ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2023: Hướng dẫn kiểm soát viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng
MỞ ĐẦU
Viêm phổi cộng đồng là một bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp phổ biến. Tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng cao hơn ở nam giới, người nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và người có bệnh mắc kèm, đặc biệt là bệnh viêm phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Có khoảng 40% bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng cần được nhập viện điều trị, trong số những bệnh nhân phải nhập viện điều trị thì có 5% bệnh nhân cần được điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực. Viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng là thuật ngữ được dùng để mô tả những trường hợp bị viêm phổi cộng đồng cần nhập đơnv ị chăm sóc tích cực.
Một vài nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân gây bệnh của viêm phổi cộng đồng đã được tiến hành. Một nghiên cứu vào năm 2019 đã cho thấy tác nhân gây bệnh thường gặp nhất gây viêm phổi cộng đồng là Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, virus và Legionella spp. Ngoài ra, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacterales cũng là nguyên nhân của một lượng lớn trường hợp viêm phổi cộng đồng1. Nhiễm đồng thời nhiều tác nhân gây bệnh cũng xảy ra ngày càng phổ biến ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng cần được thở máy2.
Các khuyến cáo đưa ra về việc kiểm soát viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng thường được đề cập trong các hướng dẫn kiểm soát viêm phổi cộng đồng nói chung. Tuy nhiên, những hướng dẫn này lại thường không bàn luận kỹ về những khía cạnh chuyên biệt của viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng (chẳng hạn như những công nghệ chẩn đoán, lợi ích của thở máy không xâm lấn...). Do vậy, vào năm 2022, Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) phối hợp cùng Hiệp hội Chăm sóc tích cực Châu Âu (ESICM) và Hiệp hội Bệnh nhiễm và Vi sinh Lâm sàng Châu Âu (ESCMID) đã đưa ra hướng dẫn điều trị chuyên biệt cho viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng, hướng dẫn được phát triển theo dạng hỏi & đáp. Bài viết tóm tắt những điểm đáng lưu ý của hướng dẫn đến quý đồng nghiệp. Điểm chính của khuyến cáo được thể hiện trong hình bên dưới, mời quý đồng nghiệp tham khảo bài viết trọn vẹn cho khuyến cáo chi tiết và các bằng chứng và cân nhắc khi thực hành.
KHUYẾN CÁO CỦA ERS/ESICM/ESCMID VỀ VIỆC KIỂM SOÁT VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGHIÊM TRỌNG
CÂU HỎI 1: Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng, có nên bổ sung xét nghiệm vi sinh nhanh kèm với xét nghiệm máu và bệnh phẩm đường hô hấp?
KHUYẾN CÁO: Nếu công nghệ xét nghiệm nhanh có sẵn, thì xét nghiệm PCR đa mồi (multiplex PCR) cho virus và/hoặc vi khuẩn bằng các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới (đàm hoặc dịch hút phế quản) được khuyến nghị khi các kháng sinh không phải là biện pháp tiêu chuẩn được kê đơn hoặc cân nhắc cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng. (khuyến cáo có điều kiện)
Căn cứ - bằng chứng và các cân nhắc khi thực hành
Lợi ích lớn nhất của xét nghiệm PCR đa mồi là khả năng điều chỉnh nhanh kháng sinh cho những tác nhân gây bệnh đề kháng kháng sinh không bị nghi ngờ. Việc điều trị bằng kháng sinh không phù hợp trong vòng 48 – 72 tiếng trong khi chờ đợi kết quả cấy có thể gây ra những tác động bất lợi ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, đặc biệt là ở trường hợp tác nhân gây bệnh là P.aeruginosa và Acinetobacter spp.. Các liệu pháp kháng sinh phổ quá trọng cũng có thể gây ra những tác động bất lợi 3, 4. Tác hại tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý bao gồm độc tính của thuốc và chọn lọc vi sinh vật đề kháng kháng sinh (bao gồm tình trạng viêm phổi bội nhiễm và nhiễm Clostridioides difficile).
Tuy nhiên, xét nghiệm PCR đa mồi lại có chi phí cao, nên cần phải cân nhắc đến khả năng chi trả của cơ sở và lợi ích đến từ xét nghiệm.
CÂU HỎI 2: Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng bị hạ oxy máu động mạch, liệu máy thở không xâm lấn hay liệu pháp oxy lưu lượng cao (HFNO) qua đường mũi có thể được sử dụng ngay từ đầu thay vì liệu pháp bổ sung oxy tiêu chuẩn để tránh đặt nội khí quản và giảm nguy cơ tử vong?
KHUYẾN CÁO: Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng và suy hô hấp cấp giảm oxy không cần phải đặt nội khí quản ngay, HFNO được khuyến nghị thay vì liệu pháp oxy tiêu chuẩn. (khuyến cáo có điều kiện)
Đặt máy thở không xâm lấn cũng có thể là một lựa chọn ở một số bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy dai dẳng mà không cần đặt nội khí quản ngay. (khuyến cáo có điều kiện)
Cơ sở - bằng chứng và các cân nhắc khi thực hành
Một nghiên cứu đã cho thấy HFNO khiến bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn, cung cấp oxy tốt hơn và có thể làm giảm tần số thở khi so sánh với biện pháp oxy tiêu chuẩn ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có tình trạng suy hô hấp cấp được điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực 5 – 7. Thời gian vừa qua, máy thở không xâm lấn cũng được cân nhắc sử dụng ngày càng nhiều ở bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy. Máy thở không xâm lấn dễ sử dụng, ngay cả khi ở ngoài đơn vị chăm sóc tích cực. Một tổng quan hệ thống so sánh lợi ích của máy thở không xâm lấn với liệu pháp oxy tiêu chuẩn ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng xảy ra tình trạng xuy hpp hấp cấp được tiến hành. Kết quả cho thấy máy thở không xâm lấn mang đến lợi ích rõ ràng trogn việc giảm nhu cầu đặt nội khí quản 8 – 13.
Vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng cho việc lựa chọn giữa HFNO và máy thở không xâm lấn. Tuy nhiên, ERS/ESICM/ESCMID khuyến nghị nên ưu tiên HFNO ở bệnh nhân có vấn đề chủ yếu là tình trạng giảm oxy máu động mạch trở nặng (đánh giá thông qua tỷ lệ PaO2/FiO2) mà không tăng công thở. Máy thở không xâm lấn được khuyến nghị ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nghiêm trọng có dấu hiệu giảm thông khí hoặc tăng công thở.
CÂU HỎI 3: Khi đưa ra liệu pháp điều trị kinh nghiệm ban đầu cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nghiêm trọng, liệu có thể phối hợp macrolide hoặc fluoroquinolone với kháng sinh khác để làm giảm nguy cơ tử vong và các kết cục lâm sàng bất lợi?
KHUYẾN CÁO: Kháng sinh nhóm macrolide (không đối với fluoroquinolone) được khuyến nghị bổ sung với kháng sinh nhóm beta-lactam khi đưa ra phác đồ kháng sinh kinh nghiệm kiểm soát bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nghiêm trọng nội trú. (khuyến cáo có điều kiện)
Thời gian điều trị bằng kháng sinh nhóm macrolide cũng cần được lưu ý, cụ thể là trong vòng 3 – 5 ngày.
Cơ sở - bằng chứng và các cân nhắc khi thực hành
Vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh đối đầu liệu pháp điều trị kinh nghiệm macrolide và fluoroquinolone bổ sung phối hợp với beta-lactam trong điều trị bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng. Tuy nhiên, có một nghiên cứu quan sát cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp macrolide/beta-lactam có nhu cầu thở máy và tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp fluoroquinolone/beta-lactam. Ngoài ra, cũng cần phải cân nhắc đến những biến cố có hại của cả 2 nhóm kháng sinh. Macrolide có thể gây kéo dài khoảng QTm gây xoắn đỉnh. Mặt khác, fluoroquinolone lại có thể dẫn đến tàn tật và những biến cố có hại nghiêm trọng suốt đời (dây thần kinh, gân, cơ, khớp và hệ thần kinh trung ương).
CÂU HỎI 4: Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng, nồng độ procalcitonin huyết thanh có thể được sử dụng để làm giảm thời gian điều trị bằng kháng sinh và cải thiện kết cục lâm sàng (so với điều trị tiêu chuẩn)?
KHUYẾN CÁO: Procalcitonin được khuyến nghị để làm giảm thời gian điều trị bằng kháng sinh ở bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng. (khuyến cáo có điều kiện)
Việc sử dụng procalcitonin cần phải cân nhắc phối hợp cùng với các đánh giá lâm sàng với mục đích làm giảm thời gian điều trị bằng kháng sinh. Procalcitonin có thể không phù hợp nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định và thời gian điều trị bằng kháng sinh chỉ kéo dài trong 5 – 7 ngày.
Cơ sở – bằng chứng và các cân nhắc khi thực hành
Một phân tích gộp cho thấy procalcitonin có thể làm giảm thời gian điều trị bằng kháng sinh 2.4 ngày ở bệnh nhân nhiêm xkhuaarn đường hô hấp (trong đó có viêm phổi cộng đồng). Đồng thời nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ biến cố có hại liên quan đến điều trị cũng giảm đi [14]. Nồng độ procalcitonin có thể không tăng ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do cả vi khuẩn và virus. Nồng độ procalcitonin có thể hỗ hợp phân biệt 2 nhóm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do virus đồng nhiễm vi khuẩn và bệnh nhân đồng nhiễm do tác nhân gây bệnh nội bào. Khoảng thời gian điều trị viêm phổi cộng đồng bằng kháng sinh được khuyến cáo trong các hướng dẫn là 5. 7 ngày.
CÂU HỎI 5: Có nên bổ sung oseltamivir vào phác đồ tiêu chuẩn trong điều trị bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng và được chẩn đoán xác định nhiễm cúm?
KHUYẾN CÁO: Oseltamivir được khuyến nghị cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng được chẩn đoán xác định nhiễm cúm bằng xét nghiệm PCR. (khuyến cáo có điều kiện)
Nếu xét nghiệm PCR không có sẵn để xác định bệnh nhân có nhiễm cúm hay không, thì oseltamivir kinh nghiệm cũng được khuyến nghị trong mùa cúm. (khuyến cáo có điều kiện)
Cơ sở - bằng chứng và các cân nhắc khi thực hành
Một phân tích gộp trên 5103 bệnh nhân viêm phổi do virus A H1N1pdm09 được điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực được tiến hành để so sánh hiệu quả của oseltamivir/zanamivir và placebo. Kết quả cho thấy oseltamivir/zanamivir có thể làm giảm tỷ tử vong khi được điều trị sớm [15]. Kết quả một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy việc trì hoãn điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới bằng các chất ức chế neuraminidase có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm Aspergillus [16].
CÂU HỎI 6: Liệu bổ sung steroid vào phác đồ điều trị bằng kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng có thể cải thiện kết cục lâm sàng (so với điều trị tiêu chuẩn)?
KHUYẾN CÁO: Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng, corticosteroid được khuyến nghị lựa chọn nếu có tình trạng sốc. (khuyến cáo có điều kiện)
Khuyến cáo này không áp dụng cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng do virus (influenza, SARS và MERS), bệnh nhân đái tháo đường không được kiểm soát và đang sử dụng corticosteroid cho chẩn đoán khác. Nếu corticosteroid được cân nhắc kê đơn, methylprednisolone liều 0.5 mg/kg mỗi 12 giờ trong vòng 5 ngày là một lựa chọn phù hợp.
Cơ sở - bằng chứng và các cân nhắc khi thực hành
Một phân tích gộp cho thấy corticosteroid có thể làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong, tỷ lệ sốc, sốc nhiễm trùng, thời gian thở máy, tỷ lệ thở máy và/hoặc tỷ lệ điều trị thất bại so với giả dược [17 – 21]. Các nghiên cứu khác cũng cho ra kết quả tương tự. Kết cục đánh giá quan trọng nhất là tỷ lệ tử vong, tuy nhiên, thời gian nằm viện, cải thiện trên hình ảnh học và thời gian thở máy cũng là những kết cục quan trọng cần được lưu ý khi cân nhắc điều trị bằng corticosteroid.
CÂU HỎI 7: Liệu công cụ chẩn đoán tác nhân gây bệnh đề kháng có thể hỗ trợ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp hơn và cải thiện kết cục lâm sàng (nguy cơ tử vong, thất bại điều trị, thời gian điều trị bằng kháng sinh, kéo dài thời gian nằm ở đơn vị chăm sóc tích cực)?
KHUYẾN CÁO: Các yếu tố nguy cơ (công cụ dự đoán lâm sàng) được khuyến nghị sử dụng dựa trên dữ liệu dịch tễ ở địa phương và tiền sử nhiễm tác nhân gây bệnh của bệnh nhân để đưa ra quyết định điều trị liên quan đến vấn đề đề kháng kháng sinh (ngoại trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch) và phác đồ kháng sinh kinh nghiệm. (khuyến cáo có điều kiện)
Cơ sở - bằng chứng và các cân nhắc khi thực hành
Để đưa ra phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp nhất cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm tác nhân gây bệnh kháng thuốc, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để xác định yếu tố nguy cơ kháng thuốc, các yếu tố nguy cơ có thể được phân thành 4 nhóm: tác nhân gây bệnh liên quan đến phơi nhiễm y tế; nhiễm dai dẳng (ức chế miễn dịch, bệnh phổi mạn tính, tiền sử nhiễm hoặc tiền sử nhiễm tác nhân kháng thuốc); áp lực chọn lọc do kháng sinh dẫn đến đề kháng và các yếu tố làm thay đổi sinh lý của vật chủ (suy giảm nhận thức/trí tuệ...) [22].
Một tổng quan hệ thống phân tích 14 phương pháp dự đoán được công bố cho thấy độ nhạy của các biện pháp cao nhưng lại thường có độ đặc hiệu thấp. Xu hướng này có thể dẫn đến tình trạng điều trị quá mức. Tuy nhiên, những biện pháp chẩn đoán này lại có trị số tiên lượng âm tính cao, cho thấy rằng việc áp dụng biện pháp dự đoán có thể dẫn đến tình trạng kê đơn kháng sinh phổ rộng và bao gồm cả bệnh nhân có nguy cơ thấp.
CÂU HỎI 8: Nếu điều trị bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng có yếu tố nguy cơ viêm phổi hít bằng phác đồ nhắm đích có thể cải thiện kết cục lâm sàng (tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và điều trị thất bại) so với phác đồ tiêu chuẩn?
KHUYẾN CÁO: Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng có yếu tố nguy cơ viêm phổi hít, phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng tiêu chuẩn được khuyến nghị (không đối với phác đồ nhắm đích vi khuẩn kỵ khí).
Cơ sở - bằng chứng và các cân nhắc khi thực hành
Chưa có bằng chứng so sánh liệu pháp điều trị tiêu chuẩn và điều trị nhắm đích vi khuẩn kỵ khí. Tuy nhiên, đa số các kháng sinh trong phác đồ điều trị đều có phổ trên vi khuẩn kỵ khí. Đây chính là lý do vì sao phác đồ nhắm đích vi khuẩn kỵ khí không còn hiệu quả.
KẾT LUẬN
Đây là hướng dẫn điều trị đầu tiên dành riêng cho việc kiểm soát bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng. Hướng dẫn này sẽ hỗ trợ nhân viên y tế kiểm soát bệnh nhân và tiêu chuẩn hóa phác đồ điều trị và biện pháp kiểm soát hiện hành cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng.
Bài viết mang tính chất tham khảo – được lược dịch từ hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng nghiêm trọng năm 2023 của ERS/ESICM/ESICMID/ALAT Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2023 Apr 4:1–18. doi: 10.1007/s00134-023-07033-8.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ferrer M, Travierso C, Cilloniz C et al (2018) Severe community-acquired pneumonia: characteristics and prognostic factors in ventilated and non-ventilated patients. PLoS ONE 13:e0191721
Jain S, Self WH, Wunderink RG et al (2015) Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US adults. N Engl J Med 373:415–427. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500245
Webb BJ, Sorensen J, Mecham I et al (2019) Antibiotic use and out‑comes after implementation of the drug resistance in pneumonia score in ED patients with community-onset pneumonia. Chest 156:843–851. https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.04.093
Jones BE, Ying J, Stevens V et al (2020) Empirical anti-MRSA vs standard antibiotic therapy and risk of 30-day mortality in patients hospitalized for pneumonia. JAMA Intern Med 180:552–560. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.7495
Sztrymf B, Messika J, Bertrand F et al (2011) Benefcial efects of humidi‑fed high fow nasal oxygen in critical care patients: a prospective pilot study. Intensive Care Med 37:1780–1786. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2354-6
Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML (2011) A preliminary rand‑omized controlled trial to assess efectiveness of nasal high-fow oxygen in intensive care patients. Respir Care 56:265–270. https://doi.org/10.4187/respcare.00801
Sim MAB, Dean P, Kinsella J et al (2008) Performance of oxygen delivery devices when the breathing pattern of respiratory failure is simulated. Anaesthesia 63:938 940. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2008.05536.x
Confalonieri M, Potena A, Carbone G et al (1999) Acute respiratory failure in patients with severe community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 160:1585–1591. https://doi.org/10.1164/ajrccm.160.5.9903015
Hilbert G, Gruson D, Vargas F et al (2001) Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 344:481–487. https://doi.org/10.1056/NEJM200102153440703
Cosentini R, Brambilla AM, Aliberti S et al (2010) Helmet continuous positive airway pressure vs oxygen therapy to improve oxygenation in community-acquired pneumonia. Chest 138:114–120. https://doi.org/10.1378/chest.09-2290
Brambilla AM, Aliberti S, Prina E et al (2014) Helmet CPAP vs oxygen therapy in severe hypoxemic respiratory failure due to pneumonia. Intensive Care Med 40:942–949. https://doi.org/10.1007/s00134-014-3325-5
Frat J-P, Thille AW, Mercat A et al (2015) High-fow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 372:2185–2196. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503326
Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M et al (2015) Efect of noninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality among immunocompro‑mised patients with acute respiratory failure. JAMA 314:1711–1719. https://doi.org/10.1001/jama.2015.12402
Schuetz P, Wirz Y, Sager R et al (2018) Efect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis 18:95–107. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30592-3
Ramirez J, Peyrani P, Wiemken T et al (2018) A randomized study evaluating the efectiveness of oseltamivir initiated at the time of hospital admission in adults hospitalized with infuenza-associated lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 67:736–742. https://doi.org/10.1093/cid/ciy163
Jiang S, Liu T, Hu Y et al (2019) Efcacy and safety of glucocorticoids in the treatment of severe community acquired pneumonia. Medicine 98:e16239. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000016239
Sabry NA, Omar EE-D (2011) Corticosteroids and ICU course of com‑munity acquired pneumonia in Egyptian settings. Pharmacol Pharm 2:73–81
El-Ghamrawy AH, Shokeir MH, Esmat AA (2006) Efects of low-dose hydrocortisone in ICU patients with severe community-acquired pneu‑monia. Egypt J Chest 55:91-99
Confalonieri M, Urbino R, Potena A et al (2005) Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 171:242–248. https://doi.org/10.1164/rccm.200406-808OC
Marik P, Kraus P, Sribante J et al (1993) Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community acquired pneumonia. Chest 104:389–392. https://doi.org/10.1378/chest.104.2.389
VA Ofce of Research and Development (2020) Extended Steroid in Use in Community Acquired Pneumonia (CAP(e) (ESCAPe). Date last updated: 8 October 2020. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01283009
Gil R, Webb BJ (2020) Strategies for prediction of drug resistant pathogens and empiric antibiotic selection in community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 26:249–259. https://doi.org/10.1097/MCP.0000000000000670.