Mục lục bài viết
Thuốc lợi tiểu được dùng để kiểm soát phù trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Thuốc lợi tiểu ức chế tái hấp thu Natri ở ống thận, dẫn đến tăng bài tiết natri và nước tiểu. Thuốc lợi tiểu quai là thuốc lợi tiểu mạnh nhất, trong bài viết này chúng ta cùng xem xét năm khía cạnh quan trọng của thuốc lợi tiểu quai đặc biệt là furosemide, phải được xem xét khi kê đơn thuốc này:
(1) lựa chọn điều trị đường uống hay đường tĩnh mạch,
(2) liều
(3) truyền liên tục hay bolus
(4) sử dụng trên bệnh nhân mắc bệnh thận man tính?
(5) tác dụng phụ
(1) Điều trị đường uống so với đường tĩnh mạch.
Tính sinh khả dụng của furosemide rất thay đổi (10-90%). Sinh khả dụng có thể được cải thiện nếu uống trước ăn vì thức ăn có thể làm giảm khả năng hấp thụ của thuốc . Khi uống thuốc được hấp thu tại đường tiêu hóa với thời gian đạt nồng độ đỉnh từ 1-1.5 giờ. Với đường tĩnh mạch thuốc đạt được nồng độ đỉnh nhanh hơn từ 10-30 phút . Furosemide gắn với protein huyết tương(>95%). Protein gắn furosemide được đưa đến ống lượn gần và được tiết ra thông qua chất vận chuyển hữu cơ biểu hiên ở lòng ống. Khoảng 50% tải lượng furosemide được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu và phần còn lại được chuyển hóa thành glucuronide ở thận. Do đó, bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận thường giảm đáp ứng và thời gian bán hủy trong huyết tương của furosemide tăng do giảm bài tiết nước tiểu . Ở bệnh nhân phù nặng hiệu quả của furosemide có thể thay đổi do đường tiêu hóa hấp thu kém. Bệnh nhân không đáp ứng với furosemide đường uống nên được chuyển sang điều trị bằng đường tĩnh mạch hoặc torsemide uống. Torsemide hấp thụ cực kì tốt(80-90%) bất kể tình trạng phù bởi vì thuốc thải trừ ở gan. Liều tĩnh mạch của furosemide thường bằng nửa liều uống, tính sinh khả dụng đường uống khoảng 50% (10-90%)
(2) Liều sử dụng của lợi tiểu quai.
Furosemide có một ngưỡng liễu lượng để bắt đầu có tác dụng ( không có tác dụng lợi tiểu nếu thấp hơn ngưỡng liều trên). Trên ngưỡng “hoạt động” thì hiệu quả lợi tiểu phụ thuộc vào liều sử dụng. Trong mỗi bối cảnh lâm sàng khác nhau thì ngưỡng liều hoạt động cua furosemide cũng khác nhau. Ví dụ ngưỡng liều để thuốc bắt đầu có tác dụng khi dùng đường tĩnh mạch là 10mg ở những người có chức năng thận bình thường. Ngưỡng này có thể tăng lên 80-160mg ở những người có suy giảm chức năng thận . Do đó với liều furosemide dưới 80mg sẽ không có tác dụng trên bệnh nhân có bệnh thận mạn tiến triển.
Lợi tiểu quai cũng có liều trần, đây là liều cho thấy sự bài xuất natri ở mức tối đa. Mặc dù sự phụ thuộc tác động lợi tiểu vào liều biểu lộ dưới dạng đường cong nhưng tăng trên liều trần tác động lợi tiểu gần như tăng không đáng kể. Liều trần tĩnh mạch của furosemide cũng thay đổi đáng kể trong các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Ở bệnh nhân suy thận mạn hoặc hội chứng thận hư là 80-200mg; còn với bệnh nhân suy tim sung huyết hoặc suy gan liều này là 40-80mg.
Thời gian bán hủy của các lợi tiểu quai cũng không giống nhau: 1-1.5h với furosemide và 3-4h với torsemide. Thời gian bán hủy của furosemide kéo dài hơn ở bệnh nhân rối loạn chứng năng thận tiến triển và thời gian bán hủy của torsemide sẽ tăng gấp đôi nếu bệnh nhân có rối loạn chứng năng gan.
Torsemide có thể dùng 1 liều mỗi ngày trong khi furosemide cần dùng 2-3 liều/ngày
(3) Truyền liên tục so với truyền bolus
Với liều bolus furosemide nhanh chóng tăng thải natri. Mặc dù sự bài tiết này đạt tối đa trong 1-2 giờ đầu sau đó giảm dần. Đỉnh bài natri ở liều thứ hai thấp hơn 25% so với liều đầu tiên. Hiệu ứng giữ natri và nước sau lợi tiểu là không thể tránh khỏi. Việc giữ natri “bù” này xảy ra dọc theo các đoạn khác của nephron không liên quan đến furosemide, Để tránh hiệu ứng này furosemide nên được tiêm các mũi gần nhau hoặc truyền liên tục.
Truyền liên tục là điều trị mang lại hiệu quả hơn cả, nó duy trì một tỉ lệ hiệu quả giữa bài tiết và ức chế tái hấp thu natri theo thời gian. Truyền liên tục furosemide giữ lượng nước tiểu tăng và giảm độc tính trên tai cũng như tác dụng phụ đáng kể của furosemide ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp. Truyền liên tục bumetanide cho thấy tăng 30% hiệu quả bài natri so với truyền bolus. Gần đây một nghiên cứu mù đôi đa trung tâm, báo cáo về việc so sánh giữa bolus và truyền liên tục mà không có liều tải ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính. Không có sự khác biệt giữa các nhóm. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp cho thấy rằng việc truyền liên tục trước liều tải có tác dụng lợi tiểu hơn so với bolus.
Tác dụng lợi tiểu tối đa xảy ra sau 3h khi truyền liên tục. Do đó khi sử dùng truyền liên tục furosemide đòi hỏi phải sử dụng liều tải furosemide tĩnh mạch để tăng nồng độ ban đầu của furosemide. Liều tải khuyến cáo của furosemide là 40-200mg theo chức năng thận. Tốc độ truyền là 10-20mg/giờ, có thể tăng lên 40mg/giờ.
(4) Bệnh thận mạn và hội chứng thận hư
Thể tích dịch ngoai ngoại bào ln đến 30% ở bệnh có bệnh thận mạn tiến triển và phù nặng. Lợi tiểu quai được khuyến cáo ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)<30 mL/min/1.73m2 . Bởi các lơi tiểu khác bao gồm cả thiazide có hiệu quả kém với bệnh thận mạn tiến triển. Đáp ứng bài natri với furosemide cũng giảm ở bệnh nhân CKD. Điều này là do sự tái hấp thu natri ở những đoạn phái sau quai henle tăng lên và việc cung cấp furosemide đến thận cũng giảm theo mức lọc cầu thận. So với dân số nói chung, chỉ có khoảng 15-20% liều furosemide được đưa đến dịch ống ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5. Giảm bài tiết ống thận là do nồng độ cao của các anion hưu cơ nội sinh gây cản trở bài tiết furosemide thông qua các chất vận chuyển axit hữu cơ trong ống lượn gần. Do đó, để đạt được hiệu quả mong muốn, cần phải dùng liều cao hơn hoặc tăng tần suất điều trị bằng furosemide để tăng bài tiết.
Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư cũng làm giảm khả năng hoạt động của furosemide. Tiết furosemide ở ống thận giảm ở bệnh nhân giảm albumin máu, bởi vận chuyển furosemide phụ thuộc nồng độ albumin máu. Ngoài ra ,có sự tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần và ống lượn xa do hê quả của hoạt hóa hệ renin-angiotensin. Thêm vào đó, furosemide có thể gắn với albumin trong lòng ống điều này làm giảm nồng độ hoạt đông (furosemide tự do) có thể gắn vào thu thể của ống thân. Vì vậy cần sử dụng một liều furosemide lớn hơn gấp 2-3 lần liều thông thường để duy trì nồng đồ hoạt động của thuốc hiệu quả.
Ở bệnh nhân CKD hoặc hội chứng thận hư việc tăng liều và/hoặc tăng tần suất là cần thiết như đã nói ở trên. Nếu furosemide không đáp ứng, việc phổi hợp thêm các loại lợi tiểu khác như thiazide hay lợi tiểu giữ kali có thể được xem xét để ức chế tái hấp thu Natri. Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể giảm bài tiết albumin. Cần phải hạn chế muối và nước để dự phòng hiệu ứng giữ muối sau lợi tiểu .
(5) Tác dụng phụ
Có 3 tác dụng phụ chính liên quan đến furosemide là: giảm thể tích và rối loạn điện giải là hậu quả của lợi niệu, quá mẫn và độc trên tai. Lợi niệu quá mức do liều cao có thể gây ra co rút thể tích dịch ngoại bào dẫn đến nhiễm kiềm. Tác dụng phụ này hay xảy ra hơn ở người già, bệnh nhân CKD và bệnh nhân sử dụng NSAID. NSAID làm giảm tác dụng giãn mạch và bài natri bởi ức chế tổng hợp prostaglandin, gây giữ Na và tăng kali máu.
Furosemide gây ra nhiều rối loạn điện gồm: hạ kali máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, hạ natri máu và tăng ure máu. Cần cẩn thận khi kê furosemide cho bệnh nhân đang dùng digoxin mặc dù furosemide không làm thay đổi nồng độ digoxin trong maú, nhưng furosemide làm hạ kali làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim do digitalis.
Furosemide là một sulfonamid, và do đó có thể gây ra phản ứng quá mẫn như phát ban hoặc viêm thận kẽ cấp. Ở những bệnh nhân dị ứng, furosemide có thể được thay thế bằng acid ethacrynic, đây là thuốc lợi tiểu quai nhưng không phải là sulfonamide. Tuy nhiên, acid ethacrynic đã được chứng minh là có nhiều độc tính trên tai
Furosemide có thể dẫn đến độc tính trên tai nhưng tác dụng phụ này có thể đảo ngược(mặc dù đã có trường hợp gây điếc vĩnh viễn được báo cáo). Độc tính trên tai liên quan đến cả nồng độ đỉnh trong huyết thanh lẫn tốc độ truyền. Tuy nhiên, liều thấp hơn cũng có thể gây độc tai ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận hoặc những người đang điều trị bằng aminoglycoside. Do đó, người ta phải thận trọng khi xem xét việc tiêm truyền bolus với liều cao furosemide. Khuyến cáo tốc độ truyền furosemide tối đa nên là 4 mg / phút để tránh biến chứng này. Để tránh sự gia tăng đột ngột nồng độ đỉnh trong huyết thanh, liều cao hơn 80mg cần được truyền chậm.
Cuối cùng furosemide có thể “cướp” vị trí gắn của warfarin trên protein huyết tương. Do đó cần giảm liều warfarin khi dùng chung với furosemide.
