“QUẢN LÝ BỆNH NHÂN NHIỄM CETON/ĐÁI THÁO ĐƯỜNG”
Có 3 vấn đề quan tâm trong điều trị:
(1) Dịch và điện giải;
(2) kiểm soát đường huyết;
(3)Chú ý vấn đề Kali
DỊCH TRUYỀN TRONG TOAN CHUYỂN HÓA NHIỄM CETON ACID TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (DKA)
Nguyên tắc:
-Bệnh nhân DKA luôn thiếu dịch dù lâm sàng có rõ hay không (glucose kéo nước từ tế bào ra làm che dấu lâm sàng thiếu dịch)
-Bệnh nhân thiếu dịch không đồng nghĩa bệnh nhân phải truyền dịch.
-Trong hồi sức dịch có 4 giai đoạn (ROSE): R-resuscitation là giai đoạn bạn truyền dịch để giữ tính mạng bệnh nhân; O (optimization – tối ưu hóa) bạn cần đánh giá đáp ứng dịch trước khi quyết định truyền dịch.
-Bicarbonate, bằng chứng tới hiện nay (mới nhất là nghiên cứu lớn nổi tiếng BICAR-ICU), chỉ có 2 trường hợp có lợi là: (1)Toan chuyển hóa không tăng Anion gap và toan chuyển hóa do suy thận. Trường hợp khác cân nhắc là toan chuyển hóa nặng ảnh hưởng nhiều tới huyết động.
-Quyết định chọn loại dịch truyền phụ thuộc nhiều vào điện giải. Trong điều trị DKA có 2 điều về điện giải cần lưu ý:
(1)Na: thật chất thường cao vì mất nước tự do NHƯNG giá trị đo được thường thấp hơn giá trị thực vì ảnh hưởng pha loãng của tăng đường huyết
(2)Kali: Luôn giảm và sẽ giảm: Giảm thể tích gây cường aldosterol làm mất kali; Thận thải các thể ceton ở dạng muối làm mất Kali; Việc sử dụng insulin sẽ chuyển Kali từ ngoại bào vào nội bào.
VẬY
-Giai đoạn cấp nên bù dịch. Thể tích dịch bù ban đầu 15ml/kg/h trong 1 giờ đầu (1000-1500ml). Dung dịch chọn ban đầu là Normal saline. Giai đoạn này tương đương giai đoạn R-resuscitation trong hồi sức dịch (nghĩa là không cần đánh giá đáp ứng dịch)
-Sau bù dịch ban đầu, nên đánh giá nhiều yếu tố để quyết định thể tích truyền và tốc độ truyền với các câu hỏi: Còn thiếu dịch? Và còn đáp ứng bù dịch? Rối loạn điện giải cần điều chỉnh?
-Luôn bù Kali từ đầu, trừ khi bệnh nhân tăng Kali (Kali > 5.3mEq/l). Đối với bệnh nhân Kali máu bình thường, khuyến cáo thêm vào 20-30mEq vào 1 lít dịch truyền. Lưu ý trong 1 số dung dịch như Lactate Ringer đã có pha Kali nồng độ thấp (4mEq/L) để điều chỉnh cho chích xác.
-Chọn loại dịch sau hồi sức ban đầu phụ thuộc vào nồng độ Na máu, nồng độ Kali, nồng độ Glucose và các mục tiêu hồi sức dịch (thể tích nước tiểu…). Natri là một yếu tố quan trọng, ta luôn cần tính Na hiệu chỉnh để quyết định loại dịch truyền, với công thức [Na correct = Na + ((glucose - 100)/100)*2].
Ví dụ: Na đo được 140 mEq/l; Đường huyết 600 mg/dl => Na hiệu chỉnh là 150 => Loại dịch truyền nên chọn là NaCl 4.5%.
2-KIỂM SOÁT GLUCOSE BẰNG INSULIN:
-Luôn cần insuline trong DKA: (1) Để kiểm soát Glucose; (2) Giảm sự sản xuất ceton bằng cách ức chế quá trình li giải lipid và sự tiết Glucagon.
-Ưu tiên dùng insulin truyền tĩnh mạch: Bệnh nhân DKA thường là bệnh nhân bệnh nặng và bệnh nhân có thiếu nước (nên sự hấp phụ insuline khi tiêm dưới da sẽ giảm và không ổn định) => Ưu tiên dùng insulin truyền tĩnh mạch trong giai đoạn cấp
-Insuline được khởi động ở tất cả các BN DKA, chỉ trì hoãn trong trường hợp hiện đang có hạ Kali máu (Kali < 3.3) => Khởi động bù dịch và bù Kali rồi mới khởi động Insuline để tránh biến chứng của hạ Kali máu
-Cách dùng: Có thể bolus hoặc ko. Duy trì 0.1 U/kg/h (Nếu bolus thì 0.15U/kg). Mục tiêu là giữ glucose 150-200 tới khi DKA hồi phục. Kiểm glucose mỗi giờ lúc đầu [P/s: Liều insuline này hơi cao, nằm ở ICU thì được, nếu không theo dõi được Glucose sát thì nên dùng liều thấp hơn]
-Phối hợp truyền Glucose 5% trong lúc duy trì insuline khi Glucose < 250mg/dl: (1)Vẫn cần duy trì insuline liều thấp khi đường huyết không cao vì insuline không chỉ để kiểm soát đường huyết [đề cập ở trên]; (2)Hạ đường huyết cũng rất nguy hiểm
-Thời điểm dừng insulin TTM chuyển sang tiêm dưới sa (SC): DKA hồi phục + BN ăn được đường miệng.
3-KALI TRONG DKA
-Trong DKA, Kali luôn giảm và sẽ giảm [mất Kali qua thận do tiểu nhiều vì đường huyết cao; do thận giai đoạn sau thải các thể ceton dưới dạng muối Kali, do cường aldosterol thứ phát vì thiếu dịch, do sử dụng insuline], do đó lúc nào cũng nên bù.
-Tuy nhiên, một số trường hợp DKA mà Kali cao [giai đoạn sớm của DKA: thận chưa thải muối, chưa cường aldosterol, chưa sử dụng insuline], [suy thận], [toan chuyển hóa nặng] Nên kiểm tra Kali trước khi quyết định bù Kali
-Dựa vào nồng độ Kali:
+Kali < 3.5 mEq/l: Insuline tiếp tục duy trì + Bù Kali 40mEq/h cho tới khi nào đạt được K > 3.5
+Kali 3.5-5 mEq/l: Bù Kali 20-30mEq trong 1L dịch. Mục tiêu Kali 4-5mEq/l
+Kali > 5: Chưa bù Kali, kiểm tra điện giải mỗi 2 giờ.
