Lược dịch: Evidence-based practice of critical care - Chapter 46
KHUYẾN NGHỊ CỦA TÁC GIẢ
- Cả CRP và PCT đều hữu ích trong phân biệt viêm hệ thống do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng ở những bệnh nhân ICU.
- CRP có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 65% đối với nhiễm trùng bằng cách sử dụng khoảng cutoff 50 – 100 mg/L.
- PCT có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 79% đối với nhiễm trùng bằng cách sử dụng khoảng cutoff 0,5 – 1,0 ng/mL.
- PCT cũng hữu ích trong phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm trùng do virus và nhiễm nấm toàn thân, mặc dù điểm cutoff lý tưởng vẫn cần được xác định.
- Nồng độ CRP và PCT giảm trong vòng 1 – 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp. Không cho thấy sự giảm CRP hoặc PCT trong khung thời gian này là dấu của điều trị thất bại.
- Protocol điều trị kháng sinh theo hướng dẫn của PCT có thể được sử dụng để hướng dẫn khởi trị và ngưng kháng sinh, do đó làm giảm việc sử dụng không cần thiết thuốc kháng sinh trong ICU.
I. Giới thiệu
Đáp ứng viêm hệ thống có thể phản ánh tình trạng nhiễm trùng. Điều trị thích hợp bao gồm chăm sóc hỗ trợ và sử dụng kháng sinh sớm. Thật vậy, việc khởi đầu thuốc kháng sinh sớm có tầm quan trọng then chốt trong việc quản lý nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, viêm cũng có thể phát sinh từ các nguyên nhân không nhiễm trùng, bao gồm viêm tụy, bệnh tim thiếu máu, thủng ruột, viêm mạch và thuyên tắc phổi... Thực hành lâm sàng hiện nay là bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi xác định được tác nhân nhiễm trùng dựa trên các hướng dẫn điều trị và kiến thức về vi khuẩn học địa phương. Thật không may, xác định tác nhân nhiễm trùng có thể mất vài ngày. Lỗi trong sự lựa chọn kháng sinh có thể dẫn đến tăng đáng kể tỷ lệ tử vong, trong khi lạm dụng thuốc kháng sinh thúc đẩy khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Do đó, một phương pháp để phân biệt giữa viêm do nhiễm trùng và viêm do các nguyên nhân khác là đặc biệt có giá trị.
Hai Biomarker đã được nghiên cứu rộng rãi trong chẩn đoán viêm do nhiễm trùng - protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin (PCT). Trong bài viết này, tôi trình bày các bằng chứng cho việc sử dụng chúng trong việc chẩn đoán nhiễm trùng và quản lý điều trị kháng sinh trong bối cảnh trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU).
II. Protein phản ứng C
1. Động học CRP
CRP là một marker không đặc hiệu cho viêm. Để đáp ứng với một kích thích giai đoạn cấp tính, nồng độ CRP huyết thanh tăng rất nhanh, gấp đôi mỗi 6 giờ. Thời gian bán thải trong huyết tương của CRP là khoảng 19 giờ và nồng độ đỉnh được phát hiện trong khoảng 48 giờ sau một kích thích duy nhất. Ở người lớn khỏe mạnh, nồng độ trung bình của CRP là < 1 mg/L, nhưng nó có thể tăng lên đến > 500 mg/L trong bối cảnh viêm. Khi có kích thích giai đoạn cấp tính trong quá khứ, nồng độ CRP trở lại bình thường trong vòng 3 – 7 ngày; Tuy nhiên, bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể có nồng độ CRP cao liên tục trong ít nhất 7 ngày và có khả năng lâu hơn. Ngoài nhiễm trùng, các nguyên nhân khác của tăng CRP bao gồm viêm tụy, chấn thương, bỏng, bệnh thấp khớp, viêm màng ngoài tim, bệnh viêm ruột, khối u, và bệnh máu ác tính. Tuy nhiên, mức CRP cực cao (> 350 mg/L) có liên quan đến nhiễm trùng ở > 90% bệnh nhân.
2. CRP như là 1 marker của nhiễm trùng
CRP đã được nghiên cứu rộng rãi như là một dấu hiệu của nhiễm trùng do vi khuẩn ở bệnh nhân ICU. Cutoff lý tưởng để chẩn đoán nhiễm trùng là trong phạm vi 50 – 100 mg/L. Độ nhạy và độ đặc hiệu ước tính rất biến đổi, nhưng một phân tích tổng hợp năm 2004 cung cấp một độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu 67% cho việc chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến viêm không nhiễm trùng. Trong dân số nhi, cutoff lý tưởng thường thấp hơn (20 – 40 mg/L).
Nồng độ CRP có xu hướng thấp hơn trong nhiễm trùng do virus và nhiễm nấm hệ thống khi so với nhiễm khuẩn hệ thống. Trong bối cảnh nhiễm virus, interferon-α có thể ức chế sản xuất CRP từ tế bào gan. Tuy nhiên, thường có sự chồng chéo ở mức CRP giữa bệnh nhân bị nhiễm trùng do vi khuẩn và không do vi khuẩn, làm cho chúng khó phân biệt. Một phân tích tổng hợp về CRP trong viêm phổi cộng đồng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất khác nhau. Tương tự như vậy, một phân tích tổng hợp bệnh nhân bị sốt không rõ nguồn gốc không cho thấy lợi ích của CRP trong việc xác định bệnh nhân bị nhiễm trùng do vi khuẩn hay không do vi khuẩn. Tuy nhiên, CRP có thể có nhiều lợi ích hơn trong việc phân biệt các bệnh do vi khuẩn và không do vi khuẩn ở nhóm bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng hơn so với nhóm mắc bệnh thông thường. Trong một nghiên cứu 16 bệnh nhân ICU bị cúm H1N1 và 9 bệnh nhân ICU bị viêm phổi do vi khuẩn, nồng độ CRP thấp hơn nhiều trong nhóm H1N1 (trung bình, 118 mg/l vs 363 mg/l). Trong nghiên cứu này, mức CRP > 200 mg/L xác định bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 87,5%. Tương tự như vậy, một nghiên cứu đoàn hệ 76 bệnh nhân mắc hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) cho thấy nồng độ CRP trung bình chỉ 39 mg/L trong nhóm bệnh nhân này.
Các lợi ích của CRP như là một marker nhiễm trùng tăng lên khi kết hợp với các dấu hiệu khác. Póvoa và cộng sự báo cáo một nghiên cứu quan sát tiến cứu 112 bệnh nhân ICU trong đó CRP ≥ 87 mg/L và nhiệt độ ≥ 38,2 có độ đặc hiệu 100% (và độ nhạy 50%) cho các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm. Trong một nghiên cứu riêng biệt, một "điểm xác suất nhiễm trùng" kết hợp với CRP > 60 mg/L cùng với sốt, nhịp tim nhanh, tăng số lượng bạch cầu, thở nhanh, và tăng điểm SOFA cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu gần 90% trong chẩn đoán nhiễm trùng ở bệnh nhân ICU.
3. CRP như là một marker của nhiễm trùng bệnh viện
Các phép đo CRP hàng ngày đã được nghiên cứu như một chiến lược để phát hiện sớm nhiễm trùng bệnh viện trong ICU. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu, Póvoa và cộng sự đánh giá các phép đo CRP hàng ngày ở những 63 bệnh nhân ICU, trong đó 35 bệnh nhân bị nhiễm trùng mắc phải tại ICU (n = 35) so với 28 bệnh nhân ra khỏi ICU thành công mà không có nhiễm trùng (n = 28). Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng ICU, cả nhiệt độ và mức CRP tăng lên đáng kể trong 5 ngày đều dẫn đến chẩn đoán (P <0.001). CRP tuyệt đối > 87 mg/L và CRP hàng ngày > 41 mg/L đều là đặc trưng của nhiễm trùng. Khi kết hợp, chúng đã cho thấy độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 82% cho nhiễm trùng ICU.
4. CRP như là một marker của điều trị thành công hay thất bại
CRP cũng có thể được sử dụng để theo dõi điều trị kháng sinh ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Schmit và Vincent tiến hành một nghiên cứu quan sát tiến cứu bao gồm 50 bệnh nhân ICU với nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng hoặc bệnh viện: 24 bệnh nhân đã có đáp ứng có lợi với kháng sinh, 18 bệnh nhân cần thay đổi kháng sinh (được xác định bởi các bác sĩ điều trị), và 8 bệnh nhân yêu cầu một thủ thuật để kiểm soát nhiễm trùng. Mức CRP trung bình tăng từ ngày 0 (bắt đầu kháng sinh) đến ngày 1 trong tất cả các nhóm; Tuy nhiên, bệnh nhân có đáp ứng với kháng sinh cho thấy sự sụt giảm nhanh chóng sau ngày 1 so với bệnh nhân đòi hỏi phải thay đổi thuốc kháng sinh. Sự tăng CRP ≥ 22 mg/L trong 48 giờ điều trị đầu tiên liên quan với điều trị kháng sinh không hiệu quả với độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 67%. Một nghiên cứu đoàn hệ riêng biệt bao gồm 68 bệnh nhân bị viêm phổi liên quan đến máy thở cho thấy nồng độ CRP giảm đáng kể trong vòng 96 giờ khởi trị kháng sinh phù hợp nhưng không giảm ở những bệnh nhân không được điều trị kháng sinh phù hợp. Một sự suy giảm nồng độ CRP ít nhất 20% vào thời điểm 96 giờ có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 87% cho điều trị kháng sinh hiệu quả. Cuối cùng, trong số các bệnh nhân nhập viện với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng, điều trị kháng sinh thích hợp liên quan với giảm > 60% mức CRP sau 3 ngày điều trị kháng sinh và > 90% sau ngày thứ 7. Do đó điều trị kháng sinh phù hợp thường liên quan đến giảm đáng kể nồng độ CRP sau điều trị 3-4 ngày; Tuy nhiên, đáp ứng này có thể rõ rệt hơn ở những bệnh nhân không nằm ICU so với những bệnh nhân ICU.
III. Procalcitonin
1. Động học Procalcitonin
Trong bối cảnh nhiễm trùng do vi khuẩn, PCT tăng nhanh chóng sau 2 – 4 giờ và có thời gian bán thải 22-26 giờ. PCT đạt đỉnh trong khoảng 24 – 48 giờ sau khi khởi phát các triệu chứng. Sự thanh thải PCT cũng tương đối nhanh: PCT giảm đến < 50% sau ngày thứ 4 vào ICU và đến mức gần bình thường sau 7 ngày cả ở những bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Độ thanh thải PCT là hơi chậm (30%-50%) trong bối cảnh suy thận nặng. Ở những bệnh nhân không suy thận, thanh thải chậm PCT gợi ý điều trị thất bại.
2. PCT như là một marker của nhiễm trùng trong ICU
Nhiều nghiên cứu đã kiểm tra các lợi ích của PCT như là một dấu ấn của nhiễm trùng ở những bệnh nhân ICU. Một phân tích tổng hợp gần đây bao gồm dữ liệu từ 30 nghiên cứu xác định độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 79% trong phân biệt nhiễm trùng với viêm hệ thống không nhiễm trùng. Qua tất cả các nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm trùng trung bình 60% (34% – 88%) và cutoff PCT trung bình 1,1 ng/mL. Một phân tích dưới nhóm so sánh bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương với bệnh nhân nội khoa cho thấy rằng PCT là chính xác hơn ở những bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương so với những bệnh nhân nội khoa
Một phân tích tổng hợp riêng biệt kiểm tra PCT như là một dấu hiệu của nhiễm trùng ở bệnh nhân nhập viện. Trong số các bệnh nhân ICU (n = 399), độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT cho viêm do nhiễm trùng so với viêm không do nhiễm trùng lần lượt là 89% và 68%. Các tác giả tính toán điểm cutoff tối ưu cho PCT là 0,5 ng/mL. Lưu ý, độ nhạy thấp nhất là trong số những bệnh nhân suy giảm miễn dịch là 66% (với độ đặc hiệu 78%).
PCT cũng cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus. Một phân tích tổng hợp của hai nghiên cứu nhi khoa và một nghiên cứu viêm màng não ở người lớn chỉ ra rằng PCT có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 73% để chẩn đoán nhiễm khuẩn so với nhiễm virus (phạm vi cutoff, 0,5 – 5 ng/mL). Nghiên cứu trên những bệnh nhân nhiễm virus có bệnh đe dọa tính mạng, bao gồm SARS và cúm H1N1, cũng đã xác nhận nồng độ thấp của PCT trong các quần thể này. Một nghiên cứu đoàn hệ của bệnh nhân H1N1 (n = 16) đã chứng minh nồng độ PCT 0,2-5.9 ng/ml ở những bệnh nhân này so với 8.2 - 81.5 ng/ml trong một nhóm so sánh với viêm phổi do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng nặng (n = 9).
PCT cũng có hiệu quả trong phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm nấm xâm lấn. Một nghiên cứu hồi cứu về PCT ở bệnh nhân nhiễm khuẩn với nhiễm nấm máu cho thấy rằng PCT > 1.6 ng/ml có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 96% giúp phân biệt những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm với những bệnh nhân bị nhiễm nấm máu. Một nghiên cứu riêng biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch cho thấy nồng độ PCT cao hơn đáng kể trong 21 bệnh nhân với nhiễm khuẩn huyết (phạm vi, 2,6-7,1 ng/ml) so với 13 bệnh nhân bị nhiễm nấm máu (phạm vi, 0,1-0,5 ng/ml). Các tác giả lưu ý rằng một PCT thấp < 0,5 ng/mL kết hợp với một CRP cao vừa phải < 300 mg/L có độ đặc hiệu 85% và độ nhạy 81% cho nhiễm nấm máu trong quần thể này. Do đó, nồng độ CRP cao trong bối cảnh của PCT ở mức thấp nên cân nhắc về nhiễm trùng không do vi khuẩn.
3. PCT như là một marker của nhiễm trùng bệnh viện trong ICU
PCT đã không được nghiên cứu rộng rãi trong bối cảnh nhiễm trùng mắc phải tại ICU. Trong một nghiên cứu 49 bệnh nhân chấn thương nhập ICU, mức PCT trung bình vào ngày trước khi chẩn đoán nhiễm trùng là 0,85 ng/mL, tăng lên 2,1 ng/mL vào ngày chẩn đoán. Trong cùng nghiên cứu này cho thấy mức CRP hầu như không có mối tương quan với chẩn đoán nhiễm trùng, Trung bình 153 mg/l vào ngày trước khi chẩn đoán và tăng lên 174 mg/l vào ngày chẩn đoán.
4. PCT như là một marker của điều trị thành công hay thất bại
Thử nghiệm PRORATA (sử dụng PCT để giảm sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân trong ICU) là một thử nghiệm đa trung tâm, tiến cứu, nhóm song song, nhãn mở đã nghiên cứu những lợi ích của điều trị kháng sinh được hướng dẫn bằng PCT. Bệnh nhân trong nhóm PCT đã phải chịu hai can thiệp: một ngưỡng PCT để bắt đầu điều trị kháng sinh và một ngưỡng PCT hướng dẫn cho ngưng thuốc kháng sinh. Tại thời điểm khởi phát các triệu chứng nhiễm trùng, bắt đầu kháng sinh được khuyến khích cho bệnh nhân có mức PCT ≥ 0,5 ng/mL nhưng không dưới ngưỡng này. Sau khi kháng sinh được bắt đầu, nồng độ PCT hàng ngày đã được đo và ngưng thuốc kháng sinh được khuyến khích nếu mức PCT giảm xuống dưới 0,25 ng/mL hoặc nếu nó < 0,5 ng/mL và giảm ít nhất 80% từ đỉnh. Hai can thiệp này dẫn đến sự sụt giảm đáng kể trong việc sử dụng kháng sinh (812 so với 653 ngày tiếp xúc với kháng sinh mỗi 1000 ngày nội trú) mà không có bất kỳ sự tăng tương ứng nào trong tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm ICU.
Một nghiên cứu tiếp theo từ 15 ICU ở Hà Lan theo một định dạng tương tự và một lần nữa cho thấy việc giảm sử dụng kháng sinh mà không tăng tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm ICU. Nó cũng chứng minh tiết kiệm chi phí liên quan đến dùng thuốc kháng sinh ngắn ngày hơn; Tuy nhiên, điều này đã được cân bằng bởi các chi phí của các phép đo PCT hàng ngày. Các tác giả tính toán rằng một xét nghiệm PCT có giá < 4 € cho mỗi mẫu sẽ đạt được tiết kiệm chi phí tổng thể trong các trung tâm nghiên cứu của họ. Một thử nghiệm đa Trung tâm thứ ba từ Đức cho thấy sự giảm khiêm tốn hơn trong việc sử dụng kháng sinh (823 so với 862 ngày tiếp xúc với kháng sinh mỗi 1000 ngày ICU); Tuy nhiên, xét nghiệm PCT chỉ được thực hiện vào ngày 1, 4, 7, 10, và 14 điều trị kháng sinh. Một lần nữa, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm ICU. Do đó sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của PCT cho thấy sự hứa hẹn trong việc giảm sử dụng kháng sinh không cần thiết nhưng có thể cần làm xét nghiệm PCT hàng ngày để đạt được hiệu quả.
IV. Kết luận
CRP và PCT là những biomarker hữu ích để phân biệt viêm hệ thống do nhiễm trùng với viêm hệ thống không do nhiễm trùng ở bệnh nhân ICU. Những phân tích tổng hợp cho thấy một độ nhạy tương đương cho cả hai marker trong chẩn đoán nhiễm trùng (75% cho CRP so với 77% cho PCT), trong khi PCT có độ đặc hiệu cao hơn một chút (67% cho crp vs 79% cho PCT). Cutoff là 50 – 100 mg/L cho CRP và 0,5-1,0 ng/mL cho PCT. CRP rất cao (> 350 mg/L) hoặc PCT (> 5 ng/mL) nên luôn nghi ngờ về nguyên nhân vi khuẩn.
PCT cũng có thể giúp phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus và nhiễm nấm xâm lấn. Bệnh nhân bị bệnh nặng do nhiễm virus, chẳng hạn như H1N1 và SARS, cho thấy nồng độ PCT thấp, cũng như những bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn. Cần nghiên cứu thêm để xác định cutoff thích hợp.
Ở bệnh nhân nhập viện, CRP và PCT có thể được sử dụng để giúp chẩn đoán nhiễm trùng sau phẫu thuật và nhiễm trùng bệnh viện. Một lần nữa, PCT cho thấy lợi ích lớn hơn do độ đặc hiệu của nó lớn hơn và thanh thải nhanh hơn.
Cuối cùng, cả CRP và PCT có thể được sử dụng để giám sát hiệu quả của điều trị kháng sinh ở bệnh nhân ICU. Trong bối cảnh điều trị kháng sinh thích hợp nồng độ CRP giảm bắt đầu từ ngày điều trị thứ 2. Không cho thấy một sự suy giảm trong nồng độ CRP là chỉ điểm của điều trị thất bại. Các protocol điều trị kháng sinh theo hướng dẫn của PCT đã có hiệu quả trong giảm sử dụng kháng sinh không cần thiết bằng giảm sử dụng kháng sinh và khuyến khích ngưng sớm. Nồng độ PCT hàng ngày có thể được yêu cầu cho các protocol này để có ảnh hưởng lớn đến quyết định của bác sĩ.
Phân biệt nhiễm trùng với viêm không nhiễm trùng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể là thách thức. Cả CRP và PCT đều hữu ích để hỗ trợ các thông số lâm sàng khác. Cả hai đều tương đối rẻ tiền và có sẵn rộng rãi, do đó việc đảm bảo sử dụng chúng trong tương lai có thể thấy trước. Hiểu làm thế nào để giải thích những marker này một cách chính xác là rất quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng.
Lược dịch: Evidence-based practice of critical care - Chapter 46
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
