợi ý là hội chứng mạch vành cấp (8).

Cơ chế chính xác làm tăng các dấu ấn tim ở bệnh nhân suy thận vẫn chưa được hiểu rõ. Có thể là do phì đại thất trái, rối loạn chức năng nội mạc, mất tính liên tục của màng tế bào cơ tim làm troponin thoát ra ngoài, troponin được giải phóng do cơ bị căng và giảm đào thãi qua thận… (14).

Tóm lại, trên khía cạnh thực hành, để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân suy thận mạn, nên thử lặp lại các troponin tim kết hợp với các biểu hiện lâm sàng. Sự thay đổi động học của troponin cho thấy có tổn thương cơ tim mới ở bệnh nhân suy thận, giúp xác định chẩn đoán. Tăng troponin không kèm thay đổi động học thường không có tổn thương cơ tim mới kèm theo (18). Sơ đồ sau hướng dẫn chẩn đoán nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân suy thận: (H2).

Hình 2: Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân suy thận

II.1.3. Tăng troponin trong bệnh tim không do thiếu máu cục bộ (8):

II.1.3.1. Cơ chế tăng troponin trong bệnh tim không do thiếu máu cục bộ:

Các troponin tim là dấu ấn sinh học nhạy và đặc hiệu nhất của tổn thương cơ tim. Troponin cũng tăng trong một số bệnh lý khác ngoài thiếu máu cục bộ cơ tim cấp. Các thầy thuốc thường dựa vào lâm sàng và động học của tăng troponin để phân biệt nhồi máu cơ tim cấp với các nguyên nhân khác làm tăng troponin không do thiếu máu cục bộ cấp. Tuy nhiên, một số trường hợp khó có thể phân biệt được 2 nhóm bệnh này.

Hiểu rõ hơn về tăng troponin trong bệnh tim không do thiếu máu cục bộ giúp làm giảm chi phí không cần thiết mà bệnh nhân phải trả cho các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành. Ngoài hội chứng mạch vành cấp, tăng troponin còn được ghi nhận trong những bệnh lý khác không liên quan đến xơ vữa động mạch vành thượng tâm mạc, được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng 1: Nguyên nhân và cơ chế làm tăng troponin không do huyết khối động mạch vành

Nguyên nhân	Cơ chế
Không đáp ứng đủ nhu cầu
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân	Bất tương hợp cung-cầu
Tụt huyết áp	Giảm áp lực tưới máu cơ tim
Giảm thể tích	Giảm áp lực đổ đầy
Nhịp nhanh trên thất/Rung nhĩ	Bất tương hợp cung-cầu
Phì đại thất trái	Thiếu máu cục bộ dưới nội mạc
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Co thắt động mạch vành	Thiếu máu cục bộ kéo dài kèm hoại tử cơ tim
Xuất huyết não hoặc đột quỵ	Mất cân bằng của hệ thần kinh tự động
Uống các thuốc kích thích hệ giao cảm	Tác động trực tiếp lên hệ adrenergic
Tổn thương cơ tim trực tiếp
Sốc điện trực tiếp	Tổn thương cơ tim
Các rối loạn thâm nhiễm tim	Chèn ép cơ tim
Viêm cơ tim/Viêm màng ngoài tim	Viêm
Ghép tim	Viêm/Cơ chế miễn dịch
Tăng sức căng cơ tim
Suy tim sung huyết	Tăng sức căng thành cơ tim
Thuyên tắc phổi hoặc khí phế thũng	Tăng sức căng thất phải
Gắng sức	Tăng sức căng thất

II.1.3.2. Tăng troponin trong một số tình huống thường gặp trên lâm sàng (23):

Phần sau đề cập chi tiết hơn tăng troponin trong các bệnh tim không do thiếu máu cục bộ mà bệnh cảnh lâm sàng khó phân biệt với hội chứng mạch vành cấp như thuyên tắc phổi cấp, viêm màng ngoài tim cấp, suy tim cấp, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng.

• Tăng troponin trong viêm màng ngoài tim cấp:

Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp thường nhập viện vì đau ngực và có thay đổi ST trên điện tim. Tăng CK-MB (20) và troponin (21,22) vừa phải được ghi nhận ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp. Tăng troponin trong trường hợp này được nghĩ là do tổn thương lớp cơ tim thượng tâm mạc nằm cạnh lá tạng màng ngoài tim đang bị viêm.

• Tăng troponin trong thuyên tắc phổi cấp:

Bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp thường nhập viện vì khó thở và hoặc đau ngực cấp. Rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm được ghi nhận trong 40-55% trường hợp, giúp tiên lượng tử vong. Tăng troponin được nghĩ là do căng và giãn thất phải do tăng đột ngột kháng lực mạch máu phổi (23).

• Tăng troponin trong suy tim cấp, nặng:

Những bệnh nhân này thường nhập viện vì khó thở cấp mà không có đau ngực điển hình. Troponin tăng vừa phải, thường kèm bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn với tiên lượng dài hạn cũng xấu hơn. Cơ chế làm tăng troponin ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa được hiểu rõ. Có thể là do quá trình thoái giáng liên tục các protein co bóp từ tế bào cơ tim bị tổn thương. Sự gia tăng các yếu tố thần kinh-hormon, stress oxidant và các cytokines trong suy tim cũng góp phần thúc đẩy chết tế bào cơ tim, giúp giải thích cho troponin tăng ở bệnh nhân suy tim (23).

• Tăng troponin trong viêm cơ tim:

Bệnh nhân viêm cơ tim thường kèm theo hoại tử tế bào cơ tim, làm tăng troponin. Troponin tăng nhiều hơn trong viêm cơ tim lan tỏa so với viêm cơ tim khu trú.

Có sự khác biệt về động học tăng troponin giữa nhồi máu cơ tim, tổn thương cơ tim tối thiểu và viêm cơ tim. Trong nhồi máu cơ tim, troponin tăng nhanh và giảm dần, trở về bình thường sau 1 đến 2 tuần. Trong tổn thương cơ tim tối thiểu, troponin tăng nhẹ và nhanh chóng về bình thường (thường sau 2 ngày). Ngược lại, trong viêm cơ tim, troponin thường tăng nhẹ, ít thay đổi và kéo dài 8 ngày cho đến vài tuần.

Hình 3: Động học tăng troponin trong nhồi máu cơ tim cấp, tổn thương cơ tim tối thiểu và viêm cơ tim

• Tăng troponin trong sốc nhiễm trùng:

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tình trạng tăng troponin ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng. Nguyên nhân tăng troponin vẫn chưa được hiểu rõ. Có thể là do các hóa chất trung gian tại chỗ và lưu thông trong hệ tuần hoàn gây độc trực tiếp trên tế bào cơ tim. Cũng có thể cơ tim bị tổn thương do nội độc tố của vi trùng hoặc rối lọan chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm trùng làm thiếu máu cục bộ cơ tim.

II.2. Các đồng phân (isoenzyme) Creatine kinase MB (8):

Creatine kinase gồm các tiểu đơn vị M và B, tạo nên CK-BB, CK-MB và CK-MM. Trước khi có sự xuất hiện của các troponin tim, dấu ấn sinh học được lựa chọn để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là đồng phân CK-MB. Tiêu chuẩn được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là có 2 lần tăng trên ngưỡng chẩn đoán hoặc có một lần tăng hơn hai lần giới hạn trên bình thường. Mặc dù CK-MB tập trung nhiều hơn trong cơ tim (khoảng 15% tổng lượng CK) nhưng vẫn hiện diện ở cơ xương. Tính đặc hiệu cho tim của CK-MB không phải là 100%. Tăng CK-MB do dương tính giả có thể gặp trong chấn thương, gắng sức nặng, suy thận mạn, dùng cocaine và bệnh cơ…

CK-MB tăng 4-6 giờ sau khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh lúc 24 giờ và trở về bình thường trong 48-72 giờ. Giá trị của CK-MB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim sớm và muộn (sau 72 giờ) bị hạn chế. Tuy nhiên, CK-MB giúp chẩn đoán tái nhồi máu cơ tim nếu nồng độ tăng trở lại sau khi trở về mức bình thường sau nhồi máu cơ tim.

Chỉ số tương đối (Relative index) CK-MB/CK, CK-MB và tổng lượng CK:

Chỉ số tương đối là tỷ số giữa CK-MB và tổng lượng CK nhân với 100 nhằm giúp thầy thuốc phân biệt CK-MB tăng do dương tính giả (có nguồn gốc từ xương). Nếu tỷ số này dưới 3, nguồn gốc CK-MB là từ cơ xương. Nếu tỷ lệ này trên 5, nguồn gốc của CK-MB là từ tim. Khi tỷ số giữa 3 và 5, cần lập lại xét nghiệm nhiều lần để chẩn đoán.

Chỉ số tương đối CK-MB/CK được sử dụng để làm tăng độ đặc hiệu của CK-MB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, độ nhạy trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp giảm khi có tổn thương cơ xương và cơ tim đồng thời. Trong một nghiên cứu thực hiện tại phòng cấp cứu nhằm đánh giá chỉ số tương đối CK-MB/CK và trị số tuyệt đối CK-MB, độ đặc hiệu tăng (96% so với 93%) nhưng độ nhạy giảm (47% so với 52%). Lợi ích của chỉ số tương đối CK-MB/CK là khi bệnh nhân chỉ có nhồi máu cơ tim hoặc chỉ có tổn thương cơ xương chứ không phải là cả hai. Vì vậy, nếu tổn thương cơ xương và cơ tim đồng thời (hủy cơ, gắng sức thể lực nặng, viêm đa cơ), độ nhạy giảm đáng kể.

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không nên chỉ dựa vào sự tăng chỉ số tương đối CK-MB/CK. Chỉ số tương đối có thể tăng khi tổng lượng CK hoặc CK-MB trong giới hạn bình thường. Chỉ số tương đối chỉ có ích trên lâm sàng khi cả tổng lượng CK và CK-MB đều tăng.

II.3. Myoglobin (8)

Myoglobin được giải phóng khỏi tế bào cơ tim sớm hơn CK-MB và troponin nên được đề cập nhiều như là một dấu ấn sớm của nhồi máu cơ tim. Đây là một protein-heme được tìm thấy cả trong cơ xương và cơ tim nên không đặc hiệu cho tim. Do có trọng lượng phân tử thấp nên myoglobin được đào thãi sớm qua thận. Điển hình, myoglobin tăng 2-4 giờ sau khởi phát nhồi máu, đạt đỉnh sau 6-12 giờ và trở về bình thường sau 24-36 giờ.

Xét nghiệm nhanh myoglobin hiện sẵn có nhưng thiếu đặc hiệu cho tim. Myoglobin cũng tăng khi có tổn thương cơ xương, sau khi dùng cocaine và ở bệnh nhân suy thận. Thử liên tiếp cách khoảng 1-2 giờ giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu. Tăng 25-40% sau 1-2 giờ gợi ý nhiều đến nhồi máu cơ tim cấp. Trong phần lớn nghiên cứu, myoglobin chỉ có độ nhạy 90% trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Giá trị tiên đoán âm của myoglobin không đủ cao để loại trừ chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Với việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim mới theo Hội tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Châu Âu dựa vào mẫu thử troponin thế hệ mới, troponin tăng trước khi tăng myoglobin nên giá trị của myoglobin trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim giảm đáng kể. Điều này làm giảm ích lợi của myoglobin và việc sử dụng myoglobin trên lâm sàng trở nên không cần thiết.

II.4. Các đồng đẳng (isoform) Creatine kinase-MB (8):

Đồng phân CK-MB có 2 đồng đẳng: CK-MB1 và CK-MB2. Các thử nghiệm hiện tại cho kết quả của cả CK-MB1 và CK-MB2. CK-MB2 ở trong mô tim và thường được giải phóng khỏi cơ tim sau nhồi máu cơ tim. CK-MB2 được biến thành CK-MB1 trong huyết thanh để chuyển ra ngoại biên. Điều này xảy ra nhanh sau khi khởi phát triệu chứng.

Các đồng đẳng của CK-MB có thể được phân tích bằng kỹ thuật điện di điện thế cao. Các máy tự động với vòng quay nhanh nhiều lần hiện có sẵn. Nên tính tỷ lệ CK-MB2/CK-MB1. Bình thường, đồng đẳng CK-MB1 ở mô chiếm ưu thế nên tỷ số này thường dưới 1. Kết quả dương tính nếu CK-MB2 tăng và tỷ số này trên 1,7.

Việc giải phóng các đồng đẳng của CK-MB xảy ra nhanh. CK-MB2 hiện diện trong huyết thanh trong vòng 2-4 giờ sau khởi phát triệu chứng và đạt đỉnh sau 6-9 giờ. Đây là dấu ấn sớm của nhồi máu cơ tim cấp. Hai thử nghiệm lớn đánh giá việc sử dụng CK-MB2 cho độ nhạy là 92% lúc 6 giờ so với CK-MB là 66% và myoglobin là 79%.

II.5. Protein gắn acid béo của tim (HEART-TYPE FATTY ACID BINDING PROTEIN: H-FABP) (19):

H-FABP là một protein trọng lượng phân tử thấp, có đặc điểm dược động học tương tự myoglobin. Tuy nhiên, khác với myoglobin, các protein gắn acid béo hiện diện ở tim nhiều hơn ở xương nên H-FABP đặc hiệu cho tim hơn.

Nhiều nghiên cứu đã so sánh H-FABP với troponin trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng mạch vành cấp nhưng đều sử dụng các điểm cắt troponin cao hoặc các mẫu thử có độ nhạy kém. Vì vậy, H-FABP vẫn chưa được ứng dụng như là một dấu ấn của tổn thương cơ tim và chưa được chấp thuận sử dụng tại Hoa Kỳ.

III. DẤU ẤN TIM NÀO TỐT NHẤT VÀ NÊN THỬ VÀO THỜI ĐIỂM NÀO (8)?

Động học của các dấu ấn tim đánh dấu tầm quan trọng của thời điểm khởi phát triệu chứng. Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Châu Âu gần đây về chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, rõ ràng các troponin tim là dấu ấn tốt nhất (8).

Ngoài ra, sự xuất hiện của các thử nghiệm troponin tim thế hệ mới hơn với độ nhạy cao và điểm cắt thấp hơn làm cho các dấu ấn tim sớm và cổ điển như myoglobin và các đồng đẳng CK-MB trở nên không cần thiết.

Một trong những lỗi thường mắc phải của các nhà lâm sàng là loại trừ sai nhồi máu cơ tim không ST chênh lên dựa vào một mẫu thử troponin âm tính đơn độc trong khoảng thời gian 3-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Troponin được khuyến cáo dùng để đánh giá bệnh nhân nhập viện sau 24 giờ kể từ lúc khởi phát triệu chứng. Các đồng phân lactic dehydrogenase (LDH) hiện không còn được khuyến cáo và không nên sử dụng.

Các dấu ấn tim không bắt buột phải có để chẩn đoán bệnh nhân đau ngực do thiếu máu cục bộ với ECG có ST chênh lên giúp ích cho chẩn đoán. Những bệnh nhân này là ứng cử viên cho điều trị tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành qua da. Điều trị không nên chậm trễ vì chờ đợi kết quả của các dấu ấn tim, nhất là khi độ nhạy thấp trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng. Cập nhật năm 2007 của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo nên điều trị tái tưới máu ngay lập tức cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên mà không cần đợi kết quả các dấu ấn tim.

Ở những bệnh nhân khác với hội chứng mạch vành cấp đã được xác định hoặc nghi ngờ, lặp lại các dấu ấn tim thì cần thiết cho chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

Bảng sau đây hướng dẫn chẩn đoán đau ngực ở phòng cấp cứu và thời điểm thử các dấu ấn tim kể từ lúc nhập viện: (H4) & (B2).

Hình 4: Chẩn đoán đau ngực ở phòng cấp cứu

Bảng 2: Thời điểm thử các dấu ấn tim

Dấu ấn tim	Nhập viện	3-4 giờ sau	6-9 giờ sau	12-24 giờ sau	> 24 giờ
Các đồng đẳng CK-MB, myoglobin	X	X	X
CK-MB, TnI, TnT	X	X	X	X: Chỉ khi nguy cơ rất cao
Nhập viện trễ hơn (TnI, TnT)					X

IV. Vai trò của các dấu ấn tim trong điều trị hội chứng mạch vành cấp (8)

Mặc dù các dấu ấn tim là quan trọng cho chẩn đoán và tiên lượng, các thầy thuốc lâm sàng còn dùng chúng như là một chỉ dẫn cho can thiệp điều trị đặc hiệu trong hội chứng vành cấp. Những chiến lược điều trị hiện tại cho hội chứng mạch vành cấp thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng (đau ngực do thiếu máu cục bộ) hoặc những thay đổi trên điện tim (ST chênh lên hoặc chênh xuống). Hiện tại, chưa có một chiến lược điều trị nào chỉ dựa vào kết quả các dấu ấn tim dương tính mà không dựa vào các dấu hiệu lâm sàng hoặc những thay đổi trên điện tim.

Phân tích dưới nhóm của thử nghiệm heparine trọng lượng phân tử thấp “Hiệu quả và tính an toàn của enoxaparine tiêm dưới da trong biến cố mạch vành không sóng Q” cho thấy biến cố tim mạch giảm ở nhóm có TnT dương tính được điều trị với heparine trọng lượng phân tử thấp.

Trong thử nghiệm “Receptor ức chế tiểu cầu trong hội chứng thiếu máu cục bộ”, những bệnh nhân có troponin I tăng và được điều trị với tirofiban có biến cố tim mạch giảm đáng kể so với nhóm không có TnI tăng. Không có sự khác biệt giữa nhóm không tăng TnI được điều trị với tirofiban so với nhóm giả dược.

Bhatt and Topol cho thấy bệnh nhân điều trị với ức chế glycoprotein IIb/IIIa eptifibatide trong vòng 6 giờ khởi phát triệu chứng có lợi ích nhiều nhất. Kết quả từ phân tích dưới nhóm cho thấy, bệnh nhân có troponin tăng đáp ứng điều trị tốt hơn nhóm có troponin âm tính.

Những nghiên cứu này cho thấy troponin dương tính là yếu tố tiên đoán độc lập của nguy cơ cao bị biến cố tim mạch. Điều trị với heparine trọng lượng phân tử thấp và hoặc ức chế GpIIb/IIIa đem lại nhiều lợi ích nhất cho bệnh nhân có troponin tăng.

V. CÁC DẤU ẤN TIM KHÁC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CẤP CỨU (8, 19)

Nhiều dấu ấn tim đã được nghiên cứu trong hội chứng mạch vành cấp. Các nghiên cứu nhằm tìm ra dấu ấn tim lý tưởng với độ nhạy và đặc hiệu 100% vẫn còn tiếp tục. Dưới đây là một số dấu ấn tim khác được dùng trong cấp cứu:

V.1. Peptide lợi niệu type B (BNP):

Peptide lợi niệu type B (BNP) được tiết ra chủ yếu từ cơ tâm thất để đáp ứng với sức căng thành thất như quá tải thể tích và quá tải áp lực của tâm thất. Nhiều nghiên cứu cho thấy BNP là một chỉ số có ích cho tiên lượng trong hội chứng vành cấp. Nhóm nghiên cứu TIMI đã thực hiện vài nghiên cứu cho thấy nồng độ BNP giúp tiên đoán tử vong tim mạch và các biến cố tim mạch nặng khác của hội chứng mạch vành cấp. Tỷ lệ tử vong gần như tăng gấp đôi khi cả TnI và BNP đều tăng.

Hiện tại, BNP còn được dùng để hướng dẫn chẩn đoán suy tim (hình 5). Đây là một chỉ số đơn giản và khách quan giúp đánh giá chức năng tim. Quan trọng hơn, BNP giúp phân biệt nguyên nhân tại tim hay ngoài tim của các khó thở cấp tính, nhất là giúp xác định có hay không có suy tim kèm theo ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD (hình 5). Giá trị tiên đoán âm cao của BNP đặc biệt có ích để loại trừ suy tim. Ngoài ra, BNP còn được dùng để hướng dẫn can thiệp sớm trong hội chứng mạch vành cấp (hình 6).

• Hình 5: BNP trong hướng dẫn chẩn đoán khó thở cấp và suy tim

V.2. C-reactive protein (CRP):

CRP là một dấu ấn viêm không đặc hiệu, được xem là có liên quan trực tiếp đến mảng xơ vữa động mạch vành. Nhiều nghiên cứu bắt đầu từ đầu những năm 1990 cho thấy CRP gia tăng giúp tiên đoán độc lập các biến cố tim mạch nặng tiên phát và thứ phát.

Dữ kiện hiện tại cho thấy CRP là một yếu tố tiên lượng có ích ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Tăng CRP là yếu tố tiên đoán độc lập cho tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết. Cùng với TnI và BNP, CRP là một dấu ấn tim có ích nhưng do không đặc hiệu nên làm hạn chế việc sử dụng CRP như là một dấu ấn trong hội chứng mạch vành cấp.

V.3. Myeloperoxidase (MPO):

MPO là một men có trong bạch cầu, sinh phản ứng với các chất có gốc oxidant, làm cho mảng xơ vữa không ổn định và gây co thắt mạch. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ MPO tăng đáng kể ở bệnh nhân đã được xác định có bệnh mạch vành qua chụp mạch máu. Điều này làm cho các nhà khoa học tin rằng MPO là một dấu ấn tim lý tưởng.

Brennan và cộng sự đã xem xét MPO như là một yếu tố tiên đoán nguy cơ tim mạch trong 604 bệnh nhân liên tiếp nhập phòng cấp cứu vì đau ngực. Kết quả cho thấy: Tăng MPO giúp tiên đoán nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng như nhồi máu cơ tim cấp, tái nhồi máu, sự cần thiết phải tái lưu thông mạch vành và tử vong vào ngày 30 và sau 6 tháng. Ở nhóm nhập cấp cứu vì đau ngực nhưng đã được loại trừ nhồi máu cơ tim, tăng MPO giúp tiên đoán nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng trong tương lai.

MPO có thể là một dấu ấn tim sớm và có ích trong cấp cứu vì nó phản ánh tình trạng không ổn định của mảng xơ vữa, nguyên nhân của hội chứng mạch vành cấp. Nhiều nghiên cứu nữa về MPO để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm thì cần thiết trước khi được áp dụng trên lâm sàng.

V.4. Albumin bị biến đổi do thiếu máu cục bộ (Ischemia modified albumin: IMA):

Các dấu ấn tim hiện có như troponin và CK-MB thì nhạy với hoại tử cơ tim. Đó là dấu ấn của các tế bào cơ tim bị chết trong nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân với hội chứng mạch vành cấp có thiếu máu cục bộ cơ tim mà không bị nhồi máu. Vì vậy, một dấu ấn nhạy cho thiếu máu cục bộ cơ tim là mối quan tâm của các nhà nghiên cứu.

Dấu ấn lý tưởng cho thiếu máu cục bộ cơ tim-Albumin bị biến đổi do thiếu máu cục bộ được tạo ra khi albumin huyết thanh trong hệ tuần hoàn tiếp xúc với mô cơ tim bị thiếu máu cục bộ. IMA có thể được đo bằng thử nghiệm gắn Cobalt Albumin. Thử nghiệm này dựa trên nguyên tắc không thể gắn Cobalt của Albumin bị biến đổi do thiếu máu cục bộ. Thử nghiệm cho kết quả nhanh sau 30 phút, được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận và đã có trên thị trường.

IMA tăng trong vòng vài phút sau khi thiếu máu cục bộ, đạt đỉnh sau 6 giờ và tăng kéo dài đến 12 giờ. Các nghiên cứu sử dụng IMA ở bệnh nhân đau ngực trong phòng cấp cứu có độ nhạy là 71-98% và độ đặc hiệu là 45-65% với giá trị tiên đoán âm cho hội chứng mạch vành cấp là 90-97%.

Sinha và cộng sự cho rằng, tiếp cận dựa trên nhiều dấu ấn tim như điện tim, TnT và IMA có độ nhạy là 95% trong hội chứng mạch vành cấp. Anwarrudin và cộng sự nhận thấy kết hợp myoglobin, CK-MB, IMA và TnI giúp phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim với độ nhạy là 97%. Tuy nhiên, IMA cũng tăng ở bệnh nhân xơ gan, vài loại nhiễm trùng và ung thư đang tiến triển nên làm giảm độ đặc hiệu của thử nghiệm này. Nhiều nghiên cứu tiếp theo thì cần thiết để đánh giá ích lợi của IMA trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp khi ECG và các troponin tim không giúp ích cho chẩn đoán.

VI. KẾT LUẬN:

Có nhiều dấu ấn tim khác nhau như AST, CK, LDH, CK-MB, Myoglobin, IMA… nhưng hiện được sử dụng phổ biến nhất là CK-MB và troponin. Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, các thầy thuốc sẽ chọn lựa dấu ấn tim thích hợp.

Các dấu ấn tim được xem như là nền tảng trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp thường khó và chủ yếu dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng và động học của các dấu ấn tim. Các dấu ấn tim không giúp ích để loại trừ bệnh nhất là trong những giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, các dấu ấn tim có giá trị tiên đoán dương cao nên các thầy thuốc không nên “xem nhẹ” các kết quả dương tính, nhất là khi trên lâm sàng nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp.

Để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân suy thận mạn, nên thử lặp lại các troponin tim kết hợp với các biểu hiện lâm sàng. Sự thay đổi động học của troponin cho thấy có tổn thương cơ tim mới ở bệnh nhân suy thận, giúp xác định chẩn đoán.

Troponin tim cũng tăng trong một số bệnh lý khác ngoài nhồi máu cơ tim cấp như thuyên tắc phổi cấp, viêm màng ngoài tim cấp, suy tim cấp, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng… Vì thế, chẩn đoán chính xác nguyên nhân tăng troponin phụ thuộc nhiều vào bệnh cảnh lâm sàng. Troponin tăng trong các bệnh lý không phải là bệnh tim thiếu máu cục bộ thường có giá trị tiên lượng.

Các nhà lâm sàng cũng cần xem xét tất cả những nguyên nhân có thể gây tử vong của đau ngực ngoài hội chứng mạch vành cấp như bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi…mà các dấu ấn tim không có vai trò nhiều trong những bệnh lý này.

Ngoài troponin, một dấu ấn tim khác hiện đang được sử dụng phổ biến là BNP, giúp hướng dẫn chẩn đoán, theo dõi điều trị suy tim và giúp phân biệt nguyên nhân tại tim hay ngoài tim của các khó thở cấp tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Epidemiology of coronary heart disease – Uptodate 18.1

2. Lloyd-Jones, D, Adams, R, Carnethon, M, et al. Heart disease and stroke statistics-2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2009; epub ahead of print: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.108.191261.

3. Lloyd-Jones, DM, Larson, MG, Beiser, A, Levy, D. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999; 353:89.

4. Cardiac Markers – Facilitating Diagnosis and Exclusion of Patients with Acute Coronary Syndrome – US Cardiovascular Disease 2006

5. Lee T, Cook F,Weisberg M et al. “Acute chest pain in the emergency room: identification and examination of low risk patients”, Arch. Intern. Med. (1985);145: pp. 65-69.

6. Selker H P, Zalenski R J, Antman E M et al., “An evaluation of technologies for identification of acute cardiac ischemia in the emergency department: a report form a National Heart Attack Alert Program Working Group”, Ann. Emerg. Med. (1997);29: pp. 13-87.

7. Troponins and creatine kinase as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 18.1

8. Use of Cardiac Markers in the Emergency Department. http://emedicine.medscape.com/article/811905-overview

9. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

10. Apple FS, Murakami MM, Christenson RH, et al. Analytical performance of the i-STAT cardiac troponin I assay. Clin Chim Acta. Jul 2004;345(1-2):123-7.

11. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, et al. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal dysfunction. N Engl J Med. Jun 27 2002;346(26):2047-52.

12. DeFillippi C, Yoon A, Bounds C. Early detection of myocardial ischemia by a novel blood-based biomarker: the kinetics of ischemia modified albumin. JACC. 2003;41(6):Supplement 2:340A-341A.

13. Stolear JC, Georges B, Shita A, Verbeelen D. The predictive value of cardiac troponin T measurements in subjects on regular haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. Aug 1999;14(8):1961-7.

14. Diris, JH, Hackeng, CM, Kooman, JP, Pinto, YM. Impaired renal clearance explains elevated troponin T fragments in hemodialysis patients. Circulation 2004; 109:23.

15. Aronow WS, Ahn C, Mercando AD, Epstein S. Prevalence of coronary artery disease, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary artery events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function. Am J Cardiol. 2000;86:1142-1143

16. Nakamura S, Uzu T, Inenaga T, Kimura G. Prediction of coronary artery disease and cardiac events using electrocardiographic changes during hemodialysis. Am J Kid Dis. 2000;36:592-599

17. Zawada ET, Stinson JB, Done G. New perspectives on coronary artery disease in hemodialysis patients. South Med J. 1982;75:694-696

18. Cardiac troponins in renal insufficiency. J Am Coll Cardiol, 2002; 40:2065-2071

19. Biomarkers of cardiac injury other than troponins and creatine kinase. Uptodate 18.1

20.Karjalainen, J, Heikkila, J Acute pericarditis: myocardial enzyme release as evidence for myocarditis. Am Heart J 1986;111,546-552

21.Brandt, RR, Filzmanier, K, Hanrath, P Circulating cardiac troponin I in acute pericarditis. Am J Cardiol 2001;81,1326-1328

22.Bonnefoy, E, Gordon, P, Kirkorian, G, et al Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis. Eur Heart J 2000;21,832-836

23. Chanwit Roongsritong et al. Common Causes of Troponin Elevations in the Absence of Acute Myocardial Infarction-Incidence and Clinical Significance.

http://chestjournal.chestpubs.org/content/125/5/1877.full