CVP thường dùng để hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân nặng. Ở đây chúng ta sẽ sử dụng dạng câu hỏi và trả lời để đánh giá lợi ích và nguy cơ của sử dụng CVP trong hướng dẫn bù dịch
Câu hỏi 1: Có quá nhiều các yếu tố ảnh hưởng đến CVP ảnh hưởng tới ý nghĩa của nó hay không?
Chúng tôi đồng ý rằng CVP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, nhưng điều này cũng đúng với các biến số khác như huyết áp, nhịp tim và cung lượng tim. Điều đó có nghĩa là chúng ta không nên đo lường chúng? Không, đúng hơn là chúng ta cần hiểu những yếu tố nào ảnh hưởng đến các phép đo này và làm thế nào để sử dụng chúng một cách tối ưu.
CVP là một chỉ số của tâm thất phải và, ở mức độ thấp hơn, là tiền tải thất trái. CVP cũng phản ánh tình trạng hồi lưu tĩnh mạch và cho biết chức năng thất phải. Do đó, đo CVP có thể giúp hướng dẫn bù dịch. Tuy nhiên, CVP cũng bị ảnh hưởng bởi áp lực lồng ngực, màng ngoài tim và bụng, khiến cho việc giải thích nó trở nên phức tạp hơn. Thật vậy, mặc dù CVP được đo trong các trường hợp này sẽ quá cao, do đó không ảnh ánh tải thực sự của thất phải, nhưng nó cũng cho thấy hạn chế của hồi lưu tĩnh mạch và áp lực của các cơ quan ngoài lồng ngực. Cụ thể, phù ngoai vi, cổ trướng, suy thận, suy gan có liên quan tới giá trị CVP tuyệt đối [4, 5].
Câu hỏi 2: Giá trị CVP có giúp chúng ta xác định được bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch không?
Theo định luật Frank-Starling, thể tích nhát bóp tăng theo CVP cho đến khi đạt đến giá trị bình nguyên (Hình 1). Do đó, có vẻ như nên cố gắng để đạt được giá trị CVP gần với giá trị bình nguyên. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có nhiều hạn chế, do có sự biến thiên khác nhau giữa các bệnh nhân ở sườn dốc lên. Do đó, rất khó để dự đoán đáp ứng đáp ứng với bù dịch dựa vào 1 giá trị CVP duy nhất. Trong một nghiên cứu đánh giá 150 trường hợp hồi sức dịch ở 96 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đang thở máy, Osman và cộng sự thấy giá trị CVP tương tự ở người đáp ứng hay không đáp ứng bù dịch liên quan tới giá trị tuyệt đối của CVP [6].
Phương pháp thống kê cổ điển để đánh giá giá trị tiên đoán của xét nghiệm thường hạn chế do lỗi không phụ thuộc vào tình huống lâm sàng. Tuy nhiên, sẽ ít rủi ro hơn khi truyền dịch ở bệnh nhân có CVP thấp so với bệnh nhân có CVP cao do nguy phù nề rõ ràng là thấp hơn.
Trong một nghiên cứu hệ thống gần đây của Eskesen và cộng sự, bao gồm 1148 bệnh nhân từ 51 nghiên cứu đánh giá đáp ứng với bolus dịch và đánh giá CVP cho thấy giá trị tiên đoán của CVP là rất thấp [7]. Tuy nhiên, xấp xỉ hai phần ba số bệnh nhân có CVP dưới 8 mmHg nhưng chỉ có một phần ba số bệnh nhân có giá trị CVP lớn hơn 12 mmHg đáp ứng với bù dịch. Trong một nghiên cứu khác [8] bao gồm 556 bệnh nhân (460 trong số đó là từ tám nghiên cứu được công bố bởi các tác giả của các tổng quan, và điều thú vị là ba trong số các nghiên cứu này không được đưa vào tổng quan hệ thống khác [7]), các tác giả đã sử dụng cách tiếp cận vùng để xác định giá trị CVP và không đưa ra được kiến nghị nào về khả năng đáp ứng bù dịch. Đáp ứng dương với dịch thấy khí giá trị CVP dưới 6 mmHg nhưng không thể xảy ra khi giá trị CVP lớn hơn 15 mmHg [8].
Những thông số này cho thấy các giá trị CVP quá mức có thể giúp hướng dẫn bù dịch khi các giá trị trung gian không thể (Hình 1). Do đó, có thể sẽ khôn ngoan khi hạn chế bù dịch nếu CVP có tăng lên rõ rệt
Câu hỏi 3: Những thay đổi của CVP trong quá trình truyền dịch có thể được sử dụng như một dấu hiệu đáp ứng với bù dịch hay không?
Có và không! tăng CVP không phản ánh những thay đổi trong cung lượng tim! Theo Guyton, hồi lưu tĩnh mạch có liên quan nghich với chênh lệch giữa áp lực hệ thống trung bình (Pms) và CVP, cho thấy rằng CVP càng cao, cung lượng tim càng thấp. Vai trò của quả tim trong trường hợp này là cố giữ CVP càng thấp càng tốt để duy trì độ dốc giữa Pms và CVP. Mục tiêu của hồi sức dịch là tăng độ dốc giữa Pms và CVP bằng cách tăng Pms, chứ không phải bằng cách tăng CVP. Phân tích dữ liệu được công bố bởi Cecconi và cộng sự [9] người đã đo cung lượng tim, CVP và Pms trong đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sau mổ cho thấy rõ ràng Pms tăng tương tự ở người đáp ứng bù dịch cũng như không đáp ứng bù dịch. Ngược lại, CVP tăng tối thiểu ở người đáp ứng bù dịch, do đó cung lượng tim tăng. Vì vậy, khả năng dung nạp với tải thể tích dịch của buồng thất trái là yếu tố quyết định lớn hơn so với thay đổi trong Pms để xác định bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch hay không
Do đó, những thay đổi của CVP trong hồi sức dịch nên phân tích cùng với những thay đổi của cung lượng tim; CVP tăng mạnh kèm theo thay đổi tối thiểu về cung lượng tim cho thấy khả năng tải dịch kém, trong khi đó thay đổi tối thiểu CVP kèm theo tăng cung lượng tim cho thấy khả năng đáp ứng của bù dịch (Hình 2).
Việc xem xét các thay đổi trong CVP mà không tính đến các thay đổi về cung lượng tim có thể là rất sai lầm vì bạn có thể cho rằng sự thay đổi của CVP càng lớn thì tăng tiền tải càng lớn, do đó khả năng ảnh hưởng của bù dịch càng lớn. Tuy nhiên, tác dụng ngược lại có thể đúng, tức là, khả năng dung nạp tải dịch của tim có thể kém, do đó cung lượng tim tăng tối thiểu. Không có phép đo cung lượng tim, kết luận duy nhất có thể rút ra từ việc tăng CVP là tăng hiệu quả trong quá trình truyền dịch, tuy nhiên đáp ứng của bệnh nhân với bù dịch vẫn chưa được biết rõ ràng
Những thay đổi trong CVP khi bolus dịch có thể sử dụng để dự đoán đáp ứng bù dịch. Trong 80 bệnh nhân phẫu thuật, Hahn và cộng sự quan sát thấy ở những người lần bù dịch đầu tiên CVP thay đổi tối thiểu thì lần bù dịch thứ 2 sẽ đáp ứng
Do đó, nếu thay đổi CVP tối thiểu kèm theo có tăng cung lượng tim, gợi ý tiền tải không bị ảnh hưởng
Câu hỏi 4: CVP có thể được sử dụng như một biến an toàn không?
Một cách để xem xét các thay đổi trong CVP khi hồi sức dịch là coi CVP như 1 biến an toàn. Rốt cuộc, quyết định bù dịch phải dựa trên phân tích lợi ích/rủi ro; những lợi ích như tăng cung lượng tim và nguy cơ tăng áp lực thủy tĩnh làm tăng nguy cơ phù nề. CVP là một biến số tuyệt vời để ước tính nguy cơ liên quan đến sung huyết cơ quan ngoài lồng ngực. Hạn chế CVP trong phẫu thuật gan có liên quan đến ít nguy cơ chảy máu và kết quả phẫu thuật tốt hơn [11]. Tương tự, tỷ lệ tổn thương thận cấp tính tăng lên ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc suy tim sung huyết có giá trị CVP tăng cao [4, 12]. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, nguy cơ tổn thương thận cấp tăng theo giá trị CVP trung bình trong 12 giờ đầu sau khi nhập viện [4]. Ở những bệnh nhân bị suy tim sung huyết, những người thuộc hai nhóm trên của CVP bị suy thận nặng hơn so với các nhóm khác, mặc dù cung lượng tim tương tự nhau trong bốn nhóm [12]. Những dữ liệu này chứng minh mạnh mẽ mối liên quan giữa CVP tăng cao và tăng nguy cơ tiến triển tổn thương thận cấp nhưng không chứng minh được mối liên hệ nhân quả
Quan trọng hơn, CVP có thể không phản ánh nguy cơ tiến triển phù phổi, phụ thuộc vào áp lực mao mạch và áp lực nhĩ trái. Trong những trường hợp này, đo áp lực động mạch phổi có thể là các biến an toàn cho phổi và/hoặc cơ quan ngoài phổi để ước tính mức độ nặng của phù phổi
Câu 5: Có giá trị CVP an toàn không?
Đây là một câu hỏi khó, vì không thể xác định được giá trị giới hạn rõ ràng. Như đã đề cập trước đó, CVP tăng có lẽ là một dấu hiệu suy giảm nghiêm trọng chức năng tim mạch và/hoặc hô hấp hơn là 1 yếu tố góp phần vào tiên lượng kém. Do đó sẽ không hợp lý để ngăn chặn không cho nó đạt giá trị cao. Trong một nghiên cứu của Boyd và cộng sự [13] ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, CVP dưới 8 mmHg sau 12 giờ có liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện, nhưng nó không còn liên quan đến kết quả ở những ngày 1-4 sau đó. Vì các giá trị giới hạn khác nhau cho CVP đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau và vì giá trị CVP nhất định có thể có hoặc không liên quan đến kết quả xấu hơn, nên có vẻ hợp lý khi xác định giới hạn trên của CVP theo cá thể, cân nhắc lợi ích/nguy cơ của các can thiệp thay thế. Giới hạn trên là giá trị tại đó nên hạn chế bù dịch thêm. Tuy nhiên, nên cố gắng giữ CVP càng thấp càng tốt, miễn là đủ tưới máu mô
Câu hỏi 6: Có nên truyền dịch để đạt giá trị CVP được xác định trước?
Khái niệm này là cơ sở của một số thuật toán hồi sức bao gồm cả thuật toán được sử dụng bởi Rivers và cộng sự. [14] trong nghiên cứu của họ về liệu pháp nhắm mục tiêu sớm và các nghiên cứu lớn tiếp theo để đánh giá chiến lược này. Đáng chú ý, các mục tiêu CVP tương tự đã được sử dụng trong các nhóm chứng. Trong nghiên cứu ProCESS [15], đo CVP không bắt buộc trong điều trị thông thường. Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót hay rối loạn chức năng cơ quan giữa các nhóm. Dù đặt CVC nhưng chúng tôi không biết liệu giá trị CVP nào nên đạt được ở những bệnh nhân này
Về mặt sinh lý, có vẻ không hợp lý khi nhắm mục tiêu một giá trị CVP cụ thể vì giá trị CVP mà ở đó bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch là rất khác nhau. Như đã chỉ ra trước đó, mỗi bệnh nhân tuân theo đường cong Frank-Starling của riêng họ và chỉ các giá trị CVP cực đại mới mang lại giá trị tiên đoán cho khả năng đáp ứng bù dịch. Do vậy, nhắm mục tiêu có 1 giá trị CVP cụ thể là rất khó. Áp dụng phân tích bootstrap trên dữ liệu thu được từ 564 bệnh nhân nặng được đưa vào test đáp ứng bù dịch, Biais và cộng sự [8] đã chứng minh một cách độc đáo rằng khả năng đáp ứng với dịch giảm dần khi tăng giá trị CVP và hầu như không có bệnh nhân nào đáp ứng với bù dịch khi CVP trên 20-22mmHg. Tuy nhiên, sẽ rất nguy hiểm khi nhắm mục tiêu giá trị CVP cao như vậy vì nhiều bệnh nhân sẽ phải chịu tác dụng phụ bất lợi của bù dịch trong khi vẫn không đáp ứng. Giá trị CVP mục tiêu 8-12 mmHg gần như đã trở thành tiêu chuẩn, sau nghiên cứu của Rivers và cộng sự [14]. Các giá trị này thường là hợp lý vì phần lớn bệnh nhân đáp ứng với dịch khi CVP dưới 8 mmHg và chỉ là thiểu số khi nó lớn hơn 12 mmHg [7, 8]. Tuy nhiên, việc sử dụng các giá trị này của CVP để hướng dẫn bù dịch là không hoàn hảo và chỉ nên áp dụng khi có không thể có gì dự đoán chính xác hơn về khả năng đáp ứng bù dịch
Ở những bệnh nhân ổn định, rõ ràng là không nên thực hiện bất kỳ điều gì để nâng CVP lên giá trị cụ thể. Trong nghiên cứu FACT, bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [18] được chọn ngẫu nhiên sau khi hồi sức ban đầu để điều trị bằng bù dịch nhắm mục tiêu giá trị CVP cao hơn hoặc thấp hơn . Không có sự khác biệt về sống sót giữa các nhóm, nhưng bệnh nhân trong nhóm hạn chế dịch nhanh cai máy hơn khi thở máy. Trong một phân tích thăm dò gần đây của nghiên cứu này, nguy cơ tử vong đã tăng lên ở nhóm truyền dịch nhiều so với nhóm hạn chế dịch, nguy cơ tử vong tăng ở nhóm bù dịch nhiều so với nhóm hạn chế dịch khi CVP cơ bản nằm trong khoảng từ 0 đến 10 mmHg nhưng không đưa lên giá trị CVP cao hơn [19], cho thấy tác động có hại của bù dịch để nhắm mục tiêu đạt 1 giá trị CVP nhất định là không cần thiết
Câu 7: đo CVP có đủ tin cậy không? Có quá nhiều vấn đề kỹ thuật?
Độ tin cậy của các phép đo CVP đã được đặt câu hỏi, với các lỗi liên quan đến cả định vị mức 0 cũng như lỗi đọc. Mặc dù các lỗi này có thể có giới hạn rõ ràng nhưng chúng không bị hạn chế đối với các phép đo CVP và quan trọng hơn, được đào tạo bài bản sẽ hạn chế rủi ro xảy ra các lỗi đó.
Câu 8: Đo thể tích cuối tâm trương không được ưu tiên (sinh lý nhiều hơn) vì thể tích trong tâm thất có phản ánh tiền tải tốt hơn áp lực?
Thật vậy, các phép đo thể tích cuối thì tâm trương bằng phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi hoặc siêu âm tim phản ánh tiền tải tốt hơn so với áp lực nội mạch, bao gồm CVP. Ở những người tình nguyện khỏe mạnh, những thay đổi về thể tích nhát bóp trong quá trình tải dịch thay đổi thể tích tim tốt hơn so với CVP [20]. Lưu ý, thể tích dự đoán tốt hơn khả năng đáp ứng bù dịch trên phần dốc của đường cong Starling, trong khi đó trên áp lực cao nguyên cho thấy bệnh nhân đã đạt đến giới hạn đổ đầy tốt hơn (Hình 3). Ngoài ra, các phép đo áp lực nội mạch liên quan sinh lý nhiều hơn theo định luật Starling của các mạch; thật vậy, quá trình hình thành phù nề phụ thuộc vào áp lực nội mạch chứ không phụ thuộc vào thể tích
Trên thực tế, câu hỏi này thực sự hơi khó hiểu vì không có bằng chứng nào cho thấy thể tích tốt hơn áp lực trong bù dịch ở bệnh nhân nguy kịch. Ngoại lệ duy nhất có lẽ là hội chứng khoang bụng, áp lực ổ bụng tăng làm CVP tăng rõ rệt do tăng áp lực trong lồng ngực trong khi thể tích tim giảm rõ rệt.
Câu hỏi 9: Các chỉ số động của đáp ứng bù dịch có tốt hơn trong hồi sức dịch?
Các chỉ số động của đáp ứng bù dịch, chẳng hạn như thay đổi áp suất mạch (PPV) hoặc thay đổi thể tích nhát bóp (SVV) hoặc thay đổi cung lượng tim trong quá trình nâng chân thụ động, phản ánh rằng tim đáng nằm ở phần dốc của đường cong Starling. Với khả năng dự đoán tuyệt vời của chúng về khả năng đáp ứng bù dịch, các nghiên cứu này đang được thực hiện [21, 22]. Tuy nhiên, PPV hoặc SVV chỉ có thể được sử dụng một cách đáng tin cậy ở một số ít bệnh nhân, được thở máy, an thần và không bị rối loạn nhịp tim. Test nâng cao chân thụ động có ít hạn chế hơn nhưng không đơn giản để thực hiện vì thoạt nhìn có vẻ như cần phải theo dõi chặt chẽ thể tích nhát bóp
Mặc dù các xét nghiệm này có thể dự đoán sự gia tăng cung lượng tim sau khi truyền dịch, nhưng chúng không cung cấp thông tin về các rủi ro liên quan đến bù dịch. Thật vậy, CVP cao, bất kể nguyên nhân của nó là gì, phản ánh nguy cơ cao khi bù dịch, với khả năng cao bị rò rỉ qua mao mạch và tác động ngược lên các cơ quan ngoài lồng ngực
Câu hỏi 10: Chúng ta có nên cố gắng giảm CVP trong một số trường hợp?
Khi mức CVP tăng có thể liên quan đến rối loạn chức năng nội tạng [4, 5], người ta nên cố gắng duy trì CVP càng thấp càng tốt. Cách tiếp cận này đã được sử dụng ở những bệnh nhân mắc ARDS, dẫn đến việc thở máy ít hơn [18]. Điều quan trọng, phương pháp này chỉ được áp dụng sau khi ổn định huyết động ban đầu, sau khi giải quyết sốc. Theo đó, có thể hợp lý khi cố gắng giảm CVP trong các giai đoạn ổn định và hồi sức [23] miễn là tưới máu mô được bảo tồn.
Kết luận
Giá trị CVP cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng tim mạch của bệnh nhân và không nên bỏ qua nó. Sử dụng CVP để hướng dẫn hồi sức dịch có nhiều hạn chế, nhưng chúng tôi tin rằng sẽ khôn ngoan hơn khi hiểu và tính đến những hạn chế này hơn là loại bỏ hoàn toàn CVP
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
