Dùng tiêu huyết khối cho bệnh nhân đột quỵ: chắc chắn là cuộc tranh cãi lớn nhất trong y học cấp cứu
.png)
Các bằng chứng cho (hoặc chống) dùng tiêu huyết khối rất quan trọng vì nó còn rất nhiều tranh cãi. Bạn hãy theo dõi những lập luận của cả hai bên. Vậy bệnh nhân của bạn sẽ như thế nào? Hãy theo dõi các nghiên cứu, điểm mạnh và yếu của chúng, bạn sẽ có thể tự quyết định xem bằng chứng nào thực sự cho thấy và hướng dẫn bạn quyết định tốt nhất cho bệnh nhân của bạn
Trước tiên, tôi xem lại các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đang cân nhắc dùng tiêu huyết khối cho đột quỵ. Tiếp theo là một cuộc thảo luận về những điều tôi nghĩ là rất quan trọng. (Rất nhiều người có thể muốn bỏ qua phần thảo luận này)
Các nghiên cứu RCT (thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên) chính Đây là các RCT chính theo thứ tự thời gian.
MAST-Italy
Multicentre Acute Stroke Trial–Italy (MAST-I) Group.Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischaemic stroke. Lancet (London, England). 1995; 346(8989):1509-14. PMID: 7491044
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7491044
Đây là thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, mở và kiểm soát
Bệnh nhân: 622 bệnh nhân đột quỵ người lớn trong vòng 6h khởi phát triệu chứng (Tổng cộng có 14.083 người được sàng lọc xác định 622).
Can thiệp: streptokinase 1,5 triệu đơn vị trong vòng 1 giờ. (có aspirin và không có aspirin)
So sánh với số bệnh nhân không điều trị
Kết quả gần: Tử vong và tàn tật (thang điểm Rankin thay đổi 3-6) trong 6 tháng.
Các kết quả
Nghiên cứu đã bị đình chỉ sớm vì có dấu hiệu nguy hiểm. Kích thước mẫu ban đầu là 1500.
Không có sự khác biệt về tử vong và tàn tật trong 6 tháng (63% với streptokinase, 65% ở nhóm chứng, hoặc 0,9; KTC 95% 0,7-1,3).
Di chứng (mRs 3-5) sau 6 tháng giảm (27% so với 40%, OR 0.5, KTC 95% 0.4-0.8).
Các tác dụng phụ khác: 1 trường hợp sốc phản vệ, 1 bệnh nhân xuất huyết trầm trọng (không phải xuất huyết nội sọ) cần phải truyền máu
.png)
Bình luận
Đây là một thử nghiệm mở. Điều này vô cùng quan trọng, vì điểm Rankin sửa đổi là chủ quan, và không hoàn hảo. Thử nghiệm này dường như là cơ sở cho ý tưởng rằng các thuốc tiêu huyết khối sẽ giết chết hoặc cứu được bạn, nhưng tôi không nghĩ rằng khẳng đinh này được hỗ trợ tốt bằng số liệu trong nghiên cứu
Nghiên cứu ECASS
Hacke W, Kaste M, Fieschi C. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA. 1995; 274(13):1017-25. PMID: 7563451
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7563451
Đây là thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, giả dược
Bệnh nhân: 620 bệnh nhân người lớn (18-80 tuổi) đột quỵ từ trung bình đến nặng, không có thay đổi lớn trên CT trong vòng 6h kể từ khi khởi phát triệu chứng
Can thiệp: rt-PA 1,1mg
So sánh: giả dược
Kết quả gần: Sự khác biệt là 15 điểm trên chỉ số Barthel ở thời điểm 90 ngày và điểm khác biệt 1 điểm trên thang điểm Rankin sửa đổi ngày thứ 90 giữa 2 nhóm (không cải thiện như chúng ta thấy ở nghiên cứu khác).
Các kết quả
Không có sự khác biệt về chỉ số Barthel ở thời điểm 90 ngày (75 vs 85, p = 0,99)
Không có sự khác biệt về điểm Rankin sửa đổi ở ngày thứ 90 (3 vs 3, p = 0,41)
Có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong khi điều trị (22,4% so với 15,8%, p = 0,04)
Trong mỗi phân tích, không có sự khác biệt trong chỉ số Barthel, nhưng đã có sự cải thiện trong mRs với tPA.
Bình luận
Mặc dù kết quả như vậy, các nhà nghiên cứu kết luận tiêu huyết khối có hiệu quả trong việc cải thiện một số chức năng và thần kinh ở nhóm bệnh nhân đột quỵ có dấu hiệu thần kinh khu trú trung bình và nặng và không có dấu hiệu nhồi máu kéo dài trên phim CT ban đầu.
Có 17,4% bệnh nhân bị các vi phạm về giao thức, do đó các tác giả tập trung nhiều hơn vào phân tích theo mỗi giao thức (hoặc đối tượng đích). Tuy nhiên, không có lý do để nghĩ rằng các vi phạm giao thức tương tự sẽ không xảy ra trong thế giới thực. Họ đã xử lý thống kê mà tôi chưa thấy bao giờ.
NINDS 1
NINDS study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The New England journal of medicine. 1995; 333(24):1581-7. PMID: 7477192[free full text] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199512143332401
Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, giả dược có đối chứng
Bệnh nhân: 291 bệnh nhân người lớn đột quỵ đánh giá rõ ràng trên thang điểm NIHSS trong vòng 3 giờ.
Can thiệp: t-Pa (0,9 mg / kg, 10% bolus và 90% trong 60 phút)
So sánh: giả dược
Kết quả gần: 2 kết quả chính: hết hoàn toàn triệu chứng hoặc tăng hơn 4 điểm NIHSS trong 24h
Các kết quả
Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm vào thời điểm 24 giờ. (47% cải thiện với tPa so với 39% đối với giả dược, RR 1.2 (95% CI 0.9-1.6), p = 0.21).
Là kết quả của phần 1, họ đã đánh giá kết quả sau 3 tháng (phần 2). Các kết quả tương tự đã thấy trong NINDS 2, được thảo luận dưới đây
.png)
Bình luận
Đây là một thử nghiệm lớn, tốn kém so với mọi nghiên cứu khác trong danh sách này
NINDS 2
NINDS study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The New England journal of medicine. 1995; 333(24):1581-7. PMID: 7477192[free full text]
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199512143332401
Bệnh nhân: 333 bệnh nhân người lớn đột quỵ NIHSS thời gian khởi phát rõ ràng trong vòng 3h. Để nói ngắn gọn, tôi sẽ không nói về các tiêu chuẩn loại trừ cho các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, nếu bạn đang sử dụng tPa, việc sử dụng nó có lẽ nên theo dõi chặt chẽ theo protocol của nghiên cứu này. Các tiêu chí loại trừ là:
- Đột qụy hoặc chấn thương sọ não nặng trong vòng 3 tháng trước
- Phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày
- Tiền sử ICH hoặc các triệu chứng gợi ý SAH
- SBP> 185mmHg hoặc DBP> 110mmHg; Hoặc đang điều trị tích cực để giảm BP xuống mức giới hạn cụ thể
- Cải thiện nhanh hoặc triệu chứng nhẹ
- Các triệu chứng gợi ý SAH
- GI hoặc GU chảy máu trong vòng 21 ngày
- Có chọc xâm lấn động mạch trong vòng 7 ngày
- Co giật khi khởi phát co giật
- Dùng chống đông hoặc antithrombotic trong vòng 48 giờ trước khi khởi phát đột quỵ
- aPPT / PT tăng cao hoặc tiểu cầu <100k
- Glucose 400 mg / dl
Can thiệp: t-Pa (0,9 mg / kg, 10% bolus và 90% trên 60 phút)
So sánh: giả dược
Kết quả gần: Có 4 loại. Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú tối thiểu hoặc không có tại thời điểm 3 tháng đánh giá bằng chỉ số Barthel, thang điểm Rankin thay đổi, Glasgow, hoặc NIHSS.
Các kết quả
Có 4 loại nên khó để trình bày dữ liệu. thang điểm Rankin sửa đổi được nhắc đến nhiều nhất, điều này thật buồn cười vì nó có sự khác biệt lớn nhất về kết quả.
.png)
Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm (17% với tPA và 21% với giả dược, p = 0,30).
Xuất huyết có triệu chứng tăng từ 1% lên 7%
.png)
Bàn luận
Không phải hình thức tốt khi chia 4 loại như vậy. Bạn phải điều chỉnh số liệu thống kê để so sánh, nhưng ít nhất chúng phải đều nhất quán trong nghiên cứu này
Trong các dữ liệu trình bày trong nghiên cứu, hai nhóm trông giống như chúng đã được kết hợp khá đẹp khi bắt đầu thử nghiệm. Khi nhìn vào sự phân bố đột quỵ, nhóm giả dược có tỉ lệ nặng lên đáng kể (NIHSS> 20) và ít đột quỵ nhẹ (NIHSS 0-5). Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng đột quỵ ban đầu (hoặc NIHSS) là yếu tố quyết định lớn nhất cho kết cục cuối cùng của đột quỵ, do đó, bất kỳ sự khác biệt nào về mức độ nghiêm trọng đột quỵ ban đầu có thể làm giảm đáng kể kết quả của 1 thử nghiệm
Trong NINDS 1, họ báo cáo kết quả về mức độ cải thiện khi bệnh bắt đầu. NINDS 2 chỉ báo cáo dữ liệu của họ về thời điểm kết thúc. Không rõ tại sao họ lại chọn cách tiếp cận khác nhau giữa hai thử nghiệm và họ không trình bày dữ liệu về cải tiến trong NINDS 2.
Họ chia kết quả theo 1 nhóm 0-90 phút và 1 nhóm 90-180 phút. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm này. Họ đề xuất dùng tPA càng sớm càng tốt nhưng quan trọng là đừng vội vã. Đột quỵ không dễ chẩn đoán như STEMI và chúng ta phải thực sự chắc chắn rằng chúng ta không dùng tPA cho bệnh nhân không đột quy
https://emcrit.org/pulmcrit/fragility-index-ninds/
http://thesgem.com/2014/04/sgem70-the-secret-of-ninds-thrombolysis-for-acutestroke/
MAST-Europe
Hommel M, Cornu C, Boutitie F, Boissel JP. Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 1996; 335(3):145-50. PMID: 8657211 [free full text]
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199607183350301
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi, đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược
Bệnh nhân: 310 bệnh nhân có đột quỵ từ trung bình đến nặng vùng động mạch não giữa trong vòng 6 giờ
Can thiệp: Streptokinase 1,5 triệu đơn vị trong vòng 1 giờ
So sánh: giả dược
Kết quả gần: Tử vong và di chứng tàn tật sử dụng điểm Rankin sau 3 - 6 tháng
Các kết quả
Thử nghiệm đã được dừng lại sớm do tăng tỷ lệ tử vong. kích cỡ mẫu 600 bệnh nhân.
Không có sự khác biệt về kết quả gần tử vong hay tàn tật (81,8% so với 79,5%, p = 0,60)
Đã có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong sau 10 ngày (34% so với 18%, p = 0,002), nhưng nó không còn ý nghĩa thống kê sau 6 tháng (47% vs 38%, p = 0,13)
Có sự gia tăng đáng kể xuất huyết nội sọ có ý nghĩa thống kê (21,2% so với 2,6%, p <0,001).
Bình luận
Một trong những nguyên nhân phải dừng sớm nghiên cứu vì về mặt kỹ thuật, không có sự khác biệt về thống kê ở thời điểm 6 tháng, nhưng tỷ lệ tử vong tăng lên 9% là điều rất quan trọng cần chú ý
.png)
.png)
ASK
Donnan GA, Davis SM, Chambers BR. Streptokinase for acute ischemic stroke with relationship to time of administration: Australian Streptokinase (ASK) Trial Study Group. JAMA. 1996; 276(12):961-6. PMID: 8805730
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8805730
Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, giả dược.
Bệnh nhân: 340 bệnh nhân đột quỵ (18-80 tuổi) trong vòng 4 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng.
Can thiệp: 1,5 triệu đơn vị streptokinase trong 1 giờ
So sánh: giả dược
Kết quả gần: Kết hợp tử vong và tàn tật (chỉ số Barthel <60) sau 3 tháng.
Các kết quả
Thử nghiệm đã được dừng lại sớm do tăng tỷ lệ tử vong. Cỡ mẫu ban đầu 600 bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong gần như tăng gấp đôi sau dùng streptokinase (RR 1,77, KTC 95% 1.11-20.82).
Không có sự khác biệt về tử vong hoặc di chứng tàn tật sau 3 tháng (nguy cơ tương đối với điều trị 1,08; KTC 95% 0,74-1,58.)
Tăng tỷ lệ xuất huyết nội sọ đáng kể (13,2% với streptokinase so với 3% với giả dược, p <0,01). Cũng có sự gia tăng hạ huyết áp (33% so với 6%) và sốc phản vệ (2 vs 0%) với điều trị.
Xét về kết quả xa, họ lưu ý kết quả tốt hơn ở nhóm bệnh nhân được điều trị trong vòng 3h nhưng sự khác biệt không đáng kể
.png)
.png)
.png)
ECASS II
Hacke W, Kaste M, Fieschi C. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators.. Lancet (London, England). 1998; 352(9136):1245-51. PMID: 9788453
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9788453
Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù đôi, giả dược có kiểm soát
Bệnh nhân: 800 bệnh nhân đột quỵ (18-80 tuổi) với chẩn đoán lâm sàng đột quỵ thiếu máu cục bộ từ vừa đến nặng trong vòng 6h sau khi khởi phát triệu chứng. Bệnh nhân bị loại trừ nếu có phù não trên 33% khu vực MCA trên CT
Can thiệp: t-PA (0.9mg / kg)
So sánh: giả dược
Kết quả gần: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt (điểm số 0-1 trên thang điểm Rankin sửa đổi). (Thử nghiệm này được bắt đầu sau NINDS và đã có một phân nhóm được xác định trước từ 0-3 giờ.)
Các kết quả
Không có sự khác biệt trong kết quả gần. 40% bệnh nhân có kết quả tốt với t-pa so với 37% với giả dược.
Không có khác biệt về tỷ lệ tử vong (11% ở cả hai nhóm).
Có sự gia tăng xuất huyết nội sọ nặng (11,8% so với 3,1%).
Trong nhóm 0-3 giờ, không có lợi trong kết quả gần (34% với t-Pa so với 29% với giả dược, p = 0.28).
Trong nhóm 0-3 giờ, tỷ lệ tử vong cao hơn khi dùng t-PA (14% so với 8%).
Kết quả xa, tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có MRR 0-2 đã ủng hộ tPa
.png)
Bình luận
Một lần nữa, các kết luận không phù hợp với kết quả, tôi cảm thấy bắt buộc phải chỉ ra: "Chúng tôi kết luận rằng alteplase ở liều 0,9 mg / kg không làm tăng tử vong hoặc bệnh suất mặc dù tăng từ 2 đến 5 lần Xuất huyết nội sọ có triệu chứng. Các kết quả này ủng hộ quan điểm cho rằng alteplase nên là một phần của việc điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trong vòng 3h sau khi khởi phát triệu chứng, và có thể là ở những bệnh nhân được lựa chọn và ở các trung tâm có kinh nghiệm.
Trong thử nghiệm này, họ đặc biệt đề cập đến việc các nhà nghiên cứu cố gắng che giấu xét nghiệm đông máu. điều duy nhất mà dường như thay đổi giữa các nhóm là một vài 2s trở thành 3s. theo thang điểm Rankin sửa đổi 2 điểm là "khuyết tật nhẹ; Không thể thực hiện được tất cả các hoạt động trước đây, nhưng có thể tự chăm sóc mình mà không cần sự trợ giúp ". Điểm số 3 là" đòi hỏi sự trợ giúp, nhưng có thể đi mà không cần sự trợ giúp. "Sự khác biệt giữa" không thể thực hiện được tất cả các hoạt động trước đây " " trợ giúp" là rất tinh tế, vì vậy bạn có thể tưởng tượng rằng đánh giá chủ quan có thể ảnh hưởng đến những con số
.png)
ATLANTIS B
Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke.. JAMA. 1999; 282(21):2019-26. PMID: 10591384
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10591384
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở nhiều trung tâm, giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên
Bệnh nhân: 613 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ trong vòng 3-5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Can thiệp: rt-PA 0.9mg / kg
So sánh: giả dược
Kết quả gần: Phục hồi thần kinh xuất sắc (NIHSS≤1) 90 ngày.
Các kết quả
Không có sự khác biệt trong kết quả gần (32% với giả dược và 34% với tPA, p = 0.65)
Tỷ lệ tử vong không khác biệt về mặt thống kê, nhưng cao hơn so với t-PA (11,0% so với 6,9%, p = 0,09)
Tăng xuất huyết nội sọ có triệu chứng (6,7% so với 1,3%, p <0,001)
Bình luận
Thử nghiệm này ban đầu được thiết kế để xem khung thời gian 0-6 giờ. Nó đã được dừng lại sớm vì có những lo ngại về an toàn trong khoảng thời gian 5-6 giờ, và vì vậy đã chuyển thành thử nghiêm trong 0-5 giờ. (Các bệnh nhân tham gia thời điểm này được coi là 1 thử nghiệm riêng biệt "ATLANTIS A".) Sau đó nó đã được ngừng lại khi NINDS xuất hiện, và họ quyết định để dừng lại. chọn bệnh nhân trong khoảng thời gian 0-3 giờ. Họ cũng thêm nhiều trung tâm vào thời điểm đó. Cuối cùng, một phần trong thay đổi tiêu chuẩn chọn gồm tiêu chuẩn CT dựa trên thử nghiệm ECASS 1.
Quan trọng hơn tất cả các thay đổi về tiêu chuẩn chọn, họ đã dừng nghiên cứu sớm vì nó không đáp ứng được bất cứ tiêu chuẩn an toàn nào. Điều đáng nghi ngờ nhất là nghiên cứu được tài trợ bởi ngành công nghiệp (Genetech không chỉ hỗ trợ cho thử nghiệm, mà còn chịu trách nhiệm về việc quản lý và phân tích dữ liệu). Sự gia tăng đáng kể về mặt lâm sàng có thể không đạt được ý nghĩa thống kê
Tôi cần bình luận về những cuộc thảo luận điên rồ điên cuồng trong các bài báo này một lần nữa. Họ nhận định: "Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm, mặc dù xu hướng tăng tỷ lệ tử vong sau 90 ngày không thấy trong nghiên cứu NINDS". Một nhắc nhở, số tử vong ở NINDS là 17% với t-PA và 21% với giả dược, p = 0,30. Thử nghiệm này có sự khác biệt tuyệt đối giống nhau (nhưng bây giờ kết quả dùng t-Pa xấu hơn) và giá trị thấp hơn. Làm thế nào bạn có thể gọi sự khác biệt với NINDS là một xu hướng và chỉ đơn giản là bỏ qua xu hướng ngược lại ở đây ?!
ATLANTIS A
Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. The rtPA (alteplase) 0- to 6-hour acute stroke trial, part A (A0276g) : results of a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Thromblytic therapy in acute ischemic stroke study investigators. Stroke. 2000; 31(4):811-6. PMID: 10753980 [free full text]
http://stroke.ahajournals.org/content/31/4/811.long
Một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng ở nhiều trung tâm, giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên
Bệnh nhân: 142 bệnh nhân đột quỵ trong vòng 6h khởi phát triệu chứng
Can thiệp: rt-PA 0.9mg / kg
So sánh: giả dược
Kết quả gần: 3 loại: giảm từ 4 điểm trở lên NIHSS trong 24 giờ và 30 ngày, cũng như nhồi máu sau 30 ngày.
Các kết quả
Có sự cải thiện đáng kể về mặt thống kê ở 24 giờ (21% giả dược có sự cải thiện 4 hoặc nhiều hơn trên NIHSS so với 40% với t-Pa, p = 0.02)
Tuy nhiên, đến 30 ngày kết quả là ngược lại, với 75% nhóm giả dược và chỉ 60% các nhóm t-PA cải thiện 4 hoặc nhiều hơn NIHSS (p = 0,05).
Tử vong cao hơn nhiều với t-Pa (25% so với 7%, p <0,01)
Xuất huyết nội sọ cao hơn với tPA(11% so với 0%, P <0,01).
Vào thời điểm 90 ngày, điểm trung bình của Rankin là 2 ở nhóm dùng giả dược và 5 ở nhóm t-Pa - khác biệt lớn hơn nhiều so với bất cứ nghiên cứu nào khác (p = 0,05).
DIAS 2
Hacke W, Furlan AJ, Al-Rawi Y. Intravenous desmoteplase in patients with acute ischaemic stroke selected by MRI perfusion-diffusion weighted imaging or perfusion CT (DIAS-2): a prospective, randomised, double-blind, placebocontrolled study. The Lancet. Neurology. 2009; 8(2):141-50. PMID: 19097942[free full text]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19097942
Một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng ở nhiều trung tâm, giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên
Bệnh nhân: 193 bệnh nhân đột quỵ(18-85 tuổi) (NIHSS 4-24) và nhu mô có
khả năng hồi phục ít nhất 20% trên CT hoặc MRI, xuất hiện trong vòng 3-9 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Can thiệp: Desmoteplase 90 mcg / mk hoặc desmoteplase 125 mcg / kg
So sánh: giả dược
Kết quả gần: đánh giá lâm sàng sau 90 ngày, được xác định bằng sự kết hợp của việc cải thiện 8 hoặc nhiều hơn trên NIHSS hoặc NIHSS ≤ 1, điểm Rankin đã sửa đổi 0-2 và chỉ số Barthel 75-100.
Các kết quả
63% bệnh nhân được điều trị từ 6-9 giờ.
Không có sự khác biệt về kết quả gần giữa 3 nhóm.
Tỷ lệ tử vong sau 90 ngày là 6% với giả dược, 5% với 90 mcg / kg và 21% với 125 mcg / kg
Xuất huyết trầm trọng xảy ra ở 3,5% nhóm 90 mcg / kg, 4,5% nhóm 125 mcg / kg, và 0% với giả dược. Tỷ lệ xuất huyết có triệu chứng sử dụng các chỉ tiêu NINDS là 8% với 90 mcg / kg, 10,6% với 125 mcg / kg, và 14,3% với giả dược).
Bình luận
Desmoteplase về mặt lý thuyết là một thuốc tiêu huyết khối cấp độ cao vì đặc hiệu fibrin cao, không có hoạt tính beta-amyloid và không độc cho thần kinh. Mặc dù thất bại ở đây trong khung thời gian 3-9 giờ, có vẻ như họ đã không kiểm tra nó trong khoảng thời gian 0-3 giờ.
ECASS III
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2008; 359(13):1317- 29. PMID: 18815396 [free full text]
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0804656
Một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng ở nhiều trung tâm, giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên
Bệnh nhân: 821 bệnh nhân đột qụy (18-80 tuổi) dùng tPA trong 3-4h sau khởi phát triệu chứng (có thể kéo dài 3-4,5h). Họ loại trừ bệnh nhân có NIHSS> 25
Can thiệp: t-Pa 0.9mg.kg
So sánh: giả dược
Các kết quả
Nhiều người trong nhóm điều trị kết thúc với điểm số Rankin sửa đổi (0-1): 52,4% với t-Pa so với 45,2% với giả dược.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đánh giá Glasgow hoặc chỉ số Barthel giữa hai nhóm, và tiên lượng chung (bao gồm tất cả các điều trên) cũng không có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ 1,28, KTC 95% 1,00 -1,65, p = 0,05).
Tử vong không thay đổi: 7,7% với t-Pa và 8,4% với giả dược, p = 0,68
Triệu chứng xuất huyết cao hơn. Theo định nghĩa của họ 2,4% so với 0,2%, p = 0,008. Theo định nghĩa của NINDS, 7,9% so với 3,5%.
Bình luận
Nhóm giả dược bắt đầu với điểm NIHSS cao hơn về mặt thống kê (và điểm cao hơn cũng có ý nghĩa lâm sàng). Sự mất cân bằng này có thể đã ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng
Họ đã thay đổi định nghĩa xuất huyết nội sọ có triệu chứng của họ để bao gồm một thành phần chủ quan: xuất huyết đã được xác định là "nguyên nhân nổi bật" của suy thoái thần kinh. Tuy nhiên, chúng tôi biết trong những nghiên cứu này sẽ có nhiều huyết hơn ở nhớm t-Pa. Vì bất cứ tiêu chí nào làm giảm tỷ lệ chảy máu sẽ làm cho nghiên cứu ủng hộ dùng tiêu huyết khối
IST 3
Sandercock P, Wardlaw JM. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2012; 379(9834):2352-63. PMID: 22632908 [free full text]
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60768-5/abstract
Một thử nghiệm đa trung tâm mở, ngẫu nhiên, có kiểm soát
Bệnh nhân: 3035 bệnh nhân đột quỵ cấp trong vòng 6h sau khởi phát triệu chứng. Bệnh nhân bị loại trừ nếu họ "có dấu hiệu rõ ràng" chống chỉ định với t-Pa. Sau đó, chỉ khi cả bác sĩ và bệnh nhân nghĩ rằng việc điều trị là "đầy hứa hẹn, nhưng không được chứng minh" thì bệnh nhân sẽ được tham gia. 53% bệnh nhân trên 80 tuổi
Can thiệp: t-Pa 0.9mg / kg
So sánh: chăm sóc thông thường
Kết quả gần: Tỷ lệ bệnh nhân sống và không phụ thuộc lúc 6 tháng (sử dụng thang điểm tàn tật của Oxford là 0-2).
Các kết quả
Không có sự khác biệt trong kết quả gần: 35% nhóm giả dược và 37% nhóm tPa sống và hoạt động độc lập ở thời điểm 6 tháng, OR 1,06, KTC 95% 0.92-1.24, p = 0.41).
Tử vong ở thời điểm 6 tháng không thay đổi (27% so với 27%, p = 0,672)
Tỷ lệ tử vong tăng lên ở 7 ngày với t-pa (11% so với 7%, OR 1,59, KTC 95% 1,23-2,07, p = 0,0004).
Xuất huyết nội sọ có triệu chứng tăng với t-Pa (7% so với 1%, p <0.0001).
Bình luận
Đây là thử nghiệm lớn nhất của các thuốc tan huyết khối cho đột qụy, nhưng tiếc là nó cũng có những phương pháp tồi tệ nhất. các phương pháp ở đây thực sự thiên vị ủng hộ nhóm tPA, vì vậy đáng chú ý là trong thử nghiệm đột qụy lớn nhất này, chúng ta phải cập nhật thông tin sau 6 tháng
Tôi rất phiền lòng với kết luận của nghiên cứu : "Đối với các loại bệnh nhân được tuyển chọn trong IST-3, mặc dù có những nguy cơ ban đầu, liệu pháp tan huyết khối trong vòng 6 giờ có cải thiện kết quả "Không có gì chính xác về mặt khoa học về câu đó.
Xu hướng lựa chọn rõ ràng là một vấn đề lớn trong thử nghiệm này. Họ không chọn tất cả mà chọn những bệnh nhân mà cả bác sĩ và bệnh nhân đều nghĩ tPA là hứa hẹn nhưng không được chứng minh - bất kể điều đó có ý nghĩa gì. (Thực ra, có lẽ tôi phù hợp với thể loại đó?) Tôi đã nghe người ta tranh cãi rằng cả hai đều thiên vị về lợi ích của tPA và ủng hộ giả dược. Tôi không biết, nhưng tôi biết nó làm cho dữ liệu ít đáng tin cậy.
Có nhiều phương pháp theo dõi khác nhau, nhưng có vẻ như đa số là qua thư. Như tôi đã thảo luận dưới đây, điểm số Rankin đã sửa đổi là một kết quả rất chủ quan. Đây là một thử nghiệm không được chẩn đoán, và bệnh nhân hoặc thành viên gia đình họ chịu trách nhiệm cho việc ghi lại kết quả chính.
Nhiều bệnh nhân trong nhóm tPA được điều trị trong ICU, và chúng tôi biết rằng vị trí được chăm sóc ảnh hưởng tới kết cục của những cơn đột quỵ
Họ ban đầu muốn bao gồm 6000 bệnh nhân, nhưng thay đổi mẫu do tuyển chọn chậm. Việc tính toán công suất ban đầu dựa trên mong muốn thể hiện sự khác biệt trong các phân nhóm.
Ở một trong nhiều phân nhóm, họ cố gắng lưu ý rằng tPacó vẻ tốt hơn trong nhóm được điều trị trong vòng chưa đến 3 giờ. Tuy nhiên, họ bỏ qua thực tế là các nhóm 3-4,5 giờ đã bị tồi tệ hơn nhiều
http://thesgem.com/2013/03/sgem29-stroke-me-stroke-me/
http://www.emlitofnote.com/?p=973
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23039286
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23089093
Ở Nhật Bản, tPa đã được cấp phép ở liều 0,6mg / kg. Dữ liệu cho thấy không hiệu quả làm giảm lượng xuất huyết trong não. Điều này đã dẫn đến kết quả RCT sau khi so sánh liều chuẩn và liều thấp tPA
ENCHANTED
Anderson CS, Robinson T, Lindley RI. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine. 2016; 374(24):2313-23. PMID: 27161018 [free full text]
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1515510
Đây là một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mở. Tôi tập trung vào phương pháp can thiệp ở đây:
Bệnh nhân: 3310 bệnh nhân đột quỵ (từ 18 tuổi trở lên) đủ điều kiện để điều trị tiêu huyết khối trong vòng 4-5 giờ.
Can thiệp: liều thấp tPa (0.6mg / kg)
So sánh: liều chuẩn tPA (0.9mg / kg)
Kết quả gần: Tử vong hoặc tàn tật (2-6 trên Thang điểm Rankin đã sửa đổi) trong 90 ngày.
Các kết quả
Kết quả chính, tử vong hoặc tàn tật (mRs 2-6) (ngược lại với kết quả thông thường) xảy ra ở 53,2% nhóm liều thấp và 51,1% nhóm liều chuẩn (OR 1,09, 95% CI 0,95 - 1,25).
Số bệnh nhân còn sống và hoạt động độc lập (mRs 0-2) sau 90 ngày về cơ bản là giống nhau (62,4% và 63%).
Xuất huyết nội sọ nặng có triệu chứng ít hơn ở nhóm dùng liều thấp (1,0% so với 2,1, P = 0,01). (Xuất huyết có triệu chứng theo tiêu chí NINDS cao hơn nhiều, nhưng vẫn có ý nghĩa thống kê) (5,9% so với 8,0%, p = 0,02).
Tỷ lệ tử vong trong 7 ngày thấp hơn ở nhóm dùng liều thấp (3,6% so với 5,3%, P = 0,02), nhưng tỷ lệ tử vong sau 90 ngày không khác biệt về mặt thống kê (8,5% so với 10,7%, P = 0,07).
Bình luận
Đây là một thử nghiệm mở. Tôi cho rằng họ đã làm điều này thực tế vì họ đã quyết định sử dụng liều bolus khác nhau (10% trong nhóm tiêu chuẩn và 15% ở nhóm dùng liều thấp).
Họ đã phải kiểm tra gần 70.000 bệnh nhân để tìm ra 3310 bệnh nhân hội đủ điều kiện, điều này nhắc nhở chúng ta rằng hầu hết bệnh nhân đột quỵ là không đủ điều kiện cho tPA.
Mặc dù phổ biến trong nghiên cứu đột qụy nhưng kết quả đánh giá chủ yếu dựa trên thông tin qua điện thoại
https://emcrit.org/emnerd/case-non-inferior-inferiority-continues/
http://rebelem.com/enchanted-trial/
http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/anderson/
http://www.emlitofnote.com/?p=3135
.png)
📖 Cố gắng hiểu những nghiên cứu này
Không có bản tóm tắt đơn giản của các nghiên cứu này. Nếu có, có thể sẽ không có bất kỳ tranh cãi. Có một số điều chúng ta cần phải biết nếu chúng ta cố gắng hiểu ý nghĩa của nghiên cứu này để hướng dẫn thực hành và giải thích cho bệnh nhân của chúng ta.
Các kết quả
Tất cả các nghiên cứu này sử dụng các hệ thống tính điểm hoặc thang điểm thần kinh. Để hiểu các nghiên cứu, điều quan trọng là phải các thang điểm. thang điểm hay dùng nhất là thang điểm Rankin có sửa đổi (mRs), vì vậy tôi sẽ nghiên cứu kỹ hơn về nó. Để tham khảo, các thang điểm khác được sử dụng là:
Thang điểm Barthel
Thang điểm (NIHSS)
Thang điểm Glasgow
Thang điểm Rankin đã sửa đổi có 7 loại:
0: Không có triệu chứng
1: Không có tàn tật đáng kể. Có khả năng thực hiện tất cả các hoạt động bình thường, mặc dù có một số triệu chứng.
2: tàn tật nhẹ. Có khả năng tự chăm sóc bản thân mà không cần sự trợ giúp, nhưng không thể thực hiện được tất cả các hoạt động như trước.
3: tàn tật ở mức độ trung bình. Cần một số trợ giúp, nhưng có thể đi không cần hỗ trợ
4: tàn tật nghiêm trọng. Không thể chăm sóc nhu cầu cá nhân mà không cần trợ giúp, không thể đi bộ nếu không có hỗ trợ
5: Tàn tật nặng. Yêu cầu chăm sóc điều dưỡng liên tục và chú ý, nằm liệt giường, không kiểm soát được.
6: Chết. Thoạt nhìn, thang điểm có vẻ đơn giản nhưng đánh giá rất khó. Thế nào là không thực hiện được tất cả các hoạt động trước đây? Thế nào là trợ giúp, cơ thể mỗi ngày khác nhau nên khi đánh giá có thể vào thời điểm khác nhau sẽ ra số điểm khác nhau
Điều này được ghi nhận trong tài liệu. Ngay cả trong số những bác sỹ thần kinh khi nhiều người cùng đánh giá 1 bệnh nhân họ cũng có thể có kết quả khác nhau. Xem, ví dụ, bài báo này (Quinn 2009), các giá trị kappa cho thang điểm Rankin đã sửa đổi là 0,46 (rất nghèo nàn).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19679846
Các định nghĩa
Mỗi thử nghiệm đều có những định nghĩa khác nhau về xuất huyết nội sọ. Khi tóm tắt dữ liệu, tôi đã cố gắng đưa ra định nghĩa mà tôi nghĩ nó quan trọng nhất, đó là các triệu chứng chảy máu lớn. Nếu bạn đang so sánh tỷ lệ chảy máu từ các thử nghiệm khác nhau, hoặc tại bệnh viện của bạn, hãy chắc chắn rằng bạn đọc các định nghĩa cẩn thận.
Một số thống kê
Giá trị p là gì? Bạn có thể ngạc nhiên khi thấy rằng chủ đề đang được bàn cãi gay gắt, và chỉ đề cập đến các giá trị p có thể làm cho một nhà thống kê vui mừng hơn rất nhiều mà bạn từng nghĩ. Tôi sẽ không lội vào đống hổ lốn đó,
nhưng điều quan trọng là chúng tôi biết ý nghĩa khi nói rằng một nghiên cứu là "có ý nghĩa thống kê". Nếu, vì bất cứ lý do gì, bạn muốn đọc thêm một chút về
giá trị p, đây là một bài báo xuất sắc https://www.nature.com/news/scientificmethod-statistical-errors-1.14700
. Trong con mắt của nhà thống kê đã phát minh ra giá trị p - Ronald Fisher - giá trị p là một cách không chính thức để đánh giá liệu dữ liệu có xứng đáng để được sao chép không. Giá trị p không xác định sự thật. Nền tảng của khoa học là nhân rộng, và giá trị p chỉ nhằm để cho chúng ta biết những nghiên cứu nào đáng giá sao chép. Cũng cần lưu ý rằng giá trị p là 0,05 không có ý nghĩa đặc biệt. Chúng tôi sử dụng nó trong y học bởi vì chúng ta phải chọn một cái gì đó và nó tương đối thực tế cho các thí nghiệm sinh học. Tuy nhiên, trong vật lý thì giá trị p được chấp nhận là 0,0000003. (Xem Fatovich và Phillips năm 2017)
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1742-6723.12740/full
Quan trọng nhất, giá trị p chỉ có thể được đánh giá trong khoa học. Giống như chẩn đoán trong thực hành lâm sàng, để giải thích đúng giá trị p, chúng ta phải biết được xác suất trước khi kiểm tra. Thật không may, không có phương pháp rõ ràng để đánh giá xác suất của một nghiên cứu trước khi kiểm tra. Nhìn chung, chúng ta biết cơ hội cho một loại thuốc mới sẽ giúp bệnh nhân ở mức thấp, bởi vì phần lớn các thử nghiệm của thuốc mới là âm tính. Nếu bạn bắt đầu với một xác suất 5% trước khi điều trị mới (có thể không cao), bạn có thể tăng nhẹ trước khi NINDS được bắt đầu, bởi vì chúng tôi biết thuốc tiêu huyết khối dùng trong MI và sinh lý bệnh cũng tương tự
Nếu chúng ta giả định xác suất là10% trước khi dùng tiêu huyết khối, áp dụng giá trị ap 0,025 (trung bình của 4 giá trị P ban đầu), bạn sẽ có được xác xuất là 77% (Điều này giả định bạn bỏ qua các vấn đề với NINDS và chỉ cần lấy số liệu như họ đang có.) xác suất 77% sau khi thử nghiệm là tốt. Dựa trên kết quả này 77% sẽ làm tan huyết khối nhưng 23% không hiệu quả. Rõ ràng, nghiên cứu này nên được nhân rộng. Kết quả có ý nghĩa thống kê quan trọng thứ hai, bắt đầu với xác suất mới này, có thể đủ để thuyết phục chúng ta rằng các thuốc tan huyết khối có hiệu quả. Với 77% xác suất sau thử nghiệm, ta có thể chọn lựa tPA là thuốc dùng trong xử trí đột quỵ
Đây là một nguyên tắc cơ bản của khoa học mà chúng ta thường quên trong y học. Nghiên cứu cần được nhân rộng. Các giá trị P không cho chúng ta biết sự thật, chúng chỉ làm thay đổi xác suất sau khi kiểm tra. Xem xét các giao thức nhiễm khuẩn huyết. Xem xét điều trị hạ thân nhiệt. Kết quả rất giống nhau. Trong cả hai trường hợp, giống như thuốc tiêu huyết khối trong đột quỵ, chúng ta cho phép thực hành lâm sàng dựa trên 1 phần trước các bằng chứng
Chỉ số fragility
Chỉ số này là 1 khái niệm thống kê mạnh mẽ và trực quan. Chỉ số cho bạn biết có bao nhiêu người trong 1 nghiên cứu sẽ phải có 1 kết quả khác nhau để nghiên cứu trở nên "không có ý nghĩa thống kê" (có giá trị p trên 0,05). Chỉ số fragility index là 100 cho bạn biết rằng 99 bệnh nhân có thể đã giảm từ một kết quả tốt đến một kết quả xấu và thử nghiệm vẫn có ý nghĩa thống kê. Mặt khác, fragility index là 1 cho bạn biết rằng nếu ngay cả một bệnh nhân có kết quả khác đi thì thử nghiệm sẽ được báo cáo là âm tính thay vì dương tính. Nó là một công cụ mạnh mẽ, bởi vì nó cho bạn cảm giác cơ hội ngẫu nhiên dễ dàng có thể thay đổi kết quả của một thử nghiệm.
Một quan niệm sai lầm phổ biến: Phục hồi nhanh
Khi thảo luận về các thuốc tiêu huyết khối với các bác sĩ khác, tôi nghe rất nhiều giai thoại. Những người được thuyết phục dùng tPa hầu như không bao giờ nói rằng NINDS là một nghiên cứu tuyệt vời, và lí do họ nói luôn giống nhau: Tôi dùng tPA và bệnh nhân trở nên tốt hơn trước mắt tôi.
Chứng kiến cải thiện triệu chứng ngay lập tức thật quá hấp dẫn. Tất cả chúng ta đều muốn giúp bệnh nhân và trong những trường hợp này, có vẻ như thuốc đang được dùng để cứu bệnh nhân. Thật không may, đó là một ảo ảnh. Tiêu sợi huyết đơn thuần không làm việc theo cách đó. Không có thử nghiệm nào trong số những thử nghiệm này làm cho bệnh nhân cải thiện ngay lập tức. Phần 1 của
NINDS được thiết kế đặc biệt để tìm kiếm sự cải thiện trong vòng 24 giờ nhưng không thấy gì. Tiêu huyết khối có thể cung cấp lợi ích lâu dài nhưng không có bằng chứng sẽ có tác dụng ngay lập tức
Tôi biết mọi người không thích dữ liệu. Vì vậy, thay vào đó, hãy cân nhắc nhiều giai thoại ở giai đoạn khác. Bạn được gọi đánh giá ngay 1 bệnh nhân liệt nửa người, bạn áp dụng các giao thức đột quỵ và bệnh nhân được cho chụp CT. Bạn xem phim và trao đổi về nguy cơ và lợi ích của tPA, chỉ ra rằng hi vọng triệu chứng sẽ được giải quyết- đây là điều tôi thấy hàng ngày, Đôi khi triệu chứng của họ đã dần tốt lên trước khi chúng ta cho chụp CT. Chúng ta có khuynh hướng phớt lờ những bệnh nhân này, bởi vì chúng ta không phải là những người cứu rỗi - bởi vì chúng ta không nhận được tiền - nhưng các bệnh nhân thường tự nhanh chóng giải quyết triệu chứng. nếu triệu chứng tự hết trong 24h, dù bạn có dùng tPA hay không đó gọi là cơn TIA
Tôi cũng nên đề cập đến, tiêu sợi huyết có thể hiệu quả ở thời điểm 3 tháng nhưng không phải thời điểm 24h.
So sánh với dùng tiêu huyết khối trong MI?
Có hơn 60.000 bệnh nhân trong các nghiên cứu MI, so với khoảng 10.000 trường hợp đột quỵ. Tất cả các nghiên cứu MI đều có kết quả dương tính. Thuốc tiêu huyết khối làm cải thiện tử vong ở bệnh nhân MI nhưng không đúng trong đột quỵ
Tất nhiên, sự khác biệt chính là các thuốc tiêu huyết khối chỉ hiệu quả trong 1 loại MI cụ thể là STEMI (giảm 2,5% tỷ lệ tử vong)
Ba trong số những thử nghiệm này (ASK, MAST-Italy, và MAST-Europe) đã sử dụng streptokinase. Cả ba đều là những thử nghiệm âm tính. Trên thực tế, cả
ba đều bị dừng lại sớm vì có hại. Câu hỏi đặt ra là liệu ba thử nghiệm này có được điều trị khác biệt vì streptokinase khác với t-Pa? Không rõ câu trả lời là gì. Có lý do lý thuyết rằng streptokinase có thể khác với t-Pa. Không có sự khác biệt giữa các thuốc tiêu huyết khối khác nhau trong xử trí STEMI và rất hiếm khi trong y khoa để thấy sự khác biệt thực sự giữa các loại thuốc khác nhau của cùng một nhóm. Nếu bạn nhìn vào kết quả của ba thử nghiệm và so sánh kết quả của các thử nghiệm dùng t-Pa, thật khó có thể nhận ra sự khác biệt rõ ràng, mặc dù số liệu tử vong là cao nhất khi điều trị trong ba thử nghiệm này. Tạp chí Cochrane đã không xác định được sự khác biệt giữa các thuốc này. (Xem Wardlaw 2014 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000213.pub3/abstract)
Liệu thời gian có vấn đề?
Về mặt sinh lý, tPA không bao giờ có ý nghĩa khi nơ ron chết sau 3-6 phút không được tưới máu chứ không nói tới 180-270 phút trong nghiên cứu. Tạp chí Cochrane kết luận rằng dữ liệu hiện tại không hỗ trợ sự khác biệt đáng kể trong kết quả giữa các nhóm 0-3 và 3-6 giờ. IST3 cung cấp cho chúng ta kết quả không khác nhau khi bệnh nhân xuất hiện dưới 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, những người từ 3 đến 4,5 giờ bị tổn thương và những người trong thời gian 4,5-6 giờ được dùng tPa. Có thể, đối với bệnh nhân xuất hiện ở 3,5 giờ, chúng ta nên chờ đợi một chút? Mặc dù chắc chắn điều trị sớm có thể dẫn đến sự tái tưới máu trước đó vào một vùng mô thiếu máu chưa chết
Một sai lầm phổ biến khác: xuất huyết và kết quả tốt
Thông thường, khi những người hoài nghi về thuốc tiêu huyết khối xem bài này, lợi ích của tPA so sánh với tỷ lệ nguy cơ xuất huyết não là 6%. Tôi nghĩ đây là một sai lầm, khi bạn xem xét các kết quả ban đầu ở đây. Những thử nghiệm này xem xét tử vong và tàn tật ở 3-6 tháng. Những tác hại của xuất huyết nội sọ được bao gồm trong kết quả đó.
đây không phải là nói rằng không có hại khi dùng những loại thuốc này. Tôi nghĩ rằng các thử nghiệm này khá nhất quán chứng minh gia tăng nguy cơ tử
vong sớm. Đó là một tai hoạ. Nếu nghiên cứu đủ dài, tỷ lệ tử vong sẽ là 100% ở cả 2 nhóm.
Phần kết luận
Cuộc tranh luận về tiêu huyết khối không phải là về con số hay số liệu thống kê. Đây không phải là một câu hỏi có thể được trả lời một cách đơn giản bằng cách cắt các cuộc thử nghiệm này (tôi tin rằng, tôi đã cố gắng). Lý do mà vấn đề này vẫn còn đang tranh cãi là tất cả về độ tin cậy của dữ liệu.
Đột quỵ là 1 tình trạng nguy hiểm mà các bác sĩ lâm sàng muốn làm mọi thứ trong quyền lực của họ để giúp bệnh nhân. Thật không may, có lòng tốt thôi là chưa đủ, các bệnh nhân nặng cần chúng ta cân nhắc cân bằng tinh tế giữa lợi và hại. Tôi đã đọc tất cả các tài liệu và nghiên cứu này quá nhiều lần trước khi làm. Tôi không thể nói cho bạn biết liệu tiêu huyết khối bao giờ có tác dụng. Về mặt sinh lý học, rõ ràng nó được chứng minh làm tăng nguy cơ chảy máu.
Làm thế nào để tôi trao đổi vấn đề này với bệnh nhân của tôi?
Tôi có xu hướng nói điều gì đó như:
"Có một phương pháp điều trị mà đôi khi chúng ta sử dụng cho đột quỵ là phá
vỡ cục máu đông gây ra đột quỵ. Việc điều trị này hiện đang gây tranh cãi, và
có thể bạn sẽ nghe những điều khác nhau từ các bác sĩ khác nhau. Vấn đề là
trong số 13 nghiên cứu chính, chỉ có 2 nghiên cứu đã cho thấy lợi ích, 2 nghiên
cứu này đều có 1 số vấn đề. Có 1 số rủi ro mà bạn phải biết: khoảng 1 trên 12
bệnh nhân sẽ bị chảy máu nghiêm trọng dẫn đến hậu quả thần kinh tồi tệ hơn.
Mặc dù có nguy cơ đó, nhưng trong trường hợp tốt nhất, khoảng 1 trên 10
người dùng thuốc sớm sẽ có sự cải thiện rõ rệt trong chức năng của họ sau 3 tháng. Thật không may, tôi không rõ bệnh nhân nào dùng sẽ có lợi hay hại. Sự lựa chọn dùng thuốc này vẫn còn tùy thuộc vào từng bệnh nhân. "
http://www.thennt.com/nnt/thrombolytics-for-stroke/
http://thesgem.com/2014/09/sgem85-wont-get-fooled-again-tpa-for-cva/
http://foamcast.org/2015/07/15/foamcastini-acep-tpa-clinical-policy/
https://lifeinthefastlane.com/use-thrombolysis-treatment-acute-stroke/
https://emcrit.org/podcasts/tpa-for-ischemic-stroke-debate/
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
