Ở bệnh nhân COPD đang thở máy,tần suất gặp phải bẫy khí (air trapping) và auto-PEEP rất cao, có khi phải trên 50% nếu cài đặt máy thở không thích hợp.
Vấn đề là làm sao biết là có nó hiện diện.Đầu tiên, trên thăm khám lâm sàngbạn có thể phát hiện dấu hiệu mất một số nhịp thở. Bạn đếm số nhịp thở thực của bệnh nhân (đếm bằng đồng hồ đeo taytrong 1 phút) rồi so sánh với nhịp thở củamáy đang cung cấp cho bệnh nhân (ftotal),bạn sẽ thấy ngay số nhịp thở mà máycung cấp cho bệnh nhân thấp hơn so vớisố nhịp thở của bệnh nhân.
Điều này là
domột số nhịp thở được bệnh nhân kíchhoạt nhưng máy thở không đáp ứng. Từchuyên
môn của hiện tượng này là kíchhoạt bị mất (missed trigger) hay kích hoạtkhông
hiệu quả (ineffective trigger).
Bình thường bạn cài đặt PEEP = 5cmH2O và trigger sensitivity = -2 cmH2O,có nghĩa là bệnh nhân chỉ cần hít vào vớiáp lực âm hơn so với mức PEEP hiện tạichỉ có -2 cmH2O là máy thở sẽ nhận thấyđược kích hoạt và cung cấp nhịp thở chobệnh nhân.
Trong trường hợp bệnh nhânbị auto-PEEP, ví dụ như trong hình, mức PEEP ở phế nang cuối thì thở ra là 8cmH2O, vì vậy đòi hỏi bệnh nhân phải nỗlực hít vào áp lực âm đến -5 cmH2O mớitrigger được máy. Thực tế khi đo mứcauto-PEEP trên những bệnh nhân có hiệntượng “missed trigger” như vậy, chúng tôithường thấy total-PEEP (là mức áp lựcdương trong phế nang cuối thì hít vào)cao hơn 12 cmH2O.
Vì vậy các nỗ lực kíchhoạt của bệnh nhân thường phải lớn hơn -10 cmH2O, điều đó là quá sức lớn đối vớimột bệnh nhân suy hô hấp mãn tính nhưbệnh nhân COPD. Cho nên số nỗ lực kíchhoạt được máy thở cái có cái không, sẽthấp hơn số nhịp thở thực.Thứ hai, bạn sẽ thấy sự chậm trễcủa nhịp thở của máy cung cấp cho bệnhnhân. Bình thường, khi bệnh nhân kíchhoạt máy thở, hầu như nhịp thở bắt đầu cung cấp cho bệnh nhân sẽ rất nhanh.
Thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu nỗ lựckích hoạt đến khi máy thở cung cấp nhịpthở cho bệnh nhân gọi là “delay time”(thời gian trễ), thông thường chỉ khoảng200 msec (mili giây), tức khoảng 0,2 giây
Ở bệnh nhân COPD thở máy có auto-PEEP, thời gian này bị chậm hơn nhiều,bạn dễ dàng nhận thấy việc này khi quansát bệnh nhân và máy thở.
Điều này là dobệnh nhân phải tốn một khoảng thời gianđể nỗ lực kích hoạt đạt đến ngưỡng kíchhoạt (trigger sensitivity) và máy thở cũngphải tốn một quãng thời gian nữa để tạođược mức áp lực bằng với mức total-PEEPthì mới bắt đầu có lưu lượng khí đi từ máythở vào bệnh nhân.
Bạn cũng có thể qua sát thấy, đểkích hoạt được máy thở bệnh nhân phảităng công thở như thế nào khi có auto-PEEP.
Bạn sẽ thấy bệnh nhân gắng sức, cokéo
các cơ hô hấp phụ (cơ liên sườn, cơức đòn chũm, cơ thang), vã mồ hôi, mệtnhọc.Khi
nghe phổi bệnh nhân, bạn pháthiện ra tiếng khò khè (wheezing) kéo dàimãi cho đến
khi bắt đầu nhịp thở mới.Điều đó chứng tỏ bệnh nhân chưa thở rahoàn toàn. Trên
biểu đồ dạng sóng lưulượng ta dễ phát hiện điều này.
Bình thường, đường cong lưu lượngthì thở ra sẽ trở về zero (chạm vào trụchoành) trước khi bắt đầu nhịp thở mới.Khi nó không trở về được trục hoành, cónghĩa là đã xảy ra bẫy khí.Một số máy thở còn cung cấp chobạn thông số lưu lượng cuối thì thở ra(end-expiratory flow, EEF trên máy PB840 hay V̇ee trên máy Servo i).
Bìnhthường lưu lượng cuối thì thở ra là zero.Nếu bạn thấy nó cao
hơn zero, có nghĩa làlưu lượng thở ra vẫn còn tồn tại khi bắtđầu nhịp thở mới.
Bạn cũng có thể làm vài thủ thuật nhỏ để thử xem có auto-PEEP hay không:
(1) Bạn thử tăng PEEP ngoài chừng 2-3 cmH2O, nếu bệnh nhân đang thở chế độ VCV mà bạn không thấy Ppeak thay đổi gì, thì coi chừng có auto-PEEP.
(2) Bạn đo Pplat trước, sau đó bạn thử kéo dài thời gian TE, ví dụ tăng TE thêm 0,5-1 giây chẳng hạn. Chờ chừng 1 phút sau rồi bạn đo lại Pplat, nếu Pplat giảm xuống bớt, vậy là bệnh nhân có auto-PEEP.
Kỹ thuật đo để xác định auto-PEEP tôi xin phép sẽ trình bày trong bài kế tiếp.